張麗秀，樊落，，李琳，王雪，魏婧昀，馮蘭棱

（1.甘肅省人民醫(yī)院 急診科，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué) 護理學(xué)院 甘肅 蘭州 730000；3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 護理學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

護理敏感指標是護理質(zhì)量管理的重要手段，具有可測量性和直觀性。 通過建立護理敏感指標及基線數(shù)據(jù)，可定量反映專業(yè)護理質(zhì)量標準，動態(tài)評估和監(jiān)測改進效果[1-2]。2016 年我國衛(wèi)健委護理司制定了通用版護理質(zhì)量敏感指標，并在全國推廣使用[3]。專科護理質(zhì)量敏感指標的發(fā)展集中在ICU、兒科、產(chǎn)科等，多為引用國外研究成果[4]。 急診護理具有自己的特殊性和時效性，需要有針對性的敏感指標提高護理質(zhì)量和應(yīng)對緊急醫(yī)療事件的能力。 因此，本課題以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維理論模型為基礎(chǔ)，通過Delphi 法構(gòu)建急診護理質(zhì)量敏感指標， 探討指標的科學(xué)性、客觀性，促進急診護理質(zhì)量的提升。

1 方法與步驟

1.1 形成指標草案 本研究于2018 年10 月—2020 年10 月進行。 首先成立研究協(xié)調(diào)小組，包括研究生導(dǎo)師1 名， 急診護理管理者1 名， 在讀碩士3名，臨床護士2 名。2018 年10 月—2019 年1 月進行了專家訪談和文獻循證。（1）專家訪談。共訪談10 名專家，研究領(lǐng)域涉及急診護理、護理管理。 平均年齡（43.57±10.30）歲，工作年限（24.10±9.80）年，職稱均在副高級以上。 訪談內(nèi)容為專家對急診護理質(zhì)量的要求和一、二級指標相關(guān)概念的理解；（2）文獻循證。通過嚴格的循證方法對國內(nèi)外的急診護理質(zhì)量指標進行了檢索和研究， 構(gòu)建了急診護理質(zhì)量敏感指標一、二級框架，并對二級指標概念進行界定，遴選了81 個三級指標條目池；（3）三級條目整理。 研究小組根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果進行討論， 討論內(nèi)容為指標內(nèi)容草案和咨詢表的用詞是否規(guī)范；一、二級指標與三級條目的對應(yīng)關(guān)系是否正確合理；指標和條目的設(shè)置和內(nèi)容是否符合后期數(shù)據(jù)統(tǒng)計的要求，最終擬訂了急診搶救室、監(jiān)護室、觀察室的“急診護理質(zhì)量敏感指標體系”草案，包括3 個一級指標，5 個二級指標和67 個三級條目。

1.2 文獻循證

1.2.1 文獻檢索策略 計算機檢索PubMed、Cochrane、EMBase、Web of Science、中國知網(wǎng)、維普、萬方和中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)等數(shù)據(jù)庫中關(guān)于急診醫(yī)療和護理質(zhì)量的文獻，檢索時限為2000-2020 年。 英文檢索詞為 “emergency nursing quality/ emergency medical quality/ emergency nursing measure/ nursing quality/nursing quality indexes/nursing sensitive indicators”，中文檢索詞為“急診護理、急診醫(yī)療、急診護理質(zhì)量、護理質(zhì)量、護理質(zhì)量評價、敏感指標”。

1.2.2 文獻質(zhì)量評價 由2 名研究人員采用2016年澳大利亞JBI(Joanna Briggs Institute，JBI)循證衛(wèi)生保健中心不同研究質(zhì)量評價標準獨立進行評價，按照文獻質(zhì)量標明A、B、C、D 四級推薦。

