鄭 美 王愛青 劉 云 鄒桂元 曹 昱 艾憲英

近年來，面對(duì)醫(yī)院內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)加劇、專業(yè)知識(shí)更新速度加快、工作考評(píng)機(jī)制繁瑣及護(hù)患關(guān)系的日趨嚴(yán)峻等形勢(shì)，護(hù)士感到護(hù)理工作不再像以前那樣穩(wěn)定，帶給護(hù)士較高的不安全感體驗(yàn)，進(jìn)一步加重護(hù)士心理困擾問題。研究顯示，工作不安全感作為一種負(fù)性的工作壓力源不僅對(duì)個(gè)體生理和心理產(chǎn)生影響[1,2 ]，而且會(huì)影響其工作態(tài)度及組織行為[3～5]。護(hù)士心理困擾同職業(yè)壓力密切相關(guān)[1,6]，同時(shí)受個(gè)體社會(huì)支持[7]、應(yīng)對(duì)方式[8]等影響。既往研究證實(shí)，應(yīng)對(duì)方式是壓力與心理困擾之間聯(lián)系的關(guān)鍵，其影響作用在不同個(gè)體間存在差異[8,9]。研究顯示，積極應(yīng)對(duì)可以中介職業(yè)壓力與主觀幸福感之間的聯(lián)系[10]?；诖耍狙芯刻岢鲆韵录僭O(shè)：積極應(yīng)對(duì)可能是工作不安全感影響心理困擾的中介變量。亦有研究表明，不同的社會(huì)支持類型對(duì)緩解個(gè)體壓力、維護(hù)身心健康具有積極的改善作用[11]。假設(shè)工作不安全感通過積極應(yīng)對(duì)影響心理困擾途徑成立，這種影響是否會(huì)因人而異，是否會(huì)因?yàn)榄h(huán)境因素不同而產(chǎn)生一定差異？因此，本研究也將探討社會(huì)支持的調(diào)節(jié)作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用方便抽樣的方法，選取山東省某市三甲醫(yī)院480名護(hù)士作為被試。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)獲得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，密切接觸患者的臨床一線護(hù)士；(2)簽署知情同意書，自愿參加。發(fā)放問卷480份，回收有效問卷462份，有效回收率96.25%。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料問卷 包括年齡、性別、婚姻情況、文化程度、職稱、工齡、用工形式等資料。

1.2.1.2 心理健康評(píng)定量表(K10)[12]用來評(píng)估過去4周內(nèi)個(gè)體體驗(yàn)到的焦慮壓力等非特異性心理健康相關(guān)癥狀的頻率，包括10個(gè)條目，每個(gè)條目采用李克特五級(jí)評(píng)分，從1～5分別代表“沒有”～“所有時(shí)間”,所有條目得分相加得總分，總分越高表明心理困擾狀況越差。K10量表得分≥16分提示個(gè)體心理健康狀況相對(duì)較差。本研究中該量表的內(nèi)部一致性為0. 92。

1.2.1.3 工作不安全感量表 由Hellgren J等[13]編制而成，主要用來測(cè)量員工對(duì)喪失工作本身的擔(dān)心及員工對(duì)威脅到雇傭關(guān)系質(zhì)量好壞的知覺，包括7個(gè)條目。每個(gè)條目采用1(沒有)～5(所有時(shí)間)五級(jí)評(píng)分，各條目的相加得總分，總分越高代表個(gè)體體驗(yàn)的工作不安全感水平越高。王慧卿等[14]對(duì)該量表在國內(nèi)應(yīng)用進(jìn)行了測(cè)量，證明了該量表信效度較好。本研究中該量表內(nèi)部一致性為0.70。

1.2.1.4 領(lǐng)悟社會(huì)支持量表(PSSS)[15]由Zimet編制而成，后經(jīng)姜乾金漢化而來，該量表包含家庭支持(4個(gè)條目)、朋友支持(4個(gè)條目)和其他支持(4個(gè)條目)3個(gè)維度共計(jì)12個(gè)條目。每個(gè)條目采用李克特 7級(jí)評(píng)分法， 從1～7依次代表“極不同意”～“極同意”，12個(gè)條目得分之和即PSSS總分，得分越高，說明社會(huì)支持越多。本研究中該量表內(nèi)部一致性為0.86。

