莊聰瓊 王文 張璉瑜 莊彩娟 蔣尚珠 胡秀金 郭東麗

結(jié)直腸癌是當(dāng)前最常見的消化道高發(fā)惡性腫瘤，其發(fā)病率居全球男性患病率的第3位、女性第2位。研究[1]顯示每年新發(fā)和死亡病例分別約為120萬(wàn)例和60萬(wàn)例。實(shí)施直腸癌根治術(shù)后進(jìn)行腸造口術(shù)是直腸癌目前常見且有效的治療手段， 腸造口是指因治療的需要，通過手術(shù)將腸管拉出腹腔，在腹壁上做一開口，用以排泄糞便[2]。腸造口雖然有較好的臨床效果，但正常的生理排泄途徑被改變，且并發(fā)癥多，嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量[3-4]。微信健康教育平臺(tái)作為促進(jìn)患者康復(fù)的健康教育模式，造口專責(zé)護(hù)理小組通過平臺(tái)以傳播、教育、干預(yù)為主要形式，評(píng)估造口術(shù)后康復(fù)情況，并做出護(hù)理指導(dǎo)，協(xié)助患者自我管理及提供延續(xù)性護(hù)理。本研究通過建立基于移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的微信健康教育平臺(tái)，同質(zhì)化培訓(xùn)造口專責(zé)護(hù)理小組以形成規(guī)范化和系統(tǒng)化的腸造口護(hù)理教育模式，旨在提高造口患者的社會(huì)心理適應(yīng)和自我管理水平，減少造口周圍并發(fā)癥的發(fā)生，緩解臨床壓力，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究通過研究者所在醫(yī)院的倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，采用隨機(jī)抽樣法，2019年8月—2020年11月廣東省某三甲醫(yī)院胃腸外科兩個(gè)病區(qū)134例腸造口患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲；（2）理解溝通無(wú)障礙者；（3）自愿參與本研究；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后有重大并發(fā)癥；（2）有精神疾病史；（3）中途各種原因退出本次研究，共納入研究對(duì)象134例，通過拋硬幣將兩個(gè)病區(qū)為對(duì)照組與干預(yù)組，采用隨機(jī)數(shù)字表法，對(duì)照組66例，干預(yù)組68例。微信多元化健康教育干預(yù)組和對(duì)照組兩組患者在年齡、性別、婚姻、造口部位等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明兩組患者具有可比性，具體詳見表1。

表1 兩組腸造口患者基本資料

1.2 研究方法

兩組患者在入院時(shí)由責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者病情，傷口造口護(hù)士對(duì)腸造口患者進(jìn)行一對(duì)一腸造口健康宣教，時(shí)間設(shè)置在手術(shù)前1天、腸造口術(shù)后第2天與出院當(dāng)天，內(nèi)容包括：手術(shù)造口的定位、術(shù)后造口的并發(fā)癥及處理、如何更換造口袋問題等。

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)健康教育方法：主要包括手術(shù)前健康宣教、手術(shù)指導(dǎo)等措施。出院后第1、3個(gè)月內(nèi)由造口?？谱o(hù)士對(duì)患者實(shí)施電話或微信隨訪3次，在患者出院后1個(gè)月需到主管醫(yī)師處復(fù)查， 復(fù)查時(shí)間間隔根據(jù)患者的實(shí)際情況來(lái)定。

1.2.2 微信多元化健康教育干預(yù)模式

1.2.2.1 成立微信多元化健康教育管理小組 微信多元化健康教育管理小組包括2名胃腸外科醫(yī)生（1名副主任醫(yī)師和1名主治醫(yī)師）、1名胃腸外科護(hù)士長(zhǎng)、5名臨床護(hù)士，醫(yī)生和護(hù)士的工作年限均＞5年。

1.2.2.2 微信多元化健康教育干預(yù)模式 干預(yù)組腸造口患者入組后，告知其研究的目的、內(nèi)容，取得患者的同意并簽署研究知情同意書。研究人員對(duì)臨床工作中的相關(guān)護(hù)士進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)。

（1）設(shè)立針對(duì)腸造口患者康復(fù)的微信公眾平臺(tái)：第一步，小組成員通過文獻(xiàn)查閱，制定初步的腸造口術(shù)后健康教育手冊(cè)并與專家進(jìn)行討論協(xié)商。第二步，制作宣傳視頻，視頻內(nèi)容包括造口的護(hù)理全周期，主要包括飲食、治療、并發(fā)癥處理等。