1.2.3 指標推薦 在指標草案中， 每一條指標按照文獻質(zhì)量評價的級別進行標明，并注明出處、出版時間和指標意義，方便專家進行評判。

1.3 Delphi 法的實施

1.3.1 專家選擇 依據(jù)本課題所涉及的領(lǐng)域為急診護理相關(guān)領(lǐng)域的特點，專家選擇標準為：在本課題研究領(lǐng)域具有較高的學(xué)術(shù)水平；高級職稱；從事急診護理工作10 年以上者； 對本研究具有較高的積極性；可持續(xù)參加本課題的專家咨詢和實施過程中的疑難解答。

2019 年2—10 月共咨詢了來自全國20 個省份、3 個直轄市、1 個自治區(qū)的三級甲等醫(yī)院的46 名護理資深專家。專業(yè)領(lǐng)域：護理管理25 名，急診護理21 名；學(xué)歷：博士3 名，碩士14 名，本科29 名；職稱：副高級32 名，正高級14 名；職務(wù)：護理部主任9名，科護士長11 名，護士長26 名；年齡：≥50 歲20名，41～50 歲20 名，≤40 歲6 名；工作年限：≥30 年19 名，21～30 年11 名，11～20 年16 名。

1.3.2 專家咨詢表的設(shè)計 專家咨詢表共分為4 部分：（1）專家基本信息；（2）填表說明；（3）護理質(zhì)量敏感指標主體內(nèi)容及循證依據(jù)；（4）專家熟悉程度與判斷依據(jù)。

在主體部分，包括一、二級指標概念界定，各級指標的重要性并附所選擇指標的循證依據(jù)。 對于各級指標的設(shè)置、命名、指標內(nèi)涵和重要性征求專家意見并提出修改意見。三級條目的重要性采用Likert 5級賦分法，按照非常重要=5、比較重要=4、重要=3、不太重要=2 和不重要=1 的標準進行打分。 收回咨詢表后進行數(shù)據(jù)處理， 作為下一輪咨詢內(nèi)容修正的依據(jù)。

1.3.3 Delphi 法的具體實施 本次專家咨詢共進行了2 輪。第1 輪主要篩選指標相關(guān)性，以同時滿足變異系數(shù)＜0.25、均數(shù)＞3.5 分為篩選標準[5]，并結(jié)合專家意見和研究小組集體評議。 結(jié)果為一、 二級指標不變，三級指標修改、刪除后最終形成了34 個三級條目，并根據(jù)專家意見將三級條目細化為必選、可選和重點監(jiān)測項目。其中必選指標17 個，可選指標5 個，重點監(jiān)測指標12 個，并在此基礎(chǔ)上形成了第二輪咨詢表。

第2 輪主要以重要性進行敏感指標的篩選。 咨詢表的第1 部分是對第1 輪專家咨詢的數(shù)據(jù)結(jié)果分析和專家意見反饋； 第2 部分是本次咨詢內(nèi)容三級條目的選項及重要性， 請專家們對三級指標分類同意與否及指標重要性進行Likert 5 級評判， 并提出修改意見。本輪咨詢專家意見趨于集中，對咨詢結(jié)果中變異系數(shù)滿足＜0.25、 均數(shù)＞3.5 分的條目予以保留； 對變異系數(shù)＞0.25 且＜0.30、 但均數(shù)＞3.5 分的指標， 或一些專家認為需明確數(shù)值或?qū)儆卺t(yī)護合作指標的內(nèi)容進行了文獻循證和專家小組討論分析，并結(jié)合我國臨床實踐最終形成了急診護理質(zhì)量敏感指標。 在2 輪咨詢表回收后確定Delphi 研究方法所要求的數(shù)據(jù)分析。

1.4 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS 23.0 進行統(tǒng)計分析，計算出各級指標的均數(shù)、標準差、變異系數(shù)以及專家咨詢的權(quán)威系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)， 并對專家的積極性和權(quán)威程度進行評價。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極性 2 輪專家咨詢的有效回收率分別為92%、100%。 在2 輪的咨詢中，所有的專家都與研究者進行了郵件咨詢或多次的電話討論， 其中有25 名專家提出了修改意見或建議，說明了專家們對本研究比較感興趣，有較高的積極性。

