戴瑩 王曉平 周曉萍

復(fù)合型溝通模塊（complex communication module，CCM）是常熟市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）以患者為中心、以手術(shù)室護(hù)士為主體、以流程為導(dǎo)向、以簡化溝通模式和提高工作效率為目的而建立的溝通模塊，并指導(dǎo)護(hù)士臨床實(shí)踐。王超[1]研究顯示，目前國內(nèi)外常用的護(hù)患溝通模式有SBAR溝通模式，即由現(xiàn)況（situation）、背景（background）、評估（assessment）、建議（recommendation）4個(gè)方面組成，是一種結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化的溝通模式[2]，溝通及時(shí)高效，適用于復(fù)雜特殊情況，如患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接等，但溝通過程較生硬，忽略患者的感受。CICARE溝通模式，是一種標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)患溝通模式，即由接觸（connect）、介紹（introduce）、溝通（communicate）、詢問（ask）、回答（respond）、離開（exit）6個(gè)步驟組成，能有效提高護(hù)士的溝通能力和患者對護(hù)士的滿意度[3]，缺點(diǎn)是溝通時(shí)間及內(nèi)容難于控制。AIDET溝通模式，是一種常用的醫(yī)患溝通模式，即由問候（acknowledge）、自我介紹（introduce）、過程（duration ）、解釋（explain））、致謝（thank）5個(gè)環(huán)節(jié)組成，溝通流程簡單，可提高護(hù)理團(tuán)隊(duì)的操作執(zhí)行能力[4]，但溝通過于形式化，缺少實(shí)質(zhì)性的人文關(guān)懷。SBAR、CICARE和AIDET溝通模式各有優(yōu)缺點(diǎn)，適合場景不同。我院為JCI認(rèn)證醫(yī)院，2019年底晉升為“三級”醫(yī)院，2019年完成住院手術(shù)2.13萬例，手術(shù)室的工作質(zhì)量與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量密切相關(guān)。筆者建立和應(yīng)用CCM指導(dǎo)護(hù)士實(shí)踐，以促進(jìn)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的提高和優(yōu)質(zhì)護(hù)理水平的提升，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年1—12月醫(yī)院手術(shù)室的手術(shù)患者91例、護(hù)士41人為研究對象并作為觀察組，采用的溝通模式為CCM。選擇2018年1—12月醫(yī)院手術(shù)室的手術(shù)患者86例、護(hù)士38人作為對照組，采用傳統(tǒng)型溝通模式（traditional communication methods，TCM）。兩組患者納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期手術(shù)、各?？拼硇允中g(shù)，年齡18～75歲，無精神疾病，無認(rèn)知溝通障礙。兩組擇期手術(shù)患者按骨科、胸外科、泌尿外科、普外科和婦科同比例抽取，觀察組平均年齡（51.74±13.05）歲，對照組平均年齡（54.65±12.86）歲，兩組患者年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.496，P=0.136）。觀察組男性38例，女性53例，對照組男性38例，女性48例，兩組病例性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.325，P=0.746）。兩組護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：同年在職護(hù)士，其中年輕護(hù)士的界定參照《江蘇省年輕護(hù)士素質(zhì)提高行動方案》[5]，即工作年限在10年以內(nèi)的護(hù)士。醫(yī)生為本院在職手術(shù)醫(yī)生。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，研究對象均經(jīng)患者和護(hù)士本人同意。

1.2 方法

1.2.1 復(fù)合型溝通模塊的設(shè)計(jì)

1.2.1.1 溝通模式整合 科室組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)上述已報(bào)道的“三大”溝通模式，分析比較各溝通模式的優(yōu)點(diǎn)和局限性，結(jié)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、滿意、放心”的總體目標(biāo)；突出手術(shù)室護(hù)士對手術(shù)患者的全程護(hù)理，通過模擬患者，運(yùn)用情景演練、腦力激蕩和直接訪問患者、問卷調(diào)查等方法以了解患者的心理感受與需求，體會不同溝通方法對患者心理的影響、溝通效果以及對手術(shù)室工作質(zhì)量、效率的影響，對采集的數(shù)據(jù)由科室專家小組進(jìn)行匯總、分析和討論，最后對“三大”溝通模式進(jìn)行整合。