（2）微信公眾平臺(tái)：①小組成員定期推送腸造口相關(guān)知識(shí)。內(nèi)容包括視頻、圖片和文字。由小組組長(zhǎng)進(jìn)行審核。②后臺(tái)管理：造口患者可以就自己目前存在問題通過文字，語(yǔ)音等進(jìn)行在線咨詢，專科護(hù)士進(jìn)行每天定點(diǎn)回復(fù)。

（3）干預(yù)方法：手術(shù)前，干預(yù)組患者申請(qǐng)加入微信公眾平臺(tái)，進(jìn)行一對(duì)一的現(xiàn)場(chǎng)手機(jī)宣教；術(shù)后，在健康宣教基礎(chǔ)上，讓患者通過手機(jī)全程對(duì)患者及家屬指導(dǎo)，內(nèi)容包括：①造口護(hù)理；②飲食需求；③人際交流；④生活常識(shí)等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 腸造口患者自我管理量表 采用2014年由韓舒等制定的腸造口自我管理量表，該量表包括造口護(hù)理管理、日常生活管理、信息管理、癥狀管理及心理管理5個(gè)維度，30個(gè)條目[5]；采用Likert 5級(jí)評(píng)法[5]（沒有、很少、有時(shí)、經(jīng)常、總是），依次計(jì)1、2、3、4、5分?？偡?0～150分，其中111～150分表示腸造口患者自我管理能力好，71～110分表示自我管理處于中等水平，30～70分說(shuō)明自我管理能力差。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.916，具有良好的信效度。

1.3.2 中文版造口患者生活質(zhì)量測(cè)量表 本研究采用皋文君[6]修訂的中文版造口患者生活質(zhì)量測(cè)量表。該量表包括生理健康、心理健康、社會(huì)健康、精神健康32個(gè)條目，采用0～10分計(jì)分，總計(jì)得分值是各個(gè)條目分?jǐn)?shù)相加除以32，得到越高則代表患者生活質(zhì)量越高。整個(gè)量表的 Cronbach's α系數(shù)為0.931。

1.3.3 并發(fā)癥 造口并發(fā)癥包括造口缺血壞死、造口回縮、造口狹窄、造口脫垂、造口水腫、造口周圍皮炎、造口周圍黏膜皮膚分離等。腸道并發(fā)癥包括腸道感染、腸瘺、腸道出血、腸梗阻等。

1.4 資料收集

兩組腸造口患者除干預(yù)手段不同外，其他均盡量保持一致。均在干預(yù)前、出院前1天、出院1個(gè)月、出院3個(gè)月時(shí)填寫紙質(zhì)或者電子問卷進(jìn)行測(cè)量。其中對(duì)照組有4名患者在拒絕填寫問卷。干預(yù)組2名患者在出院后拒絕參加本次實(shí)驗(yàn)，最終問卷有效回收率為95.00%，失訪率5%。共納入134名研究對(duì)象。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料使采用（）表示，采用重復(fù)測(cè)量方差分析；如存在交互作用，采用一個(gè)固定因素比較另一個(gè)因素的方法，不同時(shí)點(diǎn)組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。如不存在交互作用，則直接選用兩兩比較的結(jié)果。計(jì)數(shù)資料使用（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腸造口患者自我管理能力比較

重復(fù)測(cè)量方差分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者不同時(shí)點(diǎn)腸造口患者自我管理能力總分在時(shí)間效應(yīng)、處交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組腸造口患者干預(yù)前后自我管理能力比較（分，）

表2 兩組腸造口患者干預(yù)前后自我管理能力比較（分，）

變量 組別 例數(shù) 時(shí)間點(diǎn) 時(shí)間效應(yīng)F值交互效應(yīng)F值基線 出院時(shí) 出院1個(gè)月 出院3個(gè)月自我管理能力 對(duì)照組 66 75.68±13.10 98.28±9.57 110.74±9.52 112.32±12.54 20.328 1.565干預(yù)組 68 75.68±10.99 110.63±8.53 123.36±8.64 127.47±11.84 t值 - - -1.386 -8.437 -6.984 -9.473 - -P值 - - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組腸造口患者生活質(zhì)量比較

重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，兩組患者不同時(shí)點(diǎn)生活質(zhì)量時(shí)間效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明不考慮處理因素時(shí)，腸造口生活質(zhì)量隨時(shí)間的變化而變化。經(jīng)兩獨(dú)立樣t檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，兩組患者不同時(shí)點(diǎn)生活質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 3。

