姚岳紅 何雪蓮

四川省婦幼保健院(成都，610000)

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)是常見于妊娠中晚期的肝臟疾病，表現(xiàn)為妊娠期瘙癢及黃疸，同時伴不同程度肝酶水平和血清膽汁酸水平升高[1-2]。目前多認(rèn)為該病的發(fā)生與患者妊娠期雌激素水平增高有一定關(guān)系，導(dǎo)致肝臟對膽汁和膽紅素的排泄受到影響，引起母體高膽酸血癥[3]。ICP導(dǎo)致早產(chǎn)率增高、胎心異常、宮內(nèi)窘迫、羊水糞染、新生兒呼吸窘迫及死胎的發(fā)生，也可能導(dǎo)致孕婦產(chǎn)后出血。臨床上，ICP患者的瘙癢、肝酶水平和血清膽汁酸水平均會在分娩后恢復(fù)正常，但胎兒異常的發(fā)生風(fēng)險較高[4-5]。本研究探討熊去氧膽酸、丁二磺酸腺苷蛋氨酸聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿對ICP患者妊娠結(jié)局、膽汁酸、肝酶指標(biāo)的影響，為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—2019年12月來本院接受治療的ICP患者120例，隨機分為觀察組60例和對照組60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療常規(guī)》中ICP診斷標(biāo)準(zhǔn)；②單胎妊娠；③出現(xiàn)其他原因無法解釋的皮膚瘙癢；④初次確診并未接受任何治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕前診斷有肝膽疾病或皮膚疾病；②合并有妊娠期高血壓、腎功能損傷病史；③合并有妊娠期糖尿病和妊娠劇吐；④合并有乙肝和(或)丙肝病毒陽性；⑤入院時胎動頻繁、減少或消失的胎心異常或已發(fā)生宮內(nèi)窘迫；⑥排除有原發(fā)性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、過敏體質(zhì)?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

兩組患者均口服熊去氧膽酸片(上海普康藥業(yè)有限公司)250mg，每日3次；同時聯(lián)合注射丁二磺酸腺苷蛋氨酸(上海雅培制藥有限公司)1g，加入5%的葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，每日1次。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合靜脈滴注多烯磷脂酰膽堿注射液(深圳賽諾菲巴斯德生物制品有限公司)15ml，加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，每日1次。所有患者瘙癢嚴(yán)重時均給予爐甘石洗劑涂抹。入院后，患者均監(jiān)測胎心、宮縮，自數(shù)胎動，每周接受產(chǎn)科B超檢查，每兩周接受肝功能及總膽汁酸檢查。治療期間若患者出現(xiàn)先兆早產(chǎn)癥狀及時給予抑制宮縮，保胎治療。治療過程中，若患者出現(xiàn)羊水過少、血清膽汁酸水平持續(xù)增高等異常情況，及時根據(jù)患者病情終止妊娠。在妊娠終止前3d，預(yù)防性肌內(nèi)注射維生素K1，連用3d預(yù)防產(chǎn)前出血。

1.3 觀察指標(biāo)

①治療1周后，觀察對比兩組妊娠結(jié)局、膽汁酸、肝酶指標(biāo)水平及不良反應(yīng)等。②皮膚瘙癢評分，評分標(biāo)準(zhǔn)為Ribalta-1991年標(biāo)準(zhǔn)，0分為無瘙癢，1分為偶發(fā)瘙癢，2分為無癥狀波動間斷性瘙癢，3分為有癥狀波動間斷性瘙癢，4分為持續(xù)性瘙癢日夜無變化。③肝功能指標(biāo)，分別于治療前后采集清晨患者靜脈血，循環(huán)酶法檢測血清總膽汁酸水平，速率法檢測丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)濃度，透射比色法檢測所有患者的總膽紅素(TB)，膠乳增強免疫比濁法測定甘膽酸(CG)水平。④胎兒監(jiān)測，監(jiān)測剖宮產(chǎn)、胎兒窘迫和早產(chǎn)等妊娠結(jié)局。⑤觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

觀察組年齡(26.3±2.2)歲(20～38歲)，孕周(34.7±2.1)周(31～37周)，孕次(1.1±0.1)次(1～3次)，體質(zhì)指數(shù)(BMI)(23.5±0.3)kg/m2(22.2～25.3kg/m2)。對照組年齡(26.6±2.5)歲(20～39歲)，孕周(35.0±1.9)周(31～37周)，孕次(1.3±0.1)次(1～3次)，BMI(23.5±0.4)kg/m2(22.3～25.5kg/m2)。兩組基本資料比較無差異(P>0.05)。

