呂永利，王煥煥，李沙沙，萬丞，吳佩

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430022）

尿潴留是腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)（laparoscopic radical hysterectomy, LRH）后最為常見的并發(fā)癥。 據(jù)報道，腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)后尿潴留發(fā)生率為8%～80%[1]，因此，如何預(yù)防腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)后尿潴留，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)一直是護理人員關(guān)注的重要問題之一。目前，我國護理人員針對術(shù)后尿潴留的預(yù)防和護理措施大多基于醫(yī)院現(xiàn)行的常規(guī)流程、 護理人員的經(jīng)驗， 尿管管理認(rèn)知及維護處于較低水平[2]。雖然近年來國內(nèi)外腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)后尿潴留的護理研究數(shù)量增加， 但缺乏基于循證策略的預(yù)防管理方案。 因此本研究旨在將腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)后尿潴留預(yù)防和管理的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐，為臨床護理提供科學(xué)的方法，以便更好的解決術(shù)后尿潴留及留置尿管管理的問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院婦科腫瘤病區(qū)2018 年9月—2019 年6 月行腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)的患者126 例為研究對象。 患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)的早期宮頸癌患者；（2）術(shù)前無泌尿系統(tǒng)疾??；（3）自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）由其他疾病或原因引起的尿潴留；（2）入院時、接受留置導(dǎo)尿前已有泌尿系統(tǒng)感染；（3）溝通有障礙、不合作者。 剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中途退出本研究者；（2）患者提前出院或轉(zhuǎn)科。按證據(jù)應(yīng)用前后時間將患者分為2 組，2018 年9—10 月的40 例住院患者為對照組，患者年齡41～70（53.85±11.40）歲；Ⅰ期16例，Ⅱ期24 例；鱗癌32 例，腺癌8 例。 2019 年1—6月的86 例住院患者為觀察組，患者年齡范圍46～70（56.40±10.05）歲；Ⅰ期30 例，Ⅱ期56 例；鱗癌67例，腺癌19 例。 按照國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）2009年會議修改的宮頸癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，2 組患者在年齡、 疾病、 病理分期等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。選取證據(jù)應(yīng)用科室28 名護理人員作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）持有護士職業(yè)資格證書；（2）在婦科腫瘤病房工作時間≥12 月；（3）自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 組建循證小組 項目小組由10 名成員組成，包括護理部主任2 名， 負(fù)責(zé)該項目的統(tǒng)籌安排及技術(shù)指導(dǎo)； 科室副主任醫(yī)師1 名， 負(fù)責(zé)項目的醫(yī)療支持；護士長1 名，負(fù)責(zé)項目推進(jìn)；護理骨干6 名，負(fù)責(zé)項目的實施和資料收集。

1.2.2 提出循證問題 項目組前期采用上海復(fù)旦大學(xué)JBI 循證護理合作中心的問題開發(fā)工具PIPOST（P-Population， 代表證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群；Iintervention，代表干預(yù)措施；P-professional；代表證據(jù)應(yīng)用的實施者；O-outcome， 代表結(jié)局；S-setting，代表證據(jù)應(yīng)用的場所；T-type of evidence，代表證據(jù)資源的類型)，本次循證問題為P：腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)后留置尿管的患者；I1：尿潴留評估；I2：醫(yī)務(wù)人員及患者的認(rèn)知；I3： 預(yù)防和減少尿潴留的方法；P：臨床管理者、醫(yī)務(wù)工作者、患者家屬；O：尿潴留發(fā)生率、留置尿管時間、殘余尿量、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率；護士知曉率；S：婦科腫瘤病房；T：指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價。

1.2.3 獲取證據(jù) 項目組前期檢索數(shù)據(jù)庫：BMJ、Up To Date 臨床顧問、Cochrane 圖書館、JBI 循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館、OVID 數(shù)據(jù)庫、 醫(yī)脈通、Clincalkey for Nursing、加拿大安大略注冊護士協(xié)會、美國指南網(wǎng)、 相關(guān)專業(yè)協(xié)會網(wǎng)站、PubMed Clinical Queries、EMbase、EBSCO 等循證數(shù)據(jù)庫。 最終從16篇文獻(xiàn)總結(jié)出14 項證據(jù)，見筆者前期已發(fā)表文獻(xiàn)[4]。

1.2.4 證據(jù)的評價及制訂質(zhì)量審查指標(biāo) 項目組前期對獲得證據(jù)進(jìn)行FAME（feasibility，appropriateness，meaningfulness，effectiveness）屬性從可行性、適宜性、 臨床意義和有效性4 個方面對檢索證據(jù)進(jìn)行評價， 最終獲得的12 條證據(jù)， 并制定13 條審查指標(biāo)。 詳見表1。

