鐘莉 李海東 唐坎凱 張根生

ARDS合并感染性休克在重癥監(jiān)護(hù)病房比較多見(jiàn)，是引起患者死亡的主要原因之一。這類患者早期需要大量液體復(fù)蘇治療，但液體復(fù)蘇過(guò)量也會(huì)加重肺水腫［1-2］，液體不足導(dǎo)致血容量不足則重要臟器灌注不足，因此在治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)血容量狀態(tài)，進(jìn)行合理的液體復(fù)蘇非常重要。本文探討脈搏指示連續(xù)心排血量（PiCCO）監(jiān)測(cè)聯(lián)合心肺超聲對(duì)ARDS合并感染性休克患者的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月至2019年12月湖州市第一人民醫(yī)院ARDS合并感染性休克患者87例，ARDS診斷均符合2012年柏林定義標(biāo)準(zhǔn)；感染性休克診斷符合2014版膿毒性休克治療指南和中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥；排除胸部創(chuàng)傷、心源性原因?qū)е碌姆嗡[，其他原因?qū)е碌男菘耍ǖ脱萘啃?、?chuàng)傷性等）。隨機(jī)分為2組，觀察組采用心肺超聲聯(lián)合PiCCO，對(duì)照組采用CVP聯(lián)合PiCCO。觀察組41例，男25例，女16例；年齡25~77歲，平均年齡（55.68±13.53）歲；其中腹腔感染15例，肺部感染12例，泌尿感染11例，其他感染3例。對(duì)照組46例，男27例，女19例；年齡21~79歲，平均年齡（58.21±14.87）歲。其中腹腔感染17例，肺部感染13例，泌尿感染12例，其他感染4例。觀察組APACHE-Ⅱ評(píng)分（25.21±6.52）分，對(duì)照組APACHE-Ⅱ評(píng)分（26.32±5.23）分。兩組患者在年齡、性別、感染灶、APACHE-Ⅱ評(píng)分等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。本項(xiàng)目經(jīng)湖州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 患者嚴(yán)格按照2014版膿毒性休治療指南和中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行液體管理治療［3］。兩組患者治療管理目標(biāo)以穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，改善心肺功能和組織灌注為主［4］，觀察組采用心肺超聲聯(lián)合PiCCO進(jìn)行液體管理，對(duì)照組采用CVP+PiCCO進(jìn)行液體管理；PiCCO監(jiān)測(cè)通過(guò)鎖骨下靜脈建立靜脈通路，股動(dòng)脈穿刺置管連接PiCCO監(jiān)測(cè)儀。記錄兩組患者入院即時(shí)及入院24 h血管外肺水指數(shù)（EVLWI）、全心舒張末容積指數(shù)（GEDVI）、心臟指數(shù)（CI）、系統(tǒng)血管阻力指數(shù)（SVRI）、肺血管通透性指數(shù)（PVPI）等指標(biāo)，通過(guò)觀察指標(biāo)變化情況對(duì)液體治療進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。心肺超聲以床旁超聲為主，首先對(duì)血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行評(píng)估，心臟基礎(chǔ)狀態(tài)，左右心功能評(píng)估、終末器官灌注評(píng)估、腔靜脈容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性評(píng)估（見(jiàn)圖1）、速度時(shí)間積分（VTI）（見(jiàn)圖2）等，以此進(jìn)行判定。然后通過(guò)對(duì)雙肺監(jiān)測(cè)是否存在肺實(shí)變/肺不張、有無(wú)胸腔積液、有無(wú)彗尾征（B線）等血管外肺水腫的增多的表現(xiàn)，液體復(fù)蘇后再次超聲檢查以評(píng)估繼續(xù)補(bǔ)液與否。對(duì)照組根據(jù)PiCCO和CVP的相關(guān)指標(biāo)指導(dǎo)補(bǔ)液。PiCCO補(bǔ)液標(biāo)準(zhǔn)：（1）積極補(bǔ)液：EVLWI（血管外肺水指數(shù)）<7 mL/kg，ITBVI（胸腔內(nèi)血容積指數(shù)）<850 mL/m2；（2）限制補(bǔ)液：EVLWI<10 mL/kg，ITBVI>1000 mL/m2，當(dāng)EVLWI>10 mL/kg時(shí)，限制補(bǔ)液同時(shí)應(yīng)用利尿劑糾正。CVP補(bǔ)液標(biāo)準(zhǔn)：（1）積極補(bǔ)液：CVP<4 cmH2O；（2）限制補(bǔ)液：CVP>15~20 cm H2O。觀察組在PiCCO監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上進(jìn)行床旁心肺超聲測(cè)量，主要測(cè)量參數(shù)包括：下腔靜脈（IVC）內(nèi)徑、下腔靜脈塌陷指數(shù)（IVC-CI）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及肺部A、B線情況。根據(jù)以上指標(biāo)綜合判斷患者容量狀態(tài)、心功能情況及是否出現(xiàn)肺水腫，以達(dá)到指導(dǎo)液體復(fù)蘇，調(diào)整液體復(fù)蘇速度、劑量的目的。