2.2 專家的權(quán)威程度 在2 輪的專家咨詢中，專家們對研究內(nèi)容的判斷依據(jù)（Ca）和熟悉程度（Cs）進行了自評，根據(jù)賦值計算出了專家的權(quán)威系數(shù)為0.93，其判斷系數(shù)為0.96，熟悉程度0.89，均>0.7，說明本研究的可信度較高。

2.3 專家的協(xié)調(diào)程度 協(xié)調(diào)程度和變異系數(shù)反映了專家意見的集中性和一致性。 2 輪專家咨詢后，指標的變異系數(shù)見表2，三級條目的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為搶救室0.364、監(jiān)護室0.443、觀察室0.516，P＜0.05，見表1，具有統(tǒng)計學(xué)意義。 可認為專家咨詢的協(xié)調(diào)程度好。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.4 急診護理質(zhì)量敏感指標體系 本指標體系經(jīng)過文獻循證遴選了81 條與急診護理質(zhì)量有關(guān)的條目，形成了指標條目池草案。通過專家訪談和對國內(nèi)文獻的分析，確定了67 條與護理質(zhì)量相關(guān)的第1 輪專家咨詢條目，以相關(guān)性、變異系數(shù)和均數(shù)標準篩選條目。 因此，第1 輪專家咨詢后篩選出34 條與急診護理質(zhì)量相關(guān)的敏感指標。 第2 輪專家咨詢中主要評判指標的重要性，通過數(shù)據(jù)的刪選、專家意見和參照臨床實踐， 最后確定了以三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果” 的3 個一級指標，5 個二級指標和15 個三級指標，分為敏感指標（必選和可選）和重點監(jiān)測指標，包括搶救室、EICU 和觀察室3 個部門。詳見表2。

表2 急診護理質(zhì)量敏感指標

續(xù)表2

3 討論

3.1 急診護理質(zhì)量敏感指標的構(gòu)建意義 護理質(zhì)量敏感指標聚焦于護理質(zhì)量的核心要素， 可體現(xiàn)護理行為對患者護理結(jié)果的影響度[6-7]。 三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式著重于護理質(zhì)量管理是一個不斷完善的動態(tài)過程，以預(yù)防為主，注重過程控制和細節(jié)管理[8]。 急診護理在整體救治過程中與醫(yī)療密切相關(guān)， 具有不可分割性。其次，急診具有時效性和保證患者安全的復(fù)雜性，與其他護理專業(yè)具有明顯的非同質(zhì)化。特別是在突發(fā)搶救、轉(zhuǎn)運過程等環(huán)節(jié)，都面臨著巨大的挑戰(zhàn)和存在不可預(yù)估的風險。 有研究顯示護理質(zhì)量的優(yōu)劣可直接影響患者的生存及預(yù)后， 亦是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的主要原因之一[9]。 因此，怎樣把急診的獨特性和復(fù)雜性與敏感指標相結(jié)合， 以此提高護理質(zhì)量和保證患者的安全是本研究致力于解決的問題。

3.2 急診護理質(zhì)量敏感指標的內(nèi)容分析

3.2.1 結(jié)構(gòu)指標 是護理質(zhì)量評價的框架， 具有統(tǒng)籌質(zhì)量和控制全局的作用[10-11]。

美國護理質(zhì)量指標國家數(shù)據(jù)庫明確提出了人力資源的配置對護理質(zhì)量的影響，有研究也顯示，高學(xué)歷的護理人才可以提升護理質(zhì)量[12]。 急診建設(shè)指南中指出急救設(shè)備的配置率和完好率是提升醫(yī)療和護理質(zhì)量的重要因素之一。 因此結(jié)構(gòu)指標包括人力資源和設(shè)備、物品與藥品配置2 個二級指標。與我國護理質(zhì)量敏感指標不同之處在于本指標使用護患比。因為急診搶救患者多，隨機性強，突發(fā)狀況多，無法用床護比反映出工作量、強度和風險程度。 其次，我國二級醫(yī)院的護士學(xué)歷以?？茷橹?， 三級醫(yī)院以本科為主[13]。 因此將學(xué)歷比定位可選指標，按照不同等級醫(yī)院配置不同的本科學(xué)歷比， 將更符合我國急診臨床實踐的發(fā)展方向和具有可行性。

