劉麗娟 張潔 孔雙艷 劉海成 邢巖

Ramsay Hunt綜合征是由水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus，VZV)感染引起的多發(fā)性神經(jīng)炎，又稱(chēng)帶狀皰疹膝狀神經(jīng)節(jié)綜合征[1-2]。典型的Ramsay Hunt綜合征的臨床表現(xiàn)為周?chē)悦姘c、耳痛及外耳道皮膚水泡疹。但仍有少部分患者可出現(xiàn)以面神經(jīng)以外的多組腦神經(jīng)損傷，其中位聽(tīng)神經(jīng)受累占20%，舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)受累僅占0.9%[3]。由于這部分患者典型癥狀出現(xiàn)較晚，給早期診斷和治療帶來(lái)一定的困難，容易誤診，延誤治療?；诖?，本文回顧性分析我院收治的6例以舌咽、迷走、位聽(tīng)神經(jīng)損害為首發(fā)癥狀的Ramsay Hunt綜合征臨床特點(diǎn)，分析治療及預(yù)后，旨在提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，從而早診斷、早治療，避免誤診、誤治。

1 對(duì)象和方法

1.1 觀察對(duì)象收集航空總醫(yī)院2015年6月至2019年8月收治的以舌咽、迷走、位聽(tīng)神經(jīng)損害為首發(fā)癥狀的Ramsay Hunt綜合征6例。入組標(biāo)準(zhǔn)：滿足Ramsay Hunt綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，即伴有周?chē)悦姘c、耳痛和/或耳部皰疹，和/或耳蝸前庭及其他腦神經(jīng)癥狀體征，且排除其他病因[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：以周?chē)悦姘c為首發(fā)癥狀的Ramsay Hunt綜合征；未完成12個(gè)月隨訪的患者。

1.2 方法回顧性分析6例以舌咽、迷走、位聽(tīng)神經(jīng)損害為首發(fā)癥狀的Ramsay Hunt綜合征患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查(面神經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)、純音測(cè)聽(tīng)、電子喉鏡檢查、頭顱MRI、腰穿)、治療及預(yù)后信息。

Ramsay Hunt 綜合征療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]，治愈：皰疹消失，面癱及眩暈、聽(tīng)力減退、耳鳴等癥狀消失；有效：皰疹消失，面癱不完全恢復(fù)、眩暈、聽(tīng)力減退、耳鳴等癥狀緩解；無(wú)效：面癱及眩暈、聽(tīng)力減退、耳鳴等癥狀無(wú)緩解。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié)果

2.1 一般情況6例患者中男3例、女3例，年齡34～70歲，平均(57.2±12.1)歲。1例發(fā)病前上呼吸道感染。有糖尿病史2例，高血壓病史3例，其中1例具有上述兩種病史。具體見(jiàn)表1。

2.2 臨床表現(xiàn)4例首發(fā)癥狀為聲音嘶啞和咽痛，2例首發(fā)癥狀為眩暈惡心嘔吐。6例患者于 3～14 d〔平均(7.5±4.0)d〕內(nèi)發(fā)現(xiàn)病變側(cè)周?chē)悦姘c，6例均出現(xiàn)耳痛，2例伴有病變側(cè)耳后皰疹，3例聽(tīng)力下降。6例病程中均有聲嘶、單側(cè)咽痛。

2.3 面神經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)6例患者均在發(fā)現(xiàn)面癱后4 d內(nèi)完善神經(jīng)傳導(dǎo)檢查。結(jié)果提示，所有患者均出現(xiàn)病變側(cè)面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)潛伏期較對(duì)側(cè)延長(zhǎng)25%～40%〔平均(28.7±6.2)%〕，5例患者病變側(cè)面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)波幅較對(duì)側(cè)下降28%～59%〔平均(39.4±14.2)%〕。