圖1 床旁下腔靜脈標(biāo)準(zhǔn)切面超聲圖像，顯示肝靜脈匯入下腔靜脈，下腔靜脈匯入右心房，下腔靜脈明顯擴(kuò)張固定（直徑>2 cm），無(wú)容量反應(yīng)性

圖2 床旁心臟超聲VTI測(cè)量。通過(guò)心尖五腔心切面測(cè)量VTI，PW采樣區(qū)間置于主動(dòng)脈瓣下方，記錄左室流出道頻譜，再選取測(cè)量鍵描記LVOT的VTI，即可得出VTI

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料n（%）表示，兩組比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者液體復(fù)蘇后心肺功能指標(biāo)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者液體復(fù)蘇后心肺功能指標(biāo)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者液體復(fù)蘇后心肺功能指標(biāo)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

項(xiàng)目 觀察組（n=41） 對(duì)照組（n=46） t值 P值CI（L/min·m2） 3.57±0.49 2.64±0.39 2.699 0.026 GEDVI（mL/m2） 826.43±88.42 578.21±98.63 2.485 0.035 GEF（%） 31.02±4.26 25.46±5.53 1.986 0.047 EVLWI（mL/kg） 10.45±5.43 16.25±4.32 3.271 0.035 PaO2/FiO2（mmHg） 163.24±44.37 107.65±43.25 7.235 0.014 MAP（mmHg） 71.34±16.74 81.42±13.64 3.121 0.017 CVP（mmHg） 10.63±2.86 15.21±2.89 2.107 0.032 PVRI 2.01±0.73 3.23±1.02 1.873 0.046 SVRI（dys·s·m2/cm5） 2563.19±562.17 1867.25±529.54 8.438 0.004

2.2 兩組患者液體復(fù)蘇及預(yù)后指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者液體復(fù)蘇及預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者液體復(fù)蘇及預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

項(xiàng)目 觀察組（n=41） 對(duì)照組（n=46） t/χ2值 P值復(fù)蘇24 h液體入量（ml） 1013.43±366.95 3542.15±523.86 9.638 0.000復(fù)蘇24 h尿量［（ml/（kg·h）］0.61±0.08 0.43±0.05 1.973 0.039 LAC（mmol/L） 3.86±2.54 6.96±3.84 3.567 0.042多巴酚丁胺用量（μg/kg） 162.33±54.29 231.64±149.87 2.941 0.029去甲腎上腺素用量（mg/kg） 2.78±2.39 5.02±3.14 4.356 0.021機(jī)械通氣時(shí)間（h） 93.26±39.24 148.76±44.75 8.323 0.011 ICU時(shí)間（d） 8.46±3.21 10.12±2.63 2.116 0.038 30d死亡率［n（%）］4（9.76） 12（26.09） 3.852 0.049