1.2.1.5 簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式量表(SCSQ)[16]為自評(píng)量表，包括積極應(yīng)對(duì)、消極應(yīng)對(duì)2個(gè)維度，共20個(gè)條目，采用四級(jí)評(píng)分法：0～3 分別表示“不采用”“偶爾采用”“有時(shí)采用”和“經(jīng)常”，受試者根據(jù)自己的情況作答。本研究中只收集積極應(yīng)對(duì)條目得分(1～12條目)，該分量表的內(nèi)部一致性為0.86。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)資料用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用t檢驗(yàn)或方差分析、Pearson分析及多重線性回歸等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法探討變量間的關(guān)系。通過Hayes開發(fā)的SPSS-PROCESS宏插件進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)，抽樣數(shù)為5 000，若95%CI不包括0，表明中介效應(yīng)顯著[17]。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各量表的描述性統(tǒng)計(jì)及Pearson相關(guān)分析 臨床護(hù)士K10總分為(23.72±7.22)分，85.9%的臨床護(hù)士存在不同程度的心理困擾。t檢驗(yàn)和方差分析結(jié)果顯示，不同年齡、工作年限、學(xué)歷、職稱類型、雇傭類型等護(hù)士K10得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。Pearson分析表明，K10得分與工作不安全感得分呈正相關(guān)(P<0.01)，與積極應(yīng)對(duì)得分、社會(huì)支持得分均呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)；社會(huì)支持得分與工作不安全感得分呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)，與積極應(yīng)對(duì)得分呈正相關(guān)(P<0.01)。見表2。

表1 462名不同人口學(xué)特征護(hù)士K10得分比較

表2 各變量的描述統(tǒng)計(jì)及Pearson相關(guān)分析

2.2 積極應(yīng)對(duì)在工作不安全感與心理困擾間的中介作用 首先，采用Hayes開發(fā)的SPSS-PROCESS宏插件進(jìn)行中介檢驗(yàn)，在控制一般資料中與心理困擾關(guān)系有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量后，驗(yàn)證SCSQ積極應(yīng)對(duì)在工作不安全感與心理困擾關(guān)系間的中介效應(yīng)。Bootstrap檢驗(yàn)結(jié)果顯示(見表3)，積極應(yīng)對(duì)在工作不安全感與心理困擾間的間接效應(yīng)的95%CI為0.0165～0.1324，可信區(qū)間不包含0，中介效應(yīng)顯著，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的9.30%。

表3 積極應(yīng)對(duì)在工作不安全感與心理困擾間的Bootstrap分析

2.3 社會(huì)支持在工作不安全感、積極應(yīng)對(duì)及心理困擾間的調(diào)節(jié)作用 采用經(jīng)典的中介變量的調(diào)節(jié)效應(yīng)檢驗(yàn)程序[18]進(jìn)行多重回歸分析。為避免共線性問題發(fā)生，先將各變量進(jìn)行中心化處理。首先，以積極應(yīng)對(duì)為因變量，分別以工作不安全感、社會(huì)支持、工作不安全感×社會(huì)支持為自變量進(jìn)行回歸分析，建立模型1。其次，以K10為因變量，分別以工作不安全感、社會(huì)支持、積極應(yīng)對(duì)、工作不安全感×社會(huì)支持、積極應(yīng)對(duì)×社會(huì)支持為自變量進(jìn)行回歸分析，建立模型2。結(jié)果見表4，模型1 中，工作不安全感×社會(huì)支持對(duì)積極應(yīng)對(duì)的影響效果不顯著(β=0.007，P>0.05)，說明社會(huì)支持不能調(diào)節(jié)工作不安全感與積極應(yīng)對(duì)方式間的關(guān)系。模型2中，積極應(yīng)對(duì)×社會(huì)支持對(duì)心理困擾的影響效果顯著(β=-0.148，P<0.01)，說明社會(huì)支持可以調(diào)節(jié)積極應(yīng)對(duì)與心理困擾間的關(guān)系，且社會(huì)支持調(diào)節(jié)了工作不安全感—積極應(yīng)對(duì)—心理困擾這一過程的后半路徑。進(jìn)一步的簡(jiǎn)單斜率回歸分析表明，當(dāng)社會(huì)支持低時(shí)(M-SD)，積極應(yīng)對(duì)對(duì)心理困擾的預(yù)測(cè)作用無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(β=-0.089,P>0.05)；當(dāng)社會(huì)支持高時(shí)(M+SD)，積極應(yīng)對(duì)對(duì)心理困擾有負(fù)向預(yù)測(cè)作用(β=-0.398,P<0.01)，即當(dāng)社會(huì)支持高時(shí)，積極應(yīng)對(duì)對(duì)心理困擾的預(yù)測(cè)作用呈下降趨勢(shì)。見圖1。

表4 社會(huì)支持在工作不安全感、積極應(yīng)對(duì)、心理困擾間調(diào)節(jié)效應(yīng)檢驗(yàn)

圖1 社會(huì)支持在積極應(yīng)對(duì)與心理困擾之間的調(diào)節(jié)效應(yīng)

