代 萍

四川省成都市郫都區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心(611730)

先天性心臟病(CHD)是常見(jiàn)的出生缺陷疾病，是導(dǎo)致新生兒非感染性死亡的重要原因之一，隨著心臟外科技術(shù)的不斷發(fā)展，大部分CHD經(jīng)手術(shù)可獲得良好的治療效果[1-2]。目前二維超聲心動(dòng)圖(2DE)為篩查和診斷胎兒CHD的首選方式，但仍存在局限性，診斷效能有待提升[3-4]。單心動(dòng)周期實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖(sRT-3DE)能通過(guò)一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)的整個(gè)心臟成像，無(wú)需多個(gè)心動(dòng)周期圖像的拼接，實(shí)時(shí)直觀地顯示胎兒心臟空間結(jié)構(gòu)[5]。本研究回顧性分析了本院行產(chǎn)前超聲檢查的4786例孕婦的臨床資料，探討sRT-3DE在產(chǎn)前篩查胎兒CHD的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2019年12月于本院行產(chǎn)前超聲檢查的4786例孕婦臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：①行2DE和sRT-3DE檢查；②胎兒出生或引產(chǎn)后明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①2DE和sRT-3DE檢查間隔時(shí)間≥1周；②失訪或引產(chǎn)胎兒無(wú)尸解結(jié)果；③其他臨床資料不完整。孕婦年齡(28.7±6.3)歲(20～39歲)，孕周(23.9±5.1)周(20～36周)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。孕婦檢查均簽署知情同意書(shū)。

1.2 超聲檢查

采用GE_VOLUSON E8型彩色多普勒超聲診斷儀。①2DE：二維探頭M5S-D頻率1.5～4.5 MHz。孕婦取仰臥位，參照《胎兒心臟檢查指南》[6]選擇相應(yīng)檢查切面，對(duì)胎兒心臟結(jié)構(gòu)進(jìn)行掃查，觀察房間隔、卵圓孔以及室間隔等結(jié)構(gòu)，判斷有無(wú)缺損，觀察缺損的位置及其與相鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系，觀察記錄各腔室及大血管內(nèi)徑，疊加彩色多普勒信號(hào)，觀察記錄心臟血流情況。②sRT-3DE：三維探頭頻率1.5～4.0 MHz。選擇三維探頭在胎兒心臟條件下，選擇單心動(dòng)周期采集模式進(jìn)行容積采集；圖像采集完成后，對(duì)圖像的大小、形狀以及高度等進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，對(duì)采集圖像進(jìn)行離線分析。

1.3 圖像分析及隨訪

由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲影像醫(yī)師通過(guò)雙盲法對(duì)2DE和sRT-3DE圖像進(jìn)行分析，意見(jiàn)不一致時(shí)協(xié)商解決。對(duì)產(chǎn)前2DE或sRT-3DE懷疑孕有心臟畸形胎兒的孕婦追蹤隨訪，對(duì)不適宜繼續(xù)妊娠的CHD胎兒經(jīng)孕婦及家屬知情同意后選擇引產(chǎn)或繼續(xù)妊娠，引產(chǎn)的胎兒經(jīng)尸解明確畸形性質(zhì)，對(duì)選擇繼續(xù)妊娠的胎兒出生后行超聲檢查明確診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用(%)表示，行χ2檢驗(yàn)；以隨訪結(jié)果(引產(chǎn)后尸檢病理或產(chǎn)后嬰幼兒超聲檢查)為金標(biāo)準(zhǔn)，采用Kappa一致性檢驗(yàn)分析產(chǎn)前2DE或sRT-3DE對(duì)胎兒CHD的診斷效能，以Kappa≥0.75表示兩者一致性較好，0.75>Kappa≥0.4一致性一般，Kappa<0.4一致性較差。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前2DE、sRT-3DE診斷胎兒CHD及隨訪