1.2.1.2 設(shè)計(jì)CCM 依據(jù)患者進(jìn)入手術(shù)室的流程，對CCM進(jìn)行設(shè)計(jì)：（1）護(hù)士先問候患者，自我介紹，安慰患者；（2）核對患者信息，了解患者當(dāng)前情況和既往病史、基本資料；（3）詢問患者的特殊需求，解釋手術(shù)室的流程，需患者做好的具體配合；（4）回答患者的疑問，恰當(dāng)使用非語言溝通技巧；（5）根據(jù)收集到的患者信息，結(jié)合特定手術(shù)要求，評估出當(dāng)臺手術(shù)的配合重點(diǎn)；（6）手術(shù)結(jié)束感謝患者配合，并告知術(shù)后注意事項(xiàng)和康復(fù)建議等。對患者的轉(zhuǎn)運(yùn)交接、身份識別、過床操作、手術(shù)等待、靜脈穿刺、麻醉及手術(shù)和手術(shù)結(jié)束等各環(huán)節(jié)中需要進(jìn)行的溝通均進(jìn)行了細(xì)致的語言設(shè)計(jì)、相應(yīng)的操作配合和恰當(dāng)?shù)姆钦Z言溝通技巧聯(lián)合應(yīng)用，設(shè)計(jì)出適用于整個(gè)手術(shù)室各環(huán)節(jié)的溝通方式。同時(shí)對涉及手術(shù)室與其他科室如：消毒供應(yīng)中心、病理科、輸血科、病房等的聯(lián)系和醫(yī)護(hù)間的溝通也進(jìn)行了溝通語言及方法的設(shè)計(jì)，豐富該模塊的內(nèi)涵。接下去由護(hù)理組長先行實(shí)踐，對實(shí)際操作中出現(xiàn)的細(xì)節(jié)再組織討論，進(jìn)一步補(bǔ)充完善并精簡，然后在高年資護(hù)士中進(jìn)行推廣。通過1個(gè)月的實(shí)踐，在患者、醫(yī)生和護(hù)士各方面均獲得好評。

1.2.2 人員培訓(xùn) 科室成立CCM培訓(xùn)考核小組，護(hù)士長任組長，對全科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容：從患者進(jìn)入手術(shù)室到離開手術(shù)室的各個(gè)環(huán)節(jié)的溝通以及在整個(gè)手術(shù)過程中涉及到相關(guān)科室的聯(lián)系。培訓(xùn)形式：集中講解、案例分析、情景演練、護(hù)理組長分組現(xiàn)場指導(dǎo)和護(hù)士長現(xiàn)場點(diǎn)評輔導(dǎo)。培訓(xùn)考核：全體護(hù)士逐個(gè)完成考核，合格后在全科全面實(shí)施。

1.3 評價(jià)方法

1.3.1 滿意度 由科室自行制定患者和醫(yī)生對護(hù)士滿意度調(diào)查表。（1）患者滿意度包括：護(hù)士的服務(wù)態(tài)度、安全核查、答疑解惑、術(shù)前術(shù)中術(shù)后的持續(xù)關(guān)懷和護(hù)理技術(shù)、保護(hù)隱私等10個(gè)條目。（2）醫(yī)生滿意度包括：護(hù)士的服務(wù)態(tài)度、業(yè)務(wù)能力、患者管理能力、溝通能力、醫(yī)囑執(zhí)行、責(zé)任心、和醫(yī)護(hù)合作等具體20個(gè)條目。兩種滿意度均有5個(gè)等級：滿意10分、較滿意8分、一般6分、較不滿意3分和不滿意0分，得分越高，滿意度越高。