2.4 純音測(cè)聽(tīng)6例患者均行純音測(cè)聽(tīng)檢查，3例患者提示輕度感音神經(jīng)性耳聾，支持聽(tīng)力下降主觀癥狀。

2.5 電子喉鏡檢查5例患者完善電子喉鏡檢查，其中2例患者可見(jiàn)聲帶麻痹(圖1A～1D)，4例患者病變側(cè)出現(xiàn)散在白色點(diǎn)狀偽膜(圖1E～1F)。

表1 6 例Ramsay Hunt綜合征患者基本臨床信息

圖 1 患者電子喉鏡表現(xiàn)：病例2治療前后電子喉鏡變化：治療前(圖A、B)左側(cè)聲帶呈弓形(黑色箭頭)，固定，閉合欠佳；治療1個(gè)月(圖C、D)：左側(cè)聲帶弓形固定于旁正中(白色箭頭)，右側(cè)聲帶代償運(yùn)動(dòng)，閉合欠佳，較前變化不大；病例4右側(cè)梨狀窩黏膜水腫，附著偽膜(黃色箭頭)，右側(cè)聲帶水腫(藍(lán)色箭頭)(E、F)

2.6 頭顱MRI表現(xiàn)6例患者均行頭顱核磁共振檢查，其中3例可見(jiàn)基底節(jié)區(qū)或放射冠腔隙性腦梗死(表2)，余3例未見(jiàn)異常。

2.7 腦脊液6例患者中3例行腰穿查腦脊液。腦脊液常規(guī)、生化、寡克隆區(qū)帶、髓鞘堿性蛋白、24 h IgG合成率、細(xì)胞學(xué)、病毒學(xué)(TORCH)、自身免疫性腦炎抗體譜及副腫瘤標(biāo)記物均未見(jiàn)異常。

2.8 治療及轉(zhuǎn)歸Ramsay Hunt綜合征的治療原則是抗病毒聯(lián)合糖皮質(zhì)激素藥物。6例患者發(fā)現(xiàn)面癱后均很快予甲潑尼龍(60 mg/d口服或120 mg/d靜脈點(diǎn)滴，療程1周)同時(shí)聯(lián)合阿昔洛韋(0.75 g/d口服或2 g/d靜脈點(diǎn)滴，療程2～3周)，具體見(jiàn)表2。6例患者均同時(shí)予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)(維生素B1+腺苷鈷胺)、針灸、理療等對(duì)癥治療。

6例患者療程結(jié)束時(shí)，所有病例耳痛、咽痛均減輕或緩解，病例1和病例4耳后皰疹均消失，病例2、病例4和病例6眩暈惡心嘔吐緩解，病例2和病例6聽(tīng)力部分恢復(fù)。6例患者均出院后隨訪12個(gè)月，治愈4例，2例仍遺留部分面癱和聲嘶，其中1例遺留飲水嗆咳。

3 討論

Ramsay Hunt綜合征發(fā)病率為0.005%，冬春季發(fā)病率較高，高齡、系統(tǒng)性疾病(如糖尿病、腎臟病、發(fā)熱、高血壓等)、勞累等是常見(jiàn)誘因。Ramsay Hunt綜合征最常受累的為面神經(jīng)，亦可累及其他多組腦神經(jīng)(如三叉神經(jīng)、位聽(tīng)神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng))和頸2-4神經(jīng)節(jié)。多腦神經(jīng)受累導(dǎo)致的多發(fā)性腦神經(jīng)炎占所有Ramsay Hunt綜合征患者的1.8%，其參與的機(jī)制有三種常見(jiàn)的假設(shè)[5]：胚胎學(xué)和解剖學(xué)假說(shuō)、血管炎假說(shuō)、腦干反射路徑假說(shuō)。

