王 玥 康 凱 白云波 劉 野 徐銘軍

首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 (100026)

臨床研究顯示，分娩疼痛對產(chǎn)婦的影響主要包括兩個方面：一方面是對于產(chǎn)婦的生理而言，分娩將會對產(chǎn)婦的子宮收縮、宮頸以及盆地擴張均會產(chǎn)生影響；另一方面是對產(chǎn)婦的精神而言，分娩的疼痛將導致產(chǎn)婦產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒。但是降低心理和生理兩方面對產(chǎn)婦的不良影響極為關(guān)鍵的是提升產(chǎn)婦分娩的質(zhì)量，減輕產(chǎn)婦分娩疼痛[1]。近年來隨著產(chǎn)婦無痛分娩需求的增加，諸多醫(yī)師和學者不斷借鑒國外相關(guān)經(jīng)驗，越來越多的麻醉無痛分娩方式在臨床中不斷開展，但其安全性和有效性值得進一步驗證[2]。本次研究選取腰-硬聯(lián)合阻滯與連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的方法，對產(chǎn)婦進行了分娩鎮(zhèn)痛比較，觀察不同方法鎮(zhèn)痛效果及對產(chǎn)婦和新生兒的影響，探索效果更佳且對母嬰更安全的分娩鎮(zhèn)痛方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月-2020年6月在本院實行分娩鎮(zhèn)痛的180例產(chǎn)婦作為研究對象，按照隨機數(shù)表法將其分為觀察組和常規(guī)組各90例。納入標準：①足月妊娠、頭位、單胎；②初產(chǎn)婦；③未存在精神系統(tǒng)疾病或失語癥，可與研究人員正常交流；④產(chǎn)婦及其家屬了解本研究內(nèi)容，簽署知情同意書。排除標準：①出現(xiàn)妊娠期綜合征或產(chǎn)前出血等征兆；②患有合并麻醉禁忌證；③存在精神系統(tǒng)疾病且病情較嚴重；④語言表達能力存在問題，無法與研究人員正常交流；⑤患有嚴重的心、肝、腎等內(nèi)科疾病，內(nèi)臟功能存在異常；⑥其他可對本研究結(jié)果產(chǎn)生影響的因素，例如病情突然惡化、研究過程中發(fā)生意外情況難以繼續(xù)參與研究。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 麻醉鎮(zhèn)痛方法

在產(chǎn)程進行活躍期后，觀察兩組產(chǎn)婦宮口，當宮口開至3～4cm時對產(chǎn)婦實行分娩鎮(zhèn)痛麻醉，施以不同方法鎮(zhèn)痛。常規(guī)組：對產(chǎn)婦實行腰硬聯(lián)合阻滯，選擇產(chǎn)婦腰3～4間隙穿刺至產(chǎn)婦硬膜外，采用25號腰麻針穿刺至蛛網(wǎng)膜下腔后注入羅哌卡因0.3mg/ml+舒芬太尼1μg/ml共5ml，隨后置入硬膜外導管3cm，將硬膜外導管給予固定后使產(chǎn)婦處于平臥位繼續(xù)行胎心監(jiān)護，30min后連接在駝人電子鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥物的配制如下：羅哌卡因1mg/ml+舒芬太尼0.5μg/ml混合液共100ml，背景劑量5ml/h，PCA5ml/次，時間鎖定15min。觀察組：采取Pajunk(德國)連續(xù)蛛網(wǎng)下腔麻醉穿刺包，在腰3～4間隙穿刺。將21G腰麻針穿刺至蛛網(wǎng)膜下腔，然后向頭側(cè)置入25G微導管3cm，將微導管給予固定后使產(chǎn)婦處于平臥位繼續(xù)行胎心監(jiān)護，首次經(jīng)微導管給予羅哌卡因0.3mg/ml+舒芬太尼1μg/ml共5ml，30min后連接在駝人電子鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥物羅哌卡因0.15mg/ml+舒芬太尼0.5μg/ml混合液共100ml，背景劑量3ml/h，PCA3ml/次，時間鎖定10min。所有產(chǎn)婦均根據(jù)宮口擴張程度以及鎮(zhèn)痛藥物的效果強度將鎮(zhèn)痛藥物酌情增加，當產(chǎn)婦宮口全開后停止給藥，當胎盤完全分娩出且會陰縫合完成后拔除給藥導管，觀察2h后回病房。