3 討論

ARDS是表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫的臨床綜合征，主要由于肺泡上皮細(xì)胞損傷和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷引發(fā)彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫造成［5］。肺部感染、膿毒癥等為其主要致病原因，病情發(fā)展快，常合并呼吸衰竭、感染性休克、多器官功能障礙等，是臨床常見(jiàn)的急危重癥。感染性休克是由于感染病灶中的微生物與毒素侵入血液系統(tǒng)，激發(fā)產(chǎn)生細(xì)胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)，發(fā)生組織缺血缺氧，器官功能障礙、代謝紊亂等。這兩種疾病合并后病情明顯加重，且發(fā)展變化不固定，病死率高，嚴(yán)重影響患者身體健康。目前研究認(rèn)為保持出入量負(fù)平衡對(duì)ARDS患者預(yù)后有益［6］，感染性休克患者需要大量補(bǔ)液，傳統(tǒng)CVP受多種因素影響不能準(zhǔn)確反映心臟前負(fù)荷的變化，包括胸腔內(nèi)壓、心血管順應(yīng)性、瓣膜反流等，尤其是可能存在心肌順應(yīng)性異常的情況。而PiCCO能夠全面監(jiān)測(cè)感染性休克合并ARDS的血流動(dòng)力學(xué)變化，不受呼吸運(yùn)動(dòng)和心肌順應(yīng)性等臨床因素影響，對(duì)治療和預(yù)后具有重要作用，且其操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、具有可重復(fù)性和結(jié)果準(zhǔn)確可靠等優(yōu)點(diǎn)，能更準(zhǔn)確及時(shí)反映體內(nèi)容量變化［7-9］，較多研究對(duì)其在感染性休克患者中的應(yīng)用價(jià)值表示肯定［10］。心肺超聲因其方便、快速、無(wú)創(chuàng)、無(wú)放射性等優(yōu)點(diǎn)，在重癥患者病情評(píng)估監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，對(duì)心臟基礎(chǔ)狀態(tài)、容量狀態(tài)和血管外肺水情況進(jìn)行評(píng)估而決定補(bǔ)液量，為患者的治療和管理提供更準(zhǔn)確有效的指導(dǎo)［11-13］。

既往研究顯示［14］重癥患者迅速大量補(bǔ)液可能會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重的感染性休克患者單純依靠液體復(fù)蘇糾正不了血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定狀態(tài)，反而有可能會(huì)發(fā)生血管舒張性休克，使毛細(xì)血管通透性增加發(fā)生組織水腫，這與本研究的結(jié)果一致。CVP為傳統(tǒng)的液體容量管理的指標(biāo)，具有一定的臨床參考價(jià)值預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性能力較差，準(zhǔn)確性比較低，尤其是對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的ARDS合并感染性休克患者，不能夠精確反應(yīng)心肺功能狀態(tài)，而超聲可以測(cè)定患者的下腔變異率，與PiCCO監(jiān)測(cè)互補(bǔ)在對(duì)ARDS合并感染性休克患者容量復(fù)蘇評(píng)估監(jiān)測(cè)具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

通過(guò)心肺超聲聯(lián)合PiCCO監(jiān)測(cè)ARDS合并感染性休克患者心肺功能指標(biāo)，應(yīng)用適量血管活性藥物，避免盲目的大劑量液體復(fù)蘇，減少肺水腫的發(fā)生幾率，達(dá)到液體平衡，使機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間縮短，相關(guān)指標(biāo)改善。研究顯示觀察組液體復(fù)蘇后的GEDVI、GEF、CI、氧合指數(shù)等指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，而EVLWI低于對(duì)照組，當(dāng)EVLWI>7 mL/kg提示有肺水腫發(fā)生，且其與肺水腫發(fā)生呈正相關(guān)［15］。觀察組血乳酸水平低于對(duì)照組，血管活性藥物使用量少于對(duì)照組（P<0.05），表明心肺超聲聯(lián)合PiCCO技術(shù)對(duì)液體復(fù)蘇等評(píng)估的準(zhǔn)確性更高。觀察組肺水腫明顯低于對(duì)照組，患者液體復(fù)蘇后MAP、CVP、SVRI等指標(biāo)高于對(duì)照組，PVRI低于對(duì)照組（P<0.05），表明心肺超聲聯(lián)合PiCCO監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)等指標(biāo)對(duì)于指導(dǎo)液體復(fù)蘇更精準(zhǔn)，不僅能夠避免有效循環(huán)量不足，而且還能防止液體輸入過(guò)多導(dǎo)致肺水腫。兩組患者預(yù)后情況比較，觀察組30 d死亡率比對(duì)照組更低（P<0.05），與既往研究結(jié)果一致［16］。