3 討論

本研究結(jié)果表明，護(hù)士工作不安全感可以正向預(yù)測(cè)心理困擾的變化，即護(hù)士工作不安全感水平越高，心理困擾問題越嚴(yán)重，該結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了工作不安全感作為負(fù)性壓力源對(duì)身心健康的負(fù)面效應(yīng)[19]。工作不安全感是員工對(duì)喪失工作本身的擔(dān)心。護(hù)理職業(yè)工作強(qiáng)度大、風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)更新?lián)Q代速度快，再加上醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入及去編制化的影響，護(hù)士極易對(duì)目前工作及工作重要特征存續(xù)性產(chǎn)生擔(dān)憂。而員工持續(xù)性處于安全感缺乏狀態(tài)下，其身心健康必然會(huì)受到不同程度的損害。本研究中，臨床護(hù)士心理困擾問題檢出率為85.9%。因此，臨床護(hù)士的工作不安全感及其導(dǎo)致的心理困擾問題應(yīng)當(dāng)引起關(guān)注。

本研究發(fā)現(xiàn)，積極應(yīng)對(duì)作為中介變量可以影響工作不安全感與心理困擾的關(guān)系，即工作不安全感可以通過直接和間接兩條途徑作用于臨床護(hù)士的心理困擾。一方面，工作不安全感會(huì)直接影響護(hù)士的心理健康水平，工作不安全感水平越高，心理困擾越嚴(yán)重；另一方面，工作不安全感通過影響積極應(yīng)對(duì)間接作用于心理困擾。研究發(fā)現(xiàn)，面對(duì)工作中的壓力，不同的應(yīng)對(duì)傾向給個(gè)體身心狀況帶來不同影響，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒☉?yīng)對(duì)困境，有助于提高工作滿意度[20,21]。盡管臨床護(hù)士工作繁重、易發(fā)生情緒耗竭、整日處于緊張壓力狀態(tài)下，但如果能夠更多地采取主動(dòng)求助、勇敢面對(duì)、解決問題等積極應(yīng)對(duì)方式，有助于緩解工作不安全感引起的消極影響和個(gè)體消極感受。因此，在強(qiáng)調(diào)改善臨床護(hù)士工作不安全感對(duì)心理困擾影響的直接途徑時(shí)，更應(yīng)關(guān)注臨床護(hù)士積極應(yīng)對(duì)方式的作用，通過干預(yù)積極應(yīng)對(duì)方式這條間接途徑，可以有效緩解工作不安全感對(duì)臨床護(hù)士心理困擾的影響。

調(diào)節(jié)作用結(jié)果顯示，社會(huì)支持調(diào)節(jié)工作不安全感—積極應(yīng)對(duì)—心理困擾的后半程。當(dāng)社會(huì)支持水平低時(shí)，積極應(yīng)對(duì)對(duì)心理困擾無預(yù)測(cè)作用，社會(huì)支持不起調(diào)節(jié)作用。當(dāng)社會(huì)支持水平高時(shí)，積極應(yīng)對(duì)對(duì)心理困擾有負(fù)向預(yù)測(cè)作用，即高社會(huì)支持能增強(qiáng)積極應(yīng)對(duì)與心理困擾間的負(fù)向關(guān)系。換句話說，護(hù)士的社會(huì)支持水平越高，就越能緩解工作不安全感產(chǎn)生的負(fù)面影響。社會(huì)支持是社會(huì)或他人對(duì)個(gè)人提供的支持，與低社會(huì)支持水平的個(gè)體相比，高社會(huì)支持的個(gè)體更能夠感知和積極調(diào)用自身所擁有的社會(huì)資源，應(yīng)對(duì)危機(jī)時(shí)會(huì)選擇采取更合理的應(yīng)對(duì)策略，從而有效降低工作不安全感產(chǎn)生的負(fù)性結(jié)果，維護(hù)個(gè)體身心健康。因此，在針對(duì)臨床護(hù)士心理困擾問題的干預(yù)方面，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)社會(huì)支持的作用，建立有效的社會(huì)支持系統(tǒng)，減少職業(yè)壓力帶來的損害。

本研究進(jìn)一步探討了工作不安全感與心理困擾的保護(hù)因素及作用機(jī)制，積極應(yīng)對(duì)和社會(huì)支持作為保護(hù)因素對(duì)心理困擾具有緩沖作用，為改善臨床護(hù)士心理困擾制定干預(yù)方案提供新思路。從干預(yù)的有效性考慮，首先，醫(yī)院管理者應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注臨床護(hù)士工作不安全感的預(yù)防，工作不安全感源自于對(duì)工作的不確定及未來的不可預(yù)測(cè)性，醫(yī)院的管理人員應(yīng)向護(hù)士闡明機(jī)構(gòu)政策、程序、目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，并為其提供持續(xù)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)機(jī)會(huì)，以減少不確定性，提高可預(yù)測(cè)性；其次，是鼓勵(lì)護(hù)士盡可能采取主動(dòng)求助、勇敢面對(duì)、解決問題等積極應(yīng)對(duì)方式；最后，應(yīng)從社會(huì)、組織、家庭多維層次關(guān)心關(guān)愛護(hù)士，認(rèn)可護(hù)理工作價(jià)值，努力構(gòu)建支持性的工作生活氛圍，提高護(hù)士主觀上所感受的社會(huì)支持度。