產(chǎn)前2DE或sRT-3DE疑孕CHD胎兒的孕婦46例(0.96%)，胎兒出生后隨訪證實(shí)心臟畸形情況見(jiàn)表1。產(chǎn)前sRT-3DE診斷與隨訪結(jié)果完全一致44例(95.7%)，其中2例(4.4%)產(chǎn)前懷疑VSD的胎兒出生后未見(jiàn)室間隔連續(xù)中斷；產(chǎn)前2DE診斷與隨訪結(jié)果完全一致33例(71.7%)。診斷符合率sRT-3DE高于2DE(χ2=9.638，P=0.002)。

表1 產(chǎn)前不同超聲診斷胎兒CHD與隨訪結(jié)果比較

例數(shù)sRT3DE 2DE 隨訪結(jié)果 3主動(dòng)脈弓發(fā)育不良同sRT3DE檢查結(jié)果同2DE和sRT3DE檢查結(jié)果3肺動(dòng)脈輕度反流肺動(dòng)脈輕度反流2例同sRT3DE檢查結(jié)果2永存左位上腔靜脈+主動(dòng)脈弓發(fā)育不良同sRT3DE檢查結(jié)果同sRT3DE檢查結(jié)果3心內(nèi)膜墊缺損(1例完全性心內(nèi)膜墊缺損合并單心室雙出口、鏡像右位主動(dòng)脈弓、完全性肺靜脈異位引流)心內(nèi)膜墊缺損(1例完全性心內(nèi)膜墊缺損合并單心室雙出口、鏡像右位主動(dòng)脈弓)同sRT3DE檢查結(jié)果1法洛四聯(lián)癥同sRT3DE檢查結(jié)果同2DE和sRT3DE檢查結(jié)果1鏡面右位主動(dòng)脈弓同sRT3DE檢查結(jié)果同2DE和sRT3DE檢查結(jié)果1三尖瓣中度反流伴肺動(dòng)脈瓣狹窄三尖瓣中度反流同sRT3DE檢查結(jié)果1卵圓孔血流受限同sRT3DE檢查結(jié)果同2DE和sRT3DE檢查結(jié)果1完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位同sRT3DE檢查結(jié)果同2DE和sRT3DE檢查結(jié)果1右室雙出口+VSD右室雙出口同sRT3DE檢查結(jié)果

2.2 產(chǎn)前2DE和sRT-3DE診斷胎兒CHD效能

產(chǎn)前2DE和sRT-3DE對(duì)胎兒CHD的診斷與隨訪結(jié)果符合情況見(jiàn)表2。以隨訪結(jié)果(產(chǎn)后嬰幼兒超聲檢查或引產(chǎn)后尸檢病理)為金標(biāo)準(zhǔn)，以“產(chǎn)前診斷與隨訪結(jié)果完全一致為陽(yáng)性，不完全一致為陰性”，產(chǎn)前2DE診斷CHD與隨訪結(jié)果一致性較好(Kappa=0.834)，產(chǎn)前sRT-3DE診斷胎兒CHD與隨訪結(jié)果一致性較好(Kappa=0.978)。產(chǎn)前2DE和sRT-3DE診斷胎兒CHD的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度見(jiàn)表3。

表2 產(chǎn)前不同超聲診斷胎兒CHD與隨訪結(jié)果符合情況(例)