2.2 瘙癢評分比較

瘙癢評分治療前觀察組(3.61±0.49分)與對照組(3.48±0.51分)無差異(t=1.424，P>0.05)，治療后兩組均明顯下降(t=35.784、9.057，P<0.001)，且觀察組(1.29±0.11分)低于對照組(2.70±0.43分)(t=24.607，P<0.001)。

2.3 膽汁酸、肝酶、肝功能指標(biāo)比較

總膽汁酸、ALT、AST、TB和CG水平，治療前兩組比較無差異(P>0.05)；治療后兩組均下降，且觀察組低于對照組(P<0.001)。見表1。

表1 兩組治療前后膽汁酸、肝酶、肝功能指標(biāo)比較

2.4 妊娠結(jié)局和不良反應(yīng)比較

觀察組發(fā)生剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、羊水糞染和胎兒窘迫等比例低于對照組(P<0.05)。見表2。治療期間兩組患者均未見明顯不良反應(yīng)。

表2 兩組妊娠結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

ICP是妊娠期婦女常見的臨床疾病之一，雖對患者無嚴(yán)重影響，但易導(dǎo)致新生兒早產(chǎn)、新生兒窒息等。同時，高膽汁酸水平易導(dǎo)致患者心肌細(xì)胞，導(dǎo)致心肌細(xì)胞功能受損，出現(xiàn)心律失常[6-7]。血清總膽汁酸濃度升高會導(dǎo)致胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)和新生兒窒息的發(fā)生風(fēng)險。目前臨床治療ICP尚無特效藥，主要以護(hù)肝和降膽酸為主，從而緩解瘙癢、改善臨床妊娠結(jié)局[8-9]。本研究探討分析熊去氧膽酸、丁二磺酸腺苷蛋氨酸聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿對妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者妊娠結(jié)局、膽汁酸、肝酶指標(biāo)的影響，為臨床治療ICP提供依據(jù)。

熊去氧膽酸是臨床治療ICP的有效藥物，能夠保護(hù)膽管不受疏水性膽汁酸的損害，增加膽汁酸分泌和吸收，同時能促進(jìn)膽汁酸的轉(zhuǎn)運和排泄，起到利膽和降低血液內(nèi)膽汁酸水平的作用[10-11]。丁二磺酸腺苷蛋氨酸是臨床ICP治療的二線用藥，有著改善細(xì)胞膜流動性，增強肝臟解毒能力，從而緩解膽汁淤積作用。臨床上將熊去氧膽酸和丁二磺酸腺苷蛋氨酸聯(lián)合使用[12]。多烯磷脂酰膽堿能有效減少自由基的生成，修復(fù)受損細(xì)胞膜，促進(jìn)肝細(xì)胞膜功能恢復(fù)，改善患者受損肝細(xì)胞膜，有促進(jìn)肝臟排毒的功能[13-14]。

本次研究表明，治療后兩組患者的瘙癢評分均明顯下降但觀察組更低。說明熊去氧膽酸和丁二磺酸腺苷蛋氨酸無論是否聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿治療，ICP患者皮膚瘙癢癥狀均能得到好轉(zhuǎn)，但聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿臨床療效更佳。聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿能夠更好的降低患者總膽汁酸、ALT、AST、TB和CG水平。與秦傳芬等[15]研究結(jié)果一致。觀察組發(fā)生剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、羊水糞染和胎兒窘迫等比例低于對照組，治療期間兩組均未見明顯不良反應(yīng)。提示，藥物治療能夠有效改善ICP的妊娠結(jié)局，可能與患者的血清膽汁酸水平降低有關(guān)。通過聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿治療，患者胎盤絨毛間隙及毛細(xì)血管痙攣得到有效改善，使患者胎盤轉(zhuǎn)運功能得到有效恢復(fù)，從而改善不良妊娠結(jié)局。

綜上所述，熊去氧膽酸、丁二磺酸腺苷蛋氨酸聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿能更有效緩解ICP癥狀，降低患者膽汁酸和肝酶指標(biāo)水平，改善妊娠結(jié)局。