楊波 朱琳琳 陳艷

在兒童口腔科中畸形中央尖的患兒比較常見，畸形中央尖易被折斷或磨損，造成牙髓感染，因其無齲損及早期臨床癥狀，所以常被患兒及家長忽視而給患兒帶來劇烈疼痛[1-2]。以往，對牙根尚未形成的年輕恒牙畸形中央尖折斷或磨損導(dǎo)致的牙髓感染通常采用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，通過氫氧化鈣等藥物誘導(dǎo)根尖部牙髓或根尖周組織形成根端鈣化橋封閉，但治療后通常牙根較短[3-6]，因為氫氧化鈣制劑有效形成了牙本質(zhì)鈣化橋。本研究擬采用iRoot Bp Plus作為蓋髓劑應(yīng)用于活髓切斷術(shù)，活髓成功保存的首要因素是選擇性能優(yōu)良的蓋髓劑，常用于牙髓斷面的覆蓋藥物有MTA及新型陶瓷材料iRoot Bp Plus和Biodentine[7]。生物陶瓷類中應(yīng)用于活髓保存的iRoot Bp Plus近年來已進行較廣泛的基礎(chǔ)及臨床研究，iRoot Bp Plus作為新型生物陶瓷材料，具有良好的生物相容性、良好的生物活性、殺菌性、抗菌性及封閉性，并且可促進礦化相關(guān)基因的表達以及鈣化橋的形成，另iRoot Bp Plus固化時生成的是羥基磷灰石不引起牙變色。現(xiàn)將本研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床檢查和X線片檢查發(fā)現(xiàn)前磨牙畸形中央尖折斷或磨損，導(dǎo)致牙髓感染，繼而造成牙根發(fā)育中斷；（2）患牙具有保留價值；（3）根尖孔未完全發(fā)育形成的年輕恒牙；（4）患兒或監(jiān)護人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并脾肝腎臟器功能不全；（2）伴身體殘疾；（3）無法配合治療順利進行；（4）有抗生素過敏史；（5）合并其他全身系統(tǒng)性疾病。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)下，將2018年10月—2019年12月在醫(yī)院就診，因畸形中央尖折斷或磨損后繼發(fā)牙髓感染的年輕恒牙為研究對象，共26顆，按就診順序?qū)⒒颊叻譃樵囼灲M（13顆）和對照組（13顆）。試驗組：男9例，女4例，年齡7～12歲，平均（10.1±1.0）歲。對照組男8例，女5例，年齡7～12歲，平均（9.6±0.9）歲。在一般資料對照，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

兩組患牙術(shù)前拍攝X線片，然后行活髓切斷術(shù)。先用司康杜尼作局部浸潤麻醉，橡皮障無菌下開髓，揭開牙髓暴露部位的髓頂，在大量生理鹽水沖洗條件下，去除1～2 mm深的牙髓組織，1%次氯酸鈉溶液+生理鹽水沖洗髓腔，充分止血，用無菌濕棉球拭干髓腔，對照組用氫氧化鈣糊劑（上海二醫(yī)張江生物材料有限公司）輕輕覆蓋于牙髓斷面，然后在其上再蓋一層流動樹脂，APX樹脂充填窩洞，調(diào)牙合避免咬合創(chuàng)傷；試驗組用iRoot Bp Plus（Innovative Bio Ceramix Inc，Vancouver，BC，Canada）覆蓋牙髓斷面，流動樹脂襯洞，APX樹脂充填窩洞，調(diào)牙合避免咬合創(chuàng)傷。整個過程中嚴(yán)密隔濕，注意無菌操作，防止污染，活髓切斷術(shù)后，患者應(yīng)于1個月、3個月、6個月、12個月定期復(fù)查，檢查有無臨床主觀癥狀，并拍攝X線片觀察牙根發(fā)育情況，有無根尖陰影，有無牙根內(nèi)外吸收。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組活髓切斷術(shù)后1、3、6、12個月復(fù)查，觀察術(shù)后癥狀、鈣化橋形成及牙根發(fā)育等，計算兩組患兒臨床及影像學(xué)成功率。術(shù)后癥狀主要為明顯刺痛感、咀嚼功能差。并在術(shù)后對患牙拍攝X線根尖片，判斷有無牙本質(zhì)橋形成及根尖孔有無管壁增厚、管腔縮小等根尖“聚攏”征。臨床及影像學(xué)成功率判斷方法：（1）成功：患牙無自發(fā)痛，無冷熱不適，無叩痛，無病理性松動，牙齦無紅腫或瘺管；X線片顯示管腔縮窄，管壁增厚，根尖形成或形成不規(guī)則。（2）失敗：患牙出現(xiàn)自發(fā)痛，病理性松動，牙齦出現(xiàn)瘺管；X線片顯示牙根無發(fā)育跡象，根尖區(qū)出現(xiàn)低密度影，牙根停止發(fā)育，根尖孔呈喇叭口狀，出現(xiàn)以上任何一項即認為失敗[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組活髓切斷術(shù)后1、3、6、12個月復(fù)查術(shù)后癥狀、鈣化橋形成情況比較