表1 腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)后尿潴留預(yù)防和管理的最佳證據(jù)及審查指標(biāo)

2 循證方案的應(yīng)用及效果

根據(jù)澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心的臨床證據(jù)實踐應(yīng)用系統(tǒng) （Practical Application of Clinical Evidence System，PACES） 于2018 年9 月—2019 年7 月開展了包括基線審查、 實踐變革和后效評價3個步驟的循證實踐。

2.1 基線調(diào)查 根據(jù)形成的質(zhì)量審查指標(biāo)表對2018 年9—10 月納入的28 名護理人員及40 例腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)后患者進(jìn)行2 個月的基線調(diào)查。 針對審查指標(biāo)1-13 自行設(shè)計“腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)后尿潴留預(yù)防與管理最佳證據(jù)審查表”，包括手術(shù)方式、藥物應(yīng)用、健康教育、導(dǎo)管維護4 個方面審查項目?，F(xiàn)場查看符合審查指標(biāo)時標(biāo)記為“是”，不符合時標(biāo)記為“否”，不適用時標(biāo)記為“不涉及”，計算符合標(biāo)準(zhǔn)的百分比，即為審查指標(biāo)在臨床的依從率。同時設(shè)置備注欄，填寫特殊情況。 審查指標(biāo)1、2、10查看病例是否采用保留神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)、 是否采取藥物預(yù)防尿潴留、 是否采用預(yù)防性或常規(guī)的殺菌溶液、抗生素進(jìn)行灌洗；指標(biāo)3、4、8、12 查看患者護理記錄單是否進(jìn)行排尿日記、膀胱功能鍛煉、是否更換尿管、是否根據(jù)臨床需求更換尿袋等；指標(biāo)5、6、7、9、11、13 現(xiàn)場查看患者尿管類型、 引流裝置密閉合理、是否行自我護理的健康教育、尿管是否定時夾閉、護理人員是否培訓(xùn)、操作是否無菌。 指標(biāo)7 同時采用問卷調(diào)查的方式，選擇題15 道（包含單選、多選），判斷題5 道，每題5 分，滿分為100 分，內(nèi)容涵蓋腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)后尿潴留預(yù)防與管理的護理措施，內(nèi)容效度指數(shù)為0.91?；颊卟捎梦以航y(tǒng)一滿意度調(diào)查表[5]，滿分100 分。

2.2 證據(jù)實施 于2019 年1—6 月行實踐變革，根據(jù)基線審查結(jié)果進(jìn)行障礙因素分析， 并制定相應(yīng)的應(yīng)對策略，將最佳證據(jù)合理融入到臨床實踐中。 （1）醫(yī)務(wù)人員循證意識及知識缺乏，證據(jù)依從性不佳。應(yīng)對措施：①與科主任溝通，取得支持，形成變革氛圍；②提高醫(yī)護間信息交流及協(xié)作， 開展為期1 月的專項培訓(xùn)。加強證據(jù)相關(guān)知識線上線下的培訓(xùn)，利用每天晨會時間進(jìn)行醫(yī)護同質(zhì)相關(guān)理論培訓(xùn)， 并將課件上傳至科室微信群，以供大家利用碎片時間學(xué)習(xí)；操作培訓(xùn)采用線上觀看視頻、床邊示范演練,持續(xù)并定期循環(huán)，以保證每位醫(yī)務(wù)人員均能接受培訓(xùn)；③培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行理論及操作考核；④制定健康教育手冊。（2）缺乏開展循證護理實踐項目所需材料、記錄模板及流程。 應(yīng)對措施：①與總務(wù)科聯(lián)系采購12 型號硅膠導(dǎo)尿管； ②完善留置導(dǎo)管患者護理記錄模板并維護至信息系統(tǒng)。 包括評估表、插入導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥、更換導(dǎo)尿管原因；下達(dá)醫(yī)囑者、插入者、插入時間；導(dǎo)尿管類型、規(guī)格、球囊容量；日常維護的相關(guān)問題等[6]。③缺乏規(guī)范化的護理流程。 由證據(jù)小組以最佳證據(jù)為依據(jù)，制定規(guī)范化流程，包括腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)后尿潴留預(yù)防、導(dǎo)管維護、預(yù)防感染措施等。（3）護理管理者缺乏引導(dǎo)與監(jiān)督。應(yīng)對措施：①建立相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)測指標(biāo)； ②不定期抽查其相關(guān)知識依從性，及時糾正現(xiàn)有不良工作習(xí)慣。（4）增加工作量，人力資源不足。 應(yīng)對措施為：①增加2 名助理護士，減輕臨床護理工作壓力；②彈性排班，保證人力資源充足。