由于病毒侵襲的腦神經(jīng)部位不同，Ramsay Hunt綜合征的臨床異質(zhì)性也比較大。除周?chē)悦姘c外，患者可出現(xiàn)咽痛聲嘶、飲水嗆咳、吞咽困難、眩暈、聽(tīng)力下降等多腦神經(jīng)受累表現(xiàn)。當(dāng)患者以其他腦神經(jīng)受累為首發(fā)癥狀時(shí)，極易首診誤診。本文4例患者因聲嘶咽痛，誤診為咽喉炎。2例因眩暈惡心嘔吐，伴有聽(tīng)力下降，誤診為梅尼埃病。當(dāng)臨床出現(xiàn)“周?chē)悦姘c、耳部皰疹和耳痛”典型的三聯(lián)征時(shí)，Ramsay Hunt綜合征的診斷并不困難。本文病例1和病例4，臨床先后均出現(xiàn)典型的三聯(lián)征，因此得以早期診斷。而少部分患者在病程中并不出現(xiàn)耳部皰疹，尤其是以面神經(jīng)以外的腦神經(jīng)損害為首發(fā)癥狀的Ramsay Hunt綜合征，給臨床的早期診斷帶來(lái)了挑戰(zhàn)。此時(shí)，耳痛可能是疾病診斷的重要依據(jù)之一。研究發(fā)現(xiàn)，耳痛可先于耳部皰疹2～3 d出現(xiàn)，持續(xù)7～10 d[6-7]。本文6例患者在臨床早期均有明顯耳痛，僅有2例出現(xiàn)耳部皰疹。對(duì)于缺乏耳部皰疹的周?chē)悦姘c患者，當(dāng)合并多腦神經(jīng)損害時(shí)，需要首先除外腦橋、小腦腦橋角處的炎性、占位和脫髓鞘等疾病。此類(lèi)患者，需完善相關(guān)輔助檢查以明確及鑒別診斷，包括頭顱MRI、腰穿檢查腦脊液等。頭顱MRI多可見(jiàn)相應(yīng)部位的病灶，腦脊液可有細(xì)胞數(shù)增加、蛋白升高、相關(guān)抗體陽(yáng)性、蛋白-細(xì)胞分離等異常現(xiàn)象。本文4例僅有“周?chē)悦姘c、耳痛”而缺乏耳部皰疹的患者，均行頭顱MRI檢查未見(jiàn)腦干部位占位、缺血、出血等病變，其中3例行腰穿腦脊液，常規(guī)、生化、寡克隆區(qū)帶、髓鞘堿性蛋白、24 h IgG合成率、細(xì)胞學(xué)、病毒學(xué)(TORCH)、自身免疫性腦炎抗體譜及副腫瘤標(biāo)記物均未見(jiàn)異常，均排除了顱內(nèi)感染、顱內(nèi)脫髓鞘等可能的疾病，最終臨床診斷為Ramsay Hunt綜合征。

表2 6 例Ramsay Hunt綜合征患者輔助檢查、治療及預(yù)后

Ramsay Hunt綜合征累及舌咽及迷走神經(jīng)時(shí)，電子喉鏡可有特征性改變，典型病例可見(jiàn)局限在一側(cè)的喉黏膜皰疹；無(wú)典型皰疹的病例，病變?cè)缙诒憩F(xiàn)為一側(cè)聲帶固定，同側(cè)喉黏膜局灶性點(diǎn)狀偽膜，隨病情進(jìn)展喉黏膜可見(jiàn)白色偽膜，病變后期喉黏膜可完全恢復(fù)正常，但聲帶麻痹較難恢復(fù)。這與其他喉部疾患，如喉真菌病及喉部結(jié)核所致的喉黏膜潰瘍、結(jié)節(jié)伴白色假膜有所區(qū)別，且這類(lèi)疾病喉黏膜病變多為雙側(cè)。本文5例行電子喉鏡檢查，其中4例患者均發(fā)現(xiàn)點(diǎn)或片狀白色偽膜，符合電子喉鏡的特征性改變，1例(患者2)黏膜未見(jiàn)異常，僅見(jiàn)聲帶麻痹固定，其可能解釋的原因是電子喉鏡檢查時(shí)間在病程20d，推測(cè)口腔黏膜病變?cè)诖藭r(shí)間段可能恢復(fù)正常。