1.3.2 護(hù)士溝通能力 由科室自行設(shè)計(jì)溝通能力考核表，內(nèi)容包括：護(hù)士語言表達(dá)的條理性、及時(shí)性、正確性、完整度、語氣語調(diào)和非語言溝通技能共6個(gè)條目，每個(gè)條目按照Likert 4級評分法：好4分、較好3分、一般2分、差1分，對年輕護(hù)士進(jìn)行評價(jià)。

1.3.3 護(hù)士臨床工作能力 按照江蘇省年輕護(hù)士工作能力督查表，把病房考核內(nèi)容調(diào)整為適合手術(shù)室的考核內(nèi)容，包括：手術(shù)安全核查正確執(zhí)行、手術(shù)患者規(guī)范交接、預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥措施落實(shí)、導(dǎo)管固定規(guī)范和術(shù)后宣教等對年輕護(hù)士進(jìn)行專項(xiàng)考核，總分100分。

1.3.4 護(hù)理不良事件發(fā)生率 統(tǒng)計(jì)觀察組和對照組在各時(shí)間段中手術(shù)室發(fā)生的醫(yī)患溝通、患者安全和給藥、輸血、管路護(hù)理、手術(shù)清點(diǎn)、身份識別、標(biāo)本處理、物品準(zhǔn)備等護(hù)理質(zhì)量方面的警訊事件、一般不良事件、臨界差錯(cuò)和護(hù)理缺陷數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用（）表示，兩組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料表示為（n，%），采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 滿意度比較

患者對護(hù)士的滿意度，觀察組和對照組各發(fā)放調(diào)查表各100份，收到有效表分別為91份、86份。醫(yī)生對護(hù)士的滿意度，觀察組和對照組各發(fā)放100份，收到有效表分別為95份、93份。觀察組患者對護(hù)士的滿意度（98.92±1.31）分，醫(yī)生對護(hù)士滿意度（97.71±1.47）分對照組患者對護(hù)士的滿意度（95.03±4.15）分，醫(yī)生對護(hù)士滿意度（94.55±2.41）分，患者和醫(yī)生對護(hù)士的滿意度，觀察組均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.2 年輕護(hù)士溝通能力和臨床工作能力比較

對年輕護(hù)士的溝通能力和臨床工作能力進(jìn)行測評。觀察組溝通能力測評41人，臨床工作能力測評24人；對照組溝通能力測評38人，臨床工作能力測評24人。觀察組溝通能力（23.17±0.97）分，臨床工作能力（95.46±1.44）分，對照組溝通能力（19.79±1.23）分，臨床工作能力（88.58±1.82）分，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.3 護(hù)理不良事件發(fā)生率

統(tǒng)計(jì)CCM應(yīng)用前后1年不良事件發(fā)生情況，觀察組明顯下降，詳見表1。

表1 兩組溝通方法在護(hù)理不良事件發(fā)生率方面比較（例）

3 討論

3.1 溝通技能提升

通過CCM的建立和臨床應(yīng)用，護(hù)士的溝通技能得到快速提升。在溝通表達(dá)言簡意賅、條理清晰方面有了明顯的進(jìn)步；溝通表達(dá)的正確性、完整性明顯提高；微笑、撫觸、手勢、眼神等非語言溝通技能在年輕護(hù)士中的運(yùn)用也有所突破，溝通更具親和力；原來的語氣生硬也明顯好轉(zhuǎn)。張冬梅等[6]報(bào)道：解決在溝通交流中存在的問題是避免發(fā)生手術(shù)安全事件最有效、最經(jīng)濟(jì)的方式。李桂芝等[7]在對醫(yī)源性醫(yī)療糾紛常見原因的研究中發(fā)現(xiàn)：交代不清、言語不規(guī)范、不嚴(yán)謹(jǐn)和態(tài)度冷漠是造成醫(yī)療糾紛的主要原因之一。CCM的建立就是針對上述問題的解決策略。本研究中觀察組較對照組護(hù)理不良事件、護(hù)理缺陷發(fā)生率明顯下降。