2.3 后效評價 于2019 年7 月進(jìn)行證據(jù)應(yīng)用后的效果評價。 評價指標(biāo)：（1）證據(jù)應(yīng)用前后護理人員對審查指標(biāo)執(zhí)行狀況。 （2）尿潴留發(fā)生率。 患者在留置導(dǎo)尿第10 天拔除尿管后，膀胱內(nèi)充滿著尿液不能自行排出或雖可以排出尿液， 但是膀胱內(nèi)的尿液殘余量＞100 mL 需要重新留置導(dǎo)尿管[4]，可定義為術(shù)后尿潴留患者。 （3）導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率。 依據(jù)原衛(wèi)生部《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》進(jìn)行診斷[7]。 每個納入研究的患者由責(zé)任護士嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程留取尿標(biāo)本檢測。 患者在留置導(dǎo)尿管之前無尿路感染；留置導(dǎo)尿管后，尿液培養(yǎng)結(jié)果顯示革蘭陰性菌落數(shù)高于105cfu/mL， 或革蘭陽性菌落數(shù)高于104cfu/mL 判定為導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染[7]。（4）殘余尿。拔除尿管后，囑患者自主排尿并盡量排空膀胱后，B 超測量膀胱內(nèi)殘余尿量。 （5）患者滿意度。 患者出院當(dāng)天，由責(zé)任護士發(fā)放問卷調(diào)查。（6）護理人員對尿潴留預(yù)防和管理的認(rèn)知水平。由護理管理者發(fā)布“問卷星”進(jìn)行調(diào)查。

2.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用統(tǒng)計學(xué)SPSS 20.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、頻數(shù)、百分比等對樣本資料進(jìn)行統(tǒng)計描述。本研究中患者術(shù)后殘余尿量、出院滿意度調(diào)查采用兩樣本均數(shù)t 檢驗； 證據(jù)應(yīng)用前后護理人員對審查指標(biāo)執(zhí)行狀況、認(rèn)知水平、尿潴留發(fā)生率、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率采用χ2檢驗進(jìn)行比較，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 證據(jù)應(yīng)用前后審查指標(biāo)執(zhí)行率比較 研究結(jié)果顯示審查指標(biāo)6、8、13 的最佳證據(jù)與臨床實踐一致，應(yīng)用前后執(zhí)行率均為100%，審查指標(biāo)5 在證據(jù)應(yīng)用前后執(zhí)行率為0%，其余審查指標(biāo)在證據(jù)應(yīng)用后的執(zhí)行情況有顯著提高。 見表2。

表2 證據(jù)應(yīng)用前后護理人員對審查指標(biāo)執(zhí)行率比較

3.2 證據(jù)應(yīng)用前后腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)后患者管理指標(biāo)比較 腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)后患者尿潴留的發(fā)生率由73%下降至52%， 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)生率由53%下降至33%， 首次殘余尿量由（180.14±66.36）mL 降至（137.44±52.31）mL，患者滿意度由（92.29±6.25）分升至（96.78±3.30）分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 證據(jù)應(yīng)用前后腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)后患者管理指標(biāo)比較

3.3 證據(jù)應(yīng)用前后護理人員對腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)后尿潴留預(yù)防和管理認(rèn)知水平比較 證據(jù)應(yīng)用前后， 護理人員對腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)后尿潴留預(yù)防和管理的認(rèn)知水平有顯著的提高， 得分由（51.36±13.82）分上升至（90.54±8.54）分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 證據(jù)應(yīng)用前后對腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)后尿潴留預(yù)防和管理的認(rèn)知水平比較（±S，分）

表4 證據(jù)應(yīng)用前后對腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)后尿潴留預(yù)防和管理的認(rèn)知水平比較（±S，分）

組別證據(jù)應(yīng)用前證據(jù)應(yīng)用后n 28 28 tP認(rèn)知水平51.36±13.82 90.54±8.54 12.758＜0.001

