欒 一，楊吉操

(南陽市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 南陽 473000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高等特征，是導(dǎo)致中老年人死亡的主要危險因素之一[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)是治療AMI的主要手段，其有效性及可行性已得到臨床肯定[2]。美托洛爾是臨床常用的β受體阻滯劑，可以控制AMI患者癥狀，改善預(yù)后[3]。西洛他唑?qū)儆诹姿岫ッ敢种苿?，是臨床常用的抗血小板及抗凝血藥物，在保護血管內(nèi)皮、擴張血管、阻滯血小板聚集等方面具有顯著作用[4]。本研究旨在探討美托洛爾聯(lián)合西洛他唑在AMI患者PCI后的應(yīng)用價值，以期為臨床制定合理治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年1月至2019年4月南陽市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的AMI患者為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)冠狀動脈造影確診；(2)符合PCI治療指征，均行PCI治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有出血傾向；(2)合并心動過緩、支氣管痙攣性疾病、房室傳導(dǎo)阻滯；(3)有本研究所用藥物禁忌證；(4)治療過程中死亡或退出本研究者。本研究共納入AMI患者216例，所有患者行PCI治療，根據(jù)術(shù)后治療方法將患者分為觀察組和對照組，每組108例。觀察組：男62例，女46例；年齡37～66(51.65±6.01)歲，體質(zhì)量指數(shù)18～25(21.69±1.01)kg·m-2；梗死部位：廣泛前壁16例，前壁65例，前間壁18例，下壁9例；Killip分級：Ⅰ級9例，Ⅱ級61例，Ⅲ級38例；合并癥：高血壓18例，高血脂16例。對照組：男60例，女48例；年齡38～65(51.09±5.44)，體質(zhì)量指數(shù)18～26(21.49±1.06)kg·m-2；梗死部位：廣泛前壁12例，前壁64例，前間壁20例，下壁12例；Killip分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級56例，Ⅲ級39例；合并癥：高血壓19例，高血脂25例。2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、心肌梗死部位、Killip分級、合并癥比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者和(或)家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法2組患者均成功施行PCI治療，PCI后均給予常規(guī)治療措施，包括：抗血小板治療、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、面罩吸氧、絕對臥床休息、心電監(jiān)護、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予美托洛爾(廣州白云山天心制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030017)25 mg，口服，每日3次；西洛他唑(山東魯抗醫(yī)藥集團賽特有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054770)100 mg，口服，每日2次。對照組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予美托洛爾25 mg，口服，每日3次。2組患者均治療1個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效2組患者藥物治療1個月后評估臨床療效。臨床治愈：癥狀、體征消失，心功能顯著改善，美國紐約心臟病學(xué)會(New York Heart Association,NYHA)分級提高2級及以上，心電圖恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：癥狀、體征顯著改善，心功能好轉(zhuǎn)，NYHA分級提高1級，心電圖恢復(fù)正常；無效：癥狀、體征及NYHA分級未改善，癥狀加重或患者死亡[6]?？傆行?(臨床治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2 心功能分別于治療前和治療后使用DC-N2S型彩色多普勒超聲儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)檢測患者心功能指標(biāo)，包括左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、心臟指數(shù)(cardiac index,CI)、每搏輸出量(stroke volume,SV)。

1.3.3 血流動力學(xué)分別于治療前和治療后使用DC-N2S型彩色多普勒超聲儀檢測患者血流動力學(xué)指標(biāo)，包括平均左心房壓(mean left atrial pressure,mLAP)、平均肺動脈壓(mean pulmonary arterial pressure,mPAP)、平均二尖瓣壓力差(mean mitral valve pressure,mMVP)。

1.3.4 血清肌酸激酶(creatine kinase,CK)、心型脂肪酸結(jié)合蛋白(heart muscle fatty acid-binding protein,h-FABP)水平分別于治療前和治療后抽取患者晨起空腹肘靜脈血2 mL，3 500 r·min-1離心10 min，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫法檢測血清CK、h-FABP水平，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.3.5 不良反應(yīng)觀察治療期間2組患者頭痛、惡心、嘔吐、失眠、疲倦、肝功能障礙等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3.6 主要不良心血管事件(major adverse car-diovascular events,MACE)2組患者術(shù)后隨訪6個月，觀察MACE發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較觀察組患者治療后臨床治愈20例，好轉(zhuǎn)79例，無效9例，總有效率為91.67%(99/108)；對照組患者治療后臨床治愈12例，好轉(zhuǎn)74例，無效22例，總有效率為79.63%(86/108)；觀察組患者治療總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.365，P<0.05)。

2.2 2組患者心功能比較結(jié)果見表1。治療前2組患者SV、LVEF、CI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組患者治療后SV、LVEF、CI顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后，觀察組患者SV、LVEF、CI顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者SV、LVEF、CI比較Tab.1 Comparison of the SV,LVEF and CI of patients between the two groups

2.3 2組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較結(jié)果見表2。治療前2組患者mLAP、mPAP、mMVP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組患者治療后mPAP、mMVP、mLAP顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后，觀察組患者mPAP、mMVP、mLAP顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者mLAP、mPAP、mMVP比較Tab.2 Comparison of the mLAP,mPAP and MVP of patients between the two groups

2.4 2組患者血清CK和h-FABP水平比較結(jié)果見表3。治療前2組患者的血清CK、h-FABP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組患者治療后血清CK、h-FABP水平顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后，觀察組患者血清CK、h-FABP水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 2組患者血清CK和h-FABP水平比較Tab.3 Comparison of the levels of serum CK and h-FABP of patients between the two groups