表3 兩組腸造口患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較（分，）

表3 兩組腸造口患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較（分，）

變量 組別 例數(shù) 時(shí)間點(diǎn) 時(shí)間效應(yīng)F值交互效應(yīng)F值基線 出院時(shí) 出院1個(gè)月 出院3個(gè)月生活質(zhì)量 對(duì)照組 66 5.46±0.34 5.90±0.43 6.17±0.63 6.43±0.54 20.328 1.565干預(yù)組 68 5.73±0.54 6.10±0.62 6.34±0.43 6.95±0.58 t值 - - -1.823 -1.342 -1.274 0.834 - -P值 - - 0.093 0.214 0.218 0.502 ＜ 0.001 0.327

2.3 兩組腸造口患者3個(gè)月后并發(fā)癥比較

干預(yù)組的造口并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但腸道并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 4。

表4 兩組腸造口患者并發(fā)癥比較（例）

3 討論

腸造口患者造口知識(shí)缺乏是發(fā)生造口并發(fā)癥的主要原因，多數(shù)患者返回家庭后由于護(hù)理不當(dāng)，造成一系列造口并發(fā)癥。研究顯示[7]，造口護(hù)理不當(dāng)可能會(huì)出現(xiàn)造口感染、皮炎、生活質(zhì)量下降等負(fù)面影響。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的飛速發(fā)展，人們的生活及交流方式發(fā)生了巨大變化，已經(jīng)有越來(lái)越多的人習(xí)慣于網(wǎng)上交流。網(wǎng)絡(luò)交流突破時(shí)間、空間的限制，讓人隨時(shí)隨地接受健康教育。因此網(wǎng)絡(luò)隨訪成為出院后延續(xù)性護(hù)理的一種新方式[8]?！拔⑿哦嘣】到逃笔且环N通過互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行健康教育的護(hù)理干預(yù)方法，通過互聯(lián)網(wǎng)，可以幫助腸造口患者更有效的與醫(yī)療機(jī)構(gòu)互動(dòng)，及時(shí)有效科學(xué)的解決遇到的各種造口有關(guān)的問題。

本研究結(jié)果顯示，出院后1個(gè)月后、出院后3個(gè)月后，干預(yù)組造口患者自我管理總分高于對(duì)照組；經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，不同時(shí)間、組間及交互效應(yīng)比較，P＜0.05。說(shuō)明“微信多元化健康教育”能夠提高患者的自我管理能力，且隨著時(shí)間的推移患者的自我管理能力逐漸的提高。與徐俊敏[9]結(jié)果一致。這可能是微信多元化健康教育干預(yù)方式能夠及時(shí)有效幫助患者進(jìn)行自我管理的監(jiān)督和實(shí)施；同時(shí)通過微信公眾號(hào)平臺(tái)定期的視頻及圖文的發(fā)送，能夠進(jìn)一步的加強(qiáng)患者的管理能力，使得患者在家仍然能夠享受到在醫(yī)院一般的護(hù)理資源[10]。

出院后一個(gè)月后、出院后3個(gè)月后，干預(yù)組造口患者生活質(zhì)量總分高于對(duì)照組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，兩組患者不同時(shí)點(diǎn)生活質(zhì)量時(shí)間效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但交互作用無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。不考慮處理因素時(shí)，腸造口生活質(zhì)量隨時(shí)間的變化而變化，干預(yù)組與對(duì)照組在同一時(shí)間點(diǎn)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但出院后1個(gè)月后、出院后3個(gè)月后腸造口患者的生活質(zhì)量有較大的提高，且干預(yù)組高于對(duì)照組。建立“腸造口微信公眾號(hào)”為患者提供造口的相關(guān)知識(shí)與信息，處理各種造口問題及并發(fā)癥能夠提高患者的生活質(zhì)量[11]。

本研究結(jié)果顯示干預(yù)后干預(yù)組的造口并發(fā)癥、腸道并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明微信多元化健康教育能夠減少腸造口患者的并發(fā)癥，此結(jié)果與樊慧等[12-13]結(jié)果一致。通過搭建微信多元教育平臺(tái)的搭建，為腸造口患者與醫(yī)院醫(yī)生護(hù)士之間架起了溝通的橋梁，能夠及時(shí)、準(zhǔn)確的了解造口患者的所處狀態(tài)，減少并發(fā)癥的發(fā)生率[14]。

綜上所述，隨著國(guó)家對(duì)于分級(jí)診療的不斷地推進(jìn)深化，醫(yī)院-社區(qū)-家庭的一體化服務(wù)體系逐漸完善。本次研究顯示“微信多元化健康教育”能夠明顯提高腸造口患者的自我管理能力和生活質(zhì)量，同時(shí)能有效的降低造口并發(fā)癥的發(fā)生率。但是本研究同時(shí)存在樣本量較小和研究的地域存在局限性，需進(jìn)一步的擴(kuò)大樣本量及進(jìn)行多中心研究。