4 討論

4.1 循證護理實踐規(guī)范了護理人員工作行為，提高其對腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)后尿潴留預(yù)防和管理的認(rèn)知水平 循證護理及健康科學(xué)領(lǐng)域的飛速發(fā)展形成了數(shù)量龐大的知識和信息， 但循證研究成果的轉(zhuǎn)化卻極其滯后[8]。腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)后尿潴留的預(yù)防和管理不斷出現(xiàn)新的管理措施， 然而關(guān)于腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)后尿潴留的預(yù)防和管理的卻停留在較低水平。通過本次循證護理實踐，提高了我院護理人員對腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)后尿潴留預(yù)防和管理的認(rèn)知水平。 護理人員依從性的提高是循證護理實踐有力執(zhí)行的保障。在本次循證護理實踐中，最佳證據(jù)的執(zhí)行率（除了審查指標(biāo)5）均＞60%，制定了規(guī)范化流程，規(guī)范了臨床護理人員行為。將尿潴留的觀察記錄維護至護理信息系統(tǒng)， 確保實踐變革的可持續(xù)性， 護理人員可自行檢查護理措施的落實及記錄情況，對臨床護理工作起到指導(dǎo)及監(jiān)督的作用[6]。 可見，通過循證護理實踐，提高其對腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)后尿潴留預(yù)防和管理的認(rèn)知水平。

4.2 循證護理實踐能夠降低尿潴留的發(fā)生率 本研究顯示，在運用最佳證據(jù)后，腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)后尿潴留發(fā)生率從72.5%下降至52.3%。本次循證護理中采用保留神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)、藥物預(yù)防、指導(dǎo)患者自我管理膀胱及膀胱功能訓(xùn)練來減少術(shù)后尿潴留的發(fā)生。 王倩青等[9]研究表明保留神經(jīng)組患者膀胱壁肌及逼尿肌功能保存較好，發(fā)生排尿障礙的例數(shù)顯著減少，膀胱障礙由100%降至65.6%。 2 項護理指南提出[10-11]加強液體管理，建立排尿日記，膀胱功能再訓(xùn)練也可以降低尿潴留的發(fā)生率；膽堿能藥物、腎上腺素能阻滯劑、 前列腺素、α-1-受體阻斷劑等均可增加拔管成功排尿的機會。 通過以上最佳證據(jù)降低患者尿潴留發(fā)生率，降低首次殘余尿量。本研究中證據(jù)應(yīng)用后出現(xiàn)尿潴留的比例雖低于證據(jù)應(yīng)用前，但仍有45 例患者出現(xiàn)術(shù)后尿潴留，分析原因可能與手術(shù)時間長，術(shù)中無法避免損傷盆腔自主神經(jīng)，對輸尿管的牽拉或與切除子宮后膀胱失去一定的組織支撐等因素有關(guān)[9]。因此，循證護理實踐為降低尿潴留的發(fā)生提供了科學(xué)的依據(jù)， 最終改善了患者結(jié)局。

4.3 循證護理實踐能夠降低導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)生率 本研究顯示，在運用最佳證據(jù)后，腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)后尿路感染的發(fā)生率由53%下降至33%。 研究表明[6]，尿管留置3 d 發(fā)生尿路感染的概率為31%，5 d 以上感染的概率為84%，長期留置導(dǎo)尿管感染率近100%。本次循證護理中只有經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員才能參與導(dǎo)尿管的維護, 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，保證護理操作無菌。復(fù)旦大學(xué)循證護理中心將早期拔管確定為有效的預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的策略[12]。 由于本次循證護理實踐降低尿潴留的發(fā)生率，使得證據(jù)應(yīng)用后患者能夠較早的拔出尿管， 從而也可降低尿路感染[13]。 相關(guān)研究證實[11，14]用生理鹽水、滅菌注射用水或溫開水清洗尿道口、會陰區(qū)、導(dǎo)管表面， 避免破壞引流裝置的密閉性， 應(yīng)根據(jù)臨床需要（感染、阻塞）更換集尿袋，能有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的發(fā)生。因此，循證護理實踐為降低導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染提供了具體可操作的措施， 使護理質(zhì)量得到提高。

4.4 循證護理實踐能夠提高患者的滿意度 本研究結(jié)果顯示腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)后患者滿意度得分均高于證據(jù)應(yīng)用前。 評價患者對護理服務(wù)質(zhì)量的滿意度， 能了解護理服務(wù)在多大程度上滿足了患者的期望與需求[5]。 本次循證護理實踐中，護理人員指導(dǎo)患者自我管理膀胱及進(jìn)行功能鍛煉， 使得患者健康需求得到了滿足。尊重患者的意愿與需求，和患者共同協(xié)商后制定個體化的預(yù)防及護理干預(yù)措施，患者由此獲得自我存在感。同時，通過本次循證護理實踐可以減少患者帶管的時間，提高患者的生活質(zhì)量[15]；減少患者住院時間，節(jié)約醫(yī)療費用，減輕患者的經(jīng)濟壓力，從而進(jìn)一步提高了患者對護理工作的滿意度[16]，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護理質(zhì)量的目的[17]。