2.5 2組患者不良反應(yīng)比較治療期間，觀察組患者出現(xiàn)頭痛4例，惡心嘔吐2例，疲倦2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.41%(8/108)；對照組患者出現(xiàn)頭痛2例，失眠3例，疲倦2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.48%(7/108)；2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.072，P>0.05)。2組患者不良反應(yīng)均較輕微，未影響正常治療。

2.6 2組患者MACE發(fā)生率比較結(jié)果見表4。術(shù)后6個月，觀察組患者脫落5例，對照組患者脫落2例；2組患者心力衰竭、心源性休克、嚴(yán)重心律失常、再發(fā)心絞痛的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表4 2組患者MACE發(fā)生率比較Tab.4 Comparison of the incidence of MACE of patients between the two groups

3 討論

AMI是常見冠狀動脈性心臟病類型，主要由冠狀動脈急性、持續(xù)性缺氧缺血而引起心肌壞死。目前，PCI是AMI最有效的治療方法之一，PCI后常需藥物治療以改善心肌血供，維持心功能[7]。

《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[8]提出，NYHA Ⅱ～Ⅲ級AMI患者PCI后均應(yīng)予以美托洛爾治療。美托洛爾可通過抑制血管、心臟重構(gòu)等而拮抗兒茶酚胺對心肌的毒性作用，同時消除兒茶酚胺對附近血管的損害，從而改善心功能，降低心源性猝死的風(fēng)險[9]，但受個體差異性的影響，部分患者對美托洛爾治療無反應(yīng)，此外，當(dāng)應(yīng)用美托洛爾靶劑量治療患者出現(xiàn)失代償性心力衰竭時需予以正性肌力藥物，而中斷負性肌力藥物美托洛爾治療會導(dǎo)致病情加重[10-11]。西洛他唑是一種高選擇性磷酸二酯酶緩聚劑，研究顯示，磷酸二酯酶緩聚劑不會影響β受體阻滯劑的心肌保護作用，且能有效改善心肌血流動力學(xué)，對抑制失代償性心力衰竭具有積極作用[12]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者SV、LVEF、CI顯著高于對照組，觀察組患者mLAP、mPAP、mMVP顯著低于對照組，且觀察組患者治療總有效率顯著高于對照組；提示PCI后美托洛爾和西洛他唑聯(lián)合治療可以顯著改善AMI患者血流動力學(xué)，提高心功能。美托洛爾可以降低β受體活性，阻斷其與相關(guān)遞質(zhì)結(jié)合，抑制交感神經(jīng)興奮所誘發(fā)的血管收縮功能，繼而緩解心臟后負荷及循環(huán)阻力，改善心肌供需平衡。西洛他唑是一種多效性抗血小板藥物，具有抗血栓形成、抗血小板聚集、抑制血管內(nèi)膜增生、舒張血管等作用，與美托洛爾聯(lián)合可進一步改善心肌血氧供給，縮小心肌梗死面積，提高治療效果[13-14]。

CK、h-FABP是具有高度心臟特異性細胞因子，其在外周血中的水平可反映心肌損害或修復(fù)情況[15]。CK是目前臨床應(yīng)用最廣泛的AMI診斷指標(biāo)，患者發(fā)病后4 h即可檢測到其在外周血中表達，但特異性較差[16]。h-FABP是一種特異性存在于腦、骨骼肌、心肌內(nèi)的小分子結(jié)合蛋白，主要介導(dǎo)細胞內(nèi)脂肪酸運輸，參與三磷酸腺苷形成過程[17]。正常情況下，h-FABP在外周血無分布，但相關(guān)組織損害后可釋放入血，4～6 h即可達峰值狀態(tài)，h-FABP可作為組織損傷的早期診斷標(biāo)志物之一[18]。AMI的始動環(huán)節(jié)是心肌缺血所誘發(fā)的心肌細胞損傷壞死，有研究顯示，在AMI患者出現(xiàn)胸痛早期外周血CK、h-FABP水平已顯著升高[19]。本研究結(jié)果顯示，2組患者治療后血清CK、h-FABP水平顯著低于治療前，且治療后觀察組患者血清CK、h-FABP水平顯著低于對照組，提示PCI后美托洛爾和西洛他唑聯(lián)合治療可以顯著減輕AMI患者心肌損傷。美托洛爾和西洛他唑聯(lián)合治療能從不同途徑調(diào)節(jié)AMI患者血流動力學(xué)，改善心肌血氧供給，確保心肌組織血氧供需平衡，有效抑制病情進展。本研究結(jié)果顯示，治療期間2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且2組患者不良反應(yīng)均較輕微，未影響正常治療；另外，PCI后6個月，2組患者心力衰竭、心源性休克、嚴(yán)重心律失常、再發(fā)心絞痛的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；提示AMI患者PCI后聯(lián)合應(yīng)用美托洛爾和西洛他唑安全可行。

綜上所述， PCI后聯(lián)合應(yīng)用美托洛爾和西洛他唑可以顯著改善AMI患者血流動力學(xué)，保護心肌損害，從而進一步改善心功能，提高治療效果，且未增加不良反應(yīng)，安全可行。但AMI的治療效果受多種因素影響，本研究為單中心研究，且樣本量較小，尚需進一步多中心、大樣本研究證實。