3.2 科學(xué)思維能力提升

楊文平[8]、陶曉燕[9]研究證明模塊化的管理模式讓護(hù)士工作更有條理性。通過研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的護(hù)士工作流程更加程序化，原來一些缺少工作思路的護(hù)士思維能力明顯提升，工作雜亂無序的現(xiàn)象逐漸減少；CCM的應(yīng)用促進(jìn)了護(hù)士深入思考、分析的習(xí)慣，臨床發(fā)現(xiàn)問題的能力不斷加強(qiáng)，解決問題的能力也得到很大提高。由于患者法律意識的增強(qiáng)和醫(yī)患關(guān)系的不容樂觀，在溝通的過程中護(hù)士逐步學(xué)會如何保護(hù)自己，自覺學(xué)習(xí)探討法律知識和護(hù)理倫理知識，掌握溝通的技巧，學(xué)會“度”的把握。模塊化的管理模式促進(jìn)了護(hù)士的成長。

3.3 臨床工作能力提升

隨著CCM的反復(fù)實(shí)踐，觀察組的護(hù)士臨床工作能力與對照組相比得到了全面提升，主要表現(xiàn)在以下：（1）護(hù)士全面掌握患者信息，臨床評估能力明顯提高。（2）與手術(shù)醫(yī)生的良好溝通，使手術(shù)物品準(zhǔn)備更加齊全，手術(shù)配合度更高。（3）手術(shù)配合度的提高，提升了護(hù)士的應(yīng)急處置能力，使患者得到更好地救治。（4）溝通過程與護(hù)理操作流程的不斷融合，使各流程規(guī)范執(zhí)行力更高。（5）患者對交接流程全面規(guī)范地執(zhí)行，解決了術(shù)中對病房帶藥交接不清的老問題。（6）整個(gè)溝通模塊的設(shè)計(jì)中包含各環(huán)節(jié)的患者安全核查內(nèi)容，使得各時(shí)段手術(shù)安全核查執(zhí)行率和正確率也顯著提高。（7）手術(shù)患者交接時(shí)的皮膚檢查成為常規(guī)而不再遺漏，積極落實(shí)壓瘡預(yù)防措施，觀察期間術(shù)中無壓瘡發(fā)生。（8）術(shù)后導(dǎo)管固定更加規(guī)范，減少了與病房護(hù)士的摩擦。（9）術(shù)后宣教從原先的“無”狀態(tài)得以改善，而延伸到整個(gè)圍手術(shù)期，使手術(shù)室護(hù)士的專業(yè)知識得到拓展。（10）深靜脈血栓的預(yù)防、體位并發(fā)癥的關(guān)注和術(shù)前預(yù)防用抗菌藥物的合理使用等均能得到很好落實(shí)，護(hù)士責(zé)任心明顯加強(qiáng)。模塊化的設(shè)計(jì)串聯(lián)著整個(gè)工作流程，護(hù)士工作能力極大提升，臨床各環(huán)節(jié)銜接更加順暢，工作效率顯著提高，護(hù)理質(zhì)量大幅改善。在與患者的溝通中，護(hù)士也感覺到自身專業(yè)知識的有限與不足，主動學(xué)習(xí)現(xiàn)象不斷普及，學(xué)習(xí)氛圍濃厚。

3.4 積極心理資本的建立

手術(shù)室工作繁瑣、工作量大，責(zé)任重、超負(fù)荷工作是常態(tài)；手術(shù)室護(hù)士的專業(yè)知識在學(xué)校的學(xué)習(xí)中涉及的很少，基本依賴工作后的繼續(xù)教育；知識更新快，各種儀器設(shè)備和新技術(shù)層出不窮；護(hù)士壓力非常大。因此手術(shù)室護(hù)士是職業(yè)倦怠的高發(fā)人群[10]，離職意愿較高[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，伴隨著護(hù)士溝通技能的大幅提升，護(hù)士的工作自信心、工作熱情有了顯著提高。鞠永霞[12]的研究證明：臨床護(hù)士積極心理資本與溝通能力成正相關(guān)。在我院的實(shí)踐中也反向證明：溝通能力的提高促進(jìn)了護(hù)士積極心理資本的建立，減少負(fù)面情緒，進(jìn)一步提高了科室工作質(zhì)量及和諧度。而模塊化的管理模式化繁為簡，有助于降低護(hù)士工作壓力，更易被臨床護(hù)士接受。