Ramsay Hunt綜合征的治療原則是抗病毒聯(lián)合糖皮質(zhì)激素藥物治療，此外同時(shí)配合營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、針灸、理療等輔助治療，有助于促進(jìn)癥狀恢復(fù)。抗病毒治療應(yīng)在癥狀出現(xiàn)后72h內(nèi)開(kāi)始使用[7-8]。早治療的患者，面癱的完全恢復(fù)率為75%，7 d之后接受治療的患者完全恢復(fù)率為30%。且阿昔洛韋的治療效果與給藥方式無(wú)明顯相關(guān)性[9-10]。本文6例患者均在發(fā)現(xiàn)周?chē)悦姘c后才予以抗病毒及激素治療，其中5 d內(nèi)開(kāi)始治療的3例患者癥狀完全恢復(fù)，在8～14 d開(kāi)始治療的3例中，1例完全恢復(fù)，其他2例均遺留有部分，面癱、聲嘶、飲水嗆咳與聽(tīng)力下降癥狀，支持早治療患者面癱恢復(fù)較好這一觀點(diǎn)。一般認(rèn)為，靜脈滴注療效優(yōu)于口服，但本組6例患者，其中口服阿昔洛韋治療的3例癥狀完全恢復(fù)，靜脈滴注阿昔洛韋的3例中2例遺留部分癥狀，支持上述阿昔洛韋療效與給藥方式無(wú)關(guān)這一觀點(diǎn)。

Ramsay Hunt綜合征的腦神經(jīng)損害一般于2周左右恢復(fù)，少數(shù)患者遺留有永久性面癱、皰疹后神經(jīng)痛、聽(tīng)力損失等癥狀，多見(jiàn)于治療不正規(guī)的患者，有肥胖、糖尿病病史的患者預(yù)后差[4]。本組有糖尿病病史的2例患者，經(jīng)正規(guī)抗病毒聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療后，12個(gè)月隨訪時(shí)仍遺留部分癥狀，預(yù)后相對(duì)差，與既往研究一致。研究發(fā)現(xiàn)，疾病早期面神經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)檢查有助于預(yù)后評(píng)估，當(dāng)患者出現(xiàn)神經(jīng)軸索損傷時(shí)預(yù)后更差[11]。一般認(rèn)為，周?chē)窠?jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)潛伏期延長(zhǎng)提示神經(jīng)脫髓鞘，運(yùn)動(dòng)波幅下降提示神經(jīng)軸索損傷。經(jīng)12個(gè)月隨訪，本組2例以運(yùn)動(dòng)波幅下降為主的患者面癱恢復(fù)更差，而其他4例以運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)潛伏期延長(zhǎng)為主的患者恢復(fù)相對(duì)較好，同樣支持這一觀點(diǎn)。一般認(rèn)為，神經(jīng)電生理的軸索損害在神經(jīng)病變2周后才能發(fā)現(xiàn)，但本組病例在發(fā)現(xiàn)面癱后早期即行神經(jīng)傳導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)部分患者存在脫髓鞘及軸索損害，其原因可能為該病早期累及后組腦神經(jīng)癥狀明顯，患者及醫(yī)生忽略或未及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期面癱的存在，而更多關(guān)注其他癥狀。這也提醒臨床工作者，在臨床診療中遇到類(lèi)似疾病時(shí)，應(yīng)該關(guān)注患者整體情況，避免遺漏不典型的臨床表現(xiàn)。

綜上，以舌咽、迷走、位聽(tīng)神經(jīng)損害為首發(fā)癥狀的Ramsay Hunt綜合征臨床罕見(jiàn)，容易誤診，延誤治療。因此臨床診療中應(yīng)進(jìn)行準(zhǔn)確的病史記錄和體格檢查，及時(shí)行電子喉鏡、神經(jīng)傳導(dǎo)等相關(guān)檢查，才能提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，從而早診斷、早治療，以減少該病后遺癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。