1.3 觀察指標

①兩組產(chǎn)婦麻醉鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛開始后10min、20min、30min時平均動脈壓(MAP)、心率(HR)以及血氧飽和度(SpO2)。②兩組產(chǎn)婦下肢運動情況，采用Bromage評分，產(chǎn)婦的雙下肢活動靈活自如2分，產(chǎn)婦雙下肢活動自如但偶爾存在麻木感1分；產(chǎn)婦無法靈活運動僅可以彎曲膝蓋和雙腳2分，產(chǎn)婦下肢僅可活動雙腳3分，產(chǎn)婦下肢無法活動4分。③鎮(zhèn)痛效果：按照世界衛(wèi)生組織標準以及產(chǎn)婦的臨床表現(xiàn)評分，共分為4級：1級(優(yōu))，產(chǎn)婦無痛感，產(chǎn)婦安靜配合度較高，且僅在宮縮時會出現(xiàn)輕微漲感；2級(良)，產(chǎn)婦稍微疼痛但可以忍受疼痛；3級(差)，產(chǎn)婦出現(xiàn)中等疼痛情況，無法忍受疼痛，不配合醫(yī)師相關(guān)的指示和叮囑；4級(無效)，產(chǎn)婦出現(xiàn)重度疼痛感，無法忍受疼痛、叫嚷不安。產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛有效率=(1級例數(shù)+2級例數(shù))/總例數(shù)×100%。④運用漢密頓焦慮量表(HAMA)和抑郁量表(HAMD)對產(chǎn)婦心理進行評估，分數(shù)>24分有嚴重焦慮抑郁心理，17～24分有中度抑郁焦慮心理，7～16分有輕度抑郁焦慮心理，<7分不存在焦慮抑郁心理。母乳喂養(yǎng)率=愿意母乳喂養(yǎng)例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量、新生兒出生后1min或5min Apgar評分。⑥術(shù)后并發(fā)癥。包括術(shù)后貧血、感染和筋骨疼痛。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦一般情況

觀察組年齡(27.1±6.5)歲(20～34歲)，分娩孕周(37.2±2.6)周(36～42周)；常規(guī)組年齡(27.2±6.4)歲(20～34歲)，分娩孕周(36.1±2.5)周(36～41周)。兩組年齡、分娩孕周無差異(P>0.05)。

2.2 產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前后生命體征

兩組產(chǎn)婦麻醉鎮(zhèn)痛前后的MAP、HR、SpO2均Wichita平穩(wěn)狀態(tài)，未出現(xiàn)血壓和心率的異常波動，且產(chǎn)婦的呼吸功能較為正常，兩組產(chǎn)婦無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前后生命體征對比

2.3 產(chǎn)婦運動神經(jīng)阻滯情況

產(chǎn)婦經(jīng)不同麻醉阻滯后，兩組存在運動阻滯情況有差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦運動神經(jīng)阻滯各評分情況對比[例(%)]

2.4 產(chǎn)婦麻醉后分娩鎮(zhèn)痛效果

兩組產(chǎn)婦經(jīng)不同麻醉阻滯后觀察組鎮(zhèn)痛有效率高于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦麻醉后分娩鎮(zhèn)痛效果評級對比[例(%)]

2.5 麻醉分娩前后產(chǎn)婦HAMA、HAMD評估分值及母乳喂養(yǎng)率

分析產(chǎn)婦的焦慮量表評分和抑郁量表評分可知，麻醉措施實施前兩組產(chǎn)婦的量表評分無差異(P>0.05)，麻醉措施實施后觀察組情況優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦麻醉前后心理評分及母乳喂養(yǎng)率對比

2.6 產(chǎn)程時間、新生兒Apgar評分及產(chǎn)后2h出血

兩組產(chǎn)婦經(jīng)麻醉后，與常規(guī)組第一產(chǎn)程時間相比，觀察組第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程時間縮短(P<0.05)；兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后2h出血和新生兒Apgar評分無差異(P>0.05)。見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程、新生兒Apgar評分及產(chǎn)后2h出血情況比較

2.7 產(chǎn)后并發(fā)癥

觀察組產(chǎn)后異常發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后異常情況比較[例(%)]

3 討論

葉輝等[3]認為產(chǎn)婦的分娩疼痛程度隨著宮頸口的開大而加重，直至宮頸口處開至7～8cm疼痛程度最為嚴重。分娩疼痛將使得產(chǎn)婦出現(xiàn)精神緊張、焦慮不安以及恐懼等不良情緒，從而促使產(chǎn)婦機體出現(xiàn)應激反應，心情變化不安，導致產(chǎn)婦的血壓升高、心率加快[4]。同時產(chǎn)婦由于疼痛而大聲喊叫，過度換氣，導致產(chǎn)婦的耗氧量增加，極易誘發(fā)產(chǎn)婦出現(xiàn)呼吸性堿中毒，而長時間的喊叫將導致產(chǎn)婦的組織極度缺氧、宮縮乏力，進而導致產(chǎn)婦的血管收縮和氧離曲線出現(xiàn)左偏的情況，對胎盤的血供產(chǎn)生不良影響，最終導致產(chǎn)婦和新生兒出現(xiàn)嚴重的低氧血癥，新生兒甚至會出現(xiàn)窒息的情況[5]。