3.5 護(hù)理質(zhì)量再上新臺階

CCM的不斷應(yīng)用，使我院手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量再上新臺階。（1）良好的溝通促進(jìn)了護(hù)士與患者的互動，護(hù)士更能全面掌握患者情況，了解患者需求和心理特點(diǎn)，從而給予更具針對性的護(hù)理措施，如適當(dāng)提高手術(shù)室室溫、使用保溫毯，落實(shí)防止低體溫的各項(xiàng)措施，提高了患者的滿意度。（2）護(hù)士配合使用非語言溝通技巧，有利于緩解患者的緊張情緒，減輕生理和心理應(yīng)激反應(yīng)[13]，使患者以最佳的狀態(tài)接受手術(shù)。（3）護(hù)士在滿足患者需求的過程中，會不斷想辦法，如指導(dǎo)患者肌肉放松、冥想、播放舒緩音樂、心理引導(dǎo)、介紹成功案例等，這些服務(wù)的創(chuàng)新，提升了手術(shù)室護(hù)理服務(wù)品質(zhì)。（4）溝通模塊的設(shè)計(jì)時(shí)也完善了一些特殊情況的溝通程序和步驟，如：術(shù)中口頭醫(yī)囑的執(zhí)行，緊急搶救下的配合，使溝通更加有效，避免溝通不暢造成差錯(cuò)事故，保障了患者的安全。（5）在溝通過程中，護(hù)士也會發(fā)現(xiàn)一些流程銜接上的問題，提出建設(shè)性意見，營造建言獻(xiàn)策的良好氛圍，參與質(zhì)量管理的意識不斷加強(qiáng)。（6）溝通的過程也是不斷學(xué)習(xí)的過程，低年資護(hù)士通過高年資護(hù)士各環(huán)節(jié)的溝通可以更加理解各項(xiàng)工作的流程、內(nèi)涵、關(guān)注點(diǎn)及注意事項(xiàng)，促進(jìn)了年輕護(hù)士的進(jìn)步。高年資護(hù)士在溝通的過程中不斷完善專業(yè)知識和表達(dá)能力，也促進(jìn)了科室?guī)熧Y隊(duì)伍的建設(shè)。（7）護(hù)士對患者情況的全面了解，術(shù)中的全程關(guān)注，與醫(yī)生的主動溝通，讓醫(yī)生更放心、更專心手術(shù)，手術(shù)質(zhì)量和工作效率得到提高，醫(yī)生對手術(shù)室護(hù)士的滿意度不斷提高，醫(yī)護(hù)關(guān)系更加和諧。（8）與相關(guān)科室間溝通技巧的提升，也減少了科室間的矛盾，有利于科室間的協(xié)作。

護(hù)患溝通能力是護(hù)士執(zhí)業(yè)必備的崗位能力，年輕護(hù)士溝通技能的缺乏一直是護(hù)理管理的難點(diǎn)。作為基層一線的管理者，既要學(xué)習(xí)各種專業(yè)知識和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，也要避免生搬硬套，必需聯(lián)系實(shí)際。CCM的建立與應(yīng)用就是從臨床實(shí)踐出發(fā)，結(jié)合具體實(shí)際、整合現(xiàn)有資源、優(yōu)化各個(gè)流程、細(xì)致指導(dǎo)實(shí)踐，才能收到超預(yù)期的效果。這不僅提高了年輕護(hù)士的溝通和臨床工作能力，而且全面、進(jìn)一步促進(jìn)了手術(shù)室質(zhì)量的提高，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理水平的提升。