表3 產(chǎn)前不同超聲診斷胎兒CHD的效能

3 討論

目前2DE結(jié)合CDFI是臨床產(chǎn)前診斷CHD的首選無(wú)創(chuàng)檢查方式，但診斷敏感性不高，易導(dǎo)致漏診有局限性[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，盡管2DE對(duì)CHD診斷效能較好，與隨訪結(jié)果一致性高(Kappa=0.834)，但診斷靈敏度不高，僅為75.00%，漏診病例較多。VSD為最常見(jiàn)的先天性心臟病，2DE是其主要診斷方式，本研究隨訪證實(shí)的5例VSD胎兒，產(chǎn)前2DE檢查出4例，漏診1例。已有資料[8]顯示，單純2DE對(duì)<3mm的缺損不易辨別，而且對(duì)于室間隔與三尖瓣、腱索、乳頭肌、主動(dòng)脈瓣等周圍組織關(guān)系的顯示不十分清晰[9]。sRT-3DE可從右室面及左室面分別觀察室間隔平面，清晰呈現(xiàn)缺損的部位、形狀、邊界等。本組病例顯示，sRT-3DE診斷VSD與隨訪結(jié)果一致性較好，隨訪證實(shí)的5例VSD胎兒產(chǎn)前均明確檢出，相比2DE有明顯優(yōu)勢(shì)，提高了VSD的檢出率，與楊慧等[10]研究結(jié)果相符合。另外，本組病例中，產(chǎn)前2DE和sRT-3DE診斷的2例VSD胎兒，在產(chǎn)后隨訪超聲檢查中未見(jiàn)室間隔連續(xù)性中斷，考慮與胎兒心臟結(jié)構(gòu)在妊娠進(jìn)程中的動(dòng)態(tài)發(fā)育與完善有關(guān)，較小的缺損在妊娠后期可能自然閉合。有研究[11]顯示，VSD可于宮內(nèi)閉合，亦可在胎兒出生后生長(zhǎng)過(guò)程中自然閉合，其自然閉合與否多與缺損的位置及大小緊密相關(guān)；位于肌部及膜周部的小缺損具有較高的自然閉合率[12-13]。

sRT-3DE比常規(guī)2DE能從更多切面觀察胎兒的心臟解剖結(jié)構(gòu)，提供更詳細(xì)的診斷信息，在切面及圖像質(zhì)量顯示良好的條件下，降低了篩查操作難度，提高對(duì)胎兒CHD的檢出率。本組病例中，產(chǎn)前2DE診斷的1例完全性心內(nèi)膜墊缺損合并單心室雙出口、鏡像右位主動(dòng)脈弓胎兒，經(jīng)sRT-3DE檢查后發(fā)現(xiàn)胎兒還合并有完全性肺靜脈異位引流。因胎兒肺靜脈細(xì)小，產(chǎn)前2DE診斷肺靜脈異位引流難度大，不易清晰顯示4條肺靜脈，極易導(dǎo)致漏診；而sRT-3DE由于獲得更多2DE無(wú)法獲得的切面，提高了對(duì)肺靜脈異位引流畸形的檢出率。合并畸形在胎兒CHD中較為多見(jiàn)，產(chǎn)前2DE對(duì)較明顯的畸形通常能準(zhǔn)確判斷，但對(duì)較小的合并畸形常漏診[14]。本組病例中2DE診斷的1例三尖瓣中度反流胎兒經(jīng)sRT-3DE進(jìn)一步檢查后發(fā)現(xiàn)胎兒還合并肺動(dòng)脈瓣狹窄，隨訪結(jié)果也證實(shí)了sRT-3DE的診斷結(jié)果。使用sRT-3DE技術(shù)可更全面顯示胎兒心臟全貌，清晰地呈現(xiàn)瓣膜結(jié)構(gòu)，減少漏診，提高診斷效能。本研究中產(chǎn)前sRT-3DE診斷胎兒CHD與隨訪結(jié)果一致性(Kappa=0.978)優(yōu)于2DE檢查。此外，sRT-3DE技術(shù)采集時(shí)間更短，采集信息可脫機(jī)分析，減少了胎兒接受超聲波照射時(shí)間，安全性更好[15]。

綜上所述，sRT-3DE通過(guò)一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)的整個(gè)心臟成像，實(shí)時(shí)、完整地顯示胎兒心臟結(jié)構(gòu)關(guān)系，有助于提高產(chǎn)前診斷胎兒CHD效能，為臨床CHD的篩查提供更有力的診斷資料。