連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉技術(shù)主要將微導管放置于蛛網(wǎng)膜下腔，向其中注入局部麻醉藥物或鎮(zhèn)痛藥物，從而起到對產(chǎn)婦脊髓產(chǎn)生麻醉與鎮(zhèn)痛效果[6]。吉杰等[7]認為以往蛛網(wǎng)膜下腔注藥通常屬于一次性操作，存在受到技術(shù)或其他因素影響的情況，導致對產(chǎn)婦的用藥不足或藥物擴散欠佳等情況，導致蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)藥物的有效濃度不足，不利于產(chǎn)婦的麻醉。而連續(xù)性的硬膜外腔麻醉，若硬膜外導管出現(xiàn)打折或?qū)Ч苷`入產(chǎn)婦血管的情況，將在很大程度上減弱對產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果，并增加產(chǎn)婦的麻醉風險[8-9]。Suzuki[10]指出連續(xù)腰麻可以將微導管留置于蛛網(wǎng)膜下，解決單次腰麻效果不足和硬膜外大劑量用藥等安全性問題，且整個操作過程時間較充裕，阻滯平面可控性更強，產(chǎn)生效果較良好。相關(guān)學者指出連續(xù)腰麻分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果極佳且對運動阻滯較弱[11]。本研究中兩組產(chǎn)婦經(jīng)不同麻醉阻滯后出現(xiàn)運動阻滯情況存在差異。此外，經(jīng)不同麻醉阻滯后雖然兩組產(chǎn)婦的生命體征無顯著變化，但觀察組鎮(zhèn)痛效果更好，第一產(chǎn)程時間和第二產(chǎn)程時間比常規(guī)組縮短。分析原因可能是：由于腰硬聯(lián)合麻醉過程中，麻醉藥物在產(chǎn)婦的腦脊液中直接作用于末梢神經(jīng)外膜覆蓋的脊神經(jīng)根，而麻醉藥物需要穿透產(chǎn)婦的硬脊膜屏障，同時麻藥在硬膜外擴散過程中受到容量的限制，在很大程度上降低麻藥效果，所以麻醉過程中需要濃度高且容量大的麻醉藥物發(fā)揮作用，加重對產(chǎn)婦運動神經(jīng)的影響，從而延長產(chǎn)程時間；而連續(xù)腰麻對產(chǎn)婦運動神經(jīng)產(chǎn)生的影響較小，一定程度減輕了產(chǎn)婦的疼痛感，縮減產(chǎn)婦的分娩時間，對產(chǎn)婦和新生兒均產(chǎn)生良好效果。

Wen[12]研究顯示，分娩過程中各種因素均可能導致產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁，其中分娩疼痛是導致產(chǎn)后產(chǎn)婦出現(xiàn)不良情緒的主要原因。蘇仙等[13]認為出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率在30%～65%。相關(guān)學者指出產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁是分娩過程產(chǎn)生的直接后果[14-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)后HAMA、HAMD評分均低于常規(guī)組，說明分娩鎮(zhèn)痛可以通過控制機體-控制心理，從而降低產(chǎn)后抑郁、焦慮等不良情緒的發(fā)生，對產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復起到積極作用。另外，與常規(guī)組相比，觀察組產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率更高，分析原因認為：良好的分娩鎮(zhèn)痛減輕了產(chǎn)婦的產(chǎn)后疼痛，產(chǎn)婦的心情得到改善，更愿意對新生兒進行母乳喂養(yǎng)。此外產(chǎn)后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，說明隨著產(chǎn)婦心理狀態(tài)的調(diào)整和疼痛程度的減輕，產(chǎn)婦對自然分娩的信心逐漸增強，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，說明連續(xù)腰麻對產(chǎn)婦的效果更佳。

綜上所述，連續(xù)腰麻可有效地緩解產(chǎn)婦的疼痛，縮短產(chǎn)婦產(chǎn)程時間，改善產(chǎn)婦產(chǎn)后情緒，提升母乳喂養(yǎng)率，利于產(chǎn)婦和新生兒的預后，值得臨床推廣應用。