試驗組患者術(shù)后1、3、6、12個月復(fù)查術(shù)后癥狀明顯低于對照組，而鈣化橋形成率則高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組活髓切斷術(shù)后1、3、6、12個月復(fù)查術(shù)后癥狀、鈣化橋形成情況比較 [例（%）]

2.2 兩組活髓切斷術(shù)后1、3、6、12個月復(fù)查臨床及影像學(xué)成功率分析

兩組患者在術(shù)后1個月、3個月時的復(fù)查臨床及影像學(xué)成功率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在術(shù)后6、12個月時試驗組復(fù)查臨床及影像學(xué)成功率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組活髓切斷術(shù)后1、3、6、12個月復(fù)查臨床及影像學(xué)成功率分析[例（%）]

3 討論

活髓切斷術(shù)通過抗感染的治療，可保存牙乳頭及上皮根鞘的活力，從而促使牙根繼續(xù)發(fā)育形成[9]。在畸形中央尖折斷或磨損引起的牙髓感染病例中，雖牙髓發(fā)生感染，但牙髓仍尚存有一定活力，此時根尖孔也敞開呈喇叭口狀，牙髓組織內(nèi)血運豐富，活力旺盛，抗感染以及修復(fù)能力均較強，非常有利于控制感染并消除炎癥，這些均是保存活髓治療的有利條件。感染后牙髓雖已不能恢復(fù)正常狀態(tài)，但在此狀態(tài)下，牙髓活力可維持較長時間[10-12]?；钏枨袛嘈g(shù)的治療手段，是將采取半開放方式的手術(shù)方式，幫助患者減輕了髓腔壓力，從而達到緩解炎癥所引起的相關(guān)的不良癥狀，該癥狀主要以疼痛、牙齒敏感等為主[13-14]。與此同時，也可以幫助患者減少唾液隨著露髓孔進入髓腔，導(dǎo)致牙髓污染的機會，從而使治療結(jié)束后活髓保存的幾率增加，提升患牙的治療效果[15]。年輕恒牙采用活髓切斷術(shù)成功的病例通常是在露髓孔處形成牙本質(zhì)橋，同時使牙根繼續(xù)發(fā)育完成[16]。畸形中央尖折斷繼發(fā)的感染以往都采用根尖誘導(dǎo)形成術(shù)，治療后牙根因不能繼續(xù)發(fā)育而較短，而活髓切斷術(shù)可使牙根繼續(xù)發(fā)育增長[17]。

氫氧化鈣是口腔治療中常用的一種材料，由于其強堿性及鈣離子的作用，可以對牙髓組織的結(jié)構(gòu)恢復(fù)起到比較好的促進作用，同時對牙髓組織的自我修復(fù)起到較好的誘導(dǎo)作用。但氫氧化鈣的不足之處在于其與牙體組織的貼合性不夠，易發(fā)生邊緣性微滲漏，并且長期使用可能引起牙髓退變或修復(fù)性牙本質(zhì)發(fā)生持續(xù)沉積，特別對于嚴(yán)重外傷致冠部牙髓大部分切除者，可能會使根管變窄或堵塞[18]。而iRoot Bp Plus是一種新型的活髓保存材料，其主要成分有硅酸鈣、氧化鉭、氧化鋯及填料等。評價iRoot Bp Plus的臨床應(yīng)用效果，可積累活髓切斷術(shù)的臨床經(jīng)驗，對感染性畸形中央尖的治療提供指導(dǎo)性意見。iRoot Bp Plus在對細胞增殖方面無抑制作用，生物相容性和生物活性好，抗菌抑菌功能顯著，且具有比較高的應(yīng)用安全性[19]。梁秋娟等[20]在iRoot Bp Plus和MTA兩種材料用于年輕恒牙活髓切斷術(shù)的臨床比較的研究結(jié)果表明iRoot Bp Plus適合做年輕恒牙的保存活髓治療。本研究中，試驗組患者術(shù)后1、3、6、12個月復(fù)查術(shù)后癥狀明顯低于對照組，而鈣化橋形成率則高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者在術(shù)后1個月、3個月時的復(fù)查臨床及影像學(xué)成功率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在術(shù)后6、12個月時試驗組復(fù)查臨床及影像學(xué)成功率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本研究去凈感染牙髓的無菌操作要求高，需誘導(dǎo)患兒配合并需要家長的配合，以便按時定期復(fù)查。

綜上所述在感染性畸形中央尖活髓切斷術(shù)中，運用iRoot Bp Plus進行活髓切斷術(shù)，可明顯的減少術(shù)后的不良癥狀，促進患牙的鈣化橋形成及牙根發(fā)育，提升患兒的臨床及影像學(xué)成功率，效果理想。同時iRoot Bp Plus生物性能好，具有操作簡單和安全性高等優(yōu)勢。