3.2.2 過程指標 是護理人員為患者提供護理行為及其他補充性活動時的標準落實和行為規(guī)范[14]，護士可進行自我監(jiān)測、評價與持續(xù)改進[15]。 過程指標包含護理時效和安全管理2 個二級指標，均在搶救室。護理時效包括2 個必選和1 個可選指標。 其中單病種專科質(zhì)量指標“急性胸痛患者10 min 心電圖完成率”是患者預(yù)后的關(guān)鍵節(jié)點，胸痛中心的核心質(zhì)量監(jiān)控指標。 “1、2 級患者靜脈通路建立時間”是搶救患者的生命通道，反映了護士基本技能的熟練程度和技術(shù)發(fā)展的趨勢，例如骨髓腔靜脈輸液。 “首次洗胃時間中位數(shù)”定為可選指標是因為專家咨詢顯示我國大部分中毒均在縣級醫(yī)院，但洗胃時機是搶救的關(guān)鍵因素。 “30 min 內(nèi)重度疼痛患者干預(yù)率”屬于安全管理，專家分歧較大。 有專家認為疼痛是否及時干預(yù)主要與醫(yī)生能否及時開具醫(yī)囑有關(guān)。 但疼痛已成為第五生命體征，劇烈的疼痛會加重患者的病情。 再者，疼痛的評估和執(zhí)行都是護理行為。 可選敏感指標“急診搶救室滯留時間中位數(shù)”反映了醫(yī)院各部門對急診患者及時分流的統(tǒng)一調(diào)配機制。

3.2.3 結(jié)果指標 是患者感受到護理活動的最終效果，具有質(zhì)量反饋和糾正偏差的作用[11]，其核心意義是指向產(chǎn)生此結(jié)果的結(jié)構(gòu)性或過程性因素， 從根源解決質(zhì)量缺陷[16]。

結(jié)果指標包括2 個二級指標安全管理和護理效果。安全管理的“轉(zhuǎn)運不良事件發(fā)生率”反映了急診在轉(zhuǎn)運設(shè)備、組織管理、流程等方面的綜合評價。有文獻報道，院內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)運不良事件可高達49.0%～67.9%，特別是在危重患者轉(zhuǎn)運時更易發(fā)生， 且與非病情變化為主[17-18]。 EICU 敏感指標只確定與生命通道相關(guān)的指標，既“非計劃性氣管導(dǎo)管拔管率”和“呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率” 2 個必選指標。 觀察室包括“跌倒、壓瘡發(fā)生率”2 個重點監(jiān)測指標，因為它們是我國衛(wèi)健委護理中心重點監(jiān)控的通用敏感指標， 也可反映急診基礎(chǔ)護理質(zhì)量。

護理效果包括“嚴重創(chuàng)傷患者保溫措施實施率”和“預(yù)檢分診符合率”2 個必選指標。嚴重創(chuàng)傷失血性休克患者搶救時的液體復(fù)蘇是保證患者安全的重要因素，涵蓋了創(chuàng)傷患者損傷控制性復(fù)蘇理念，其中液體復(fù)溫和保暖是關(guān)鍵的護理措施，可以有效預(yù)防“致死三聯(lián)癥”[19]。 預(yù)檢分診是急診就診過程中的核心環(huán)節(jié)和首要關(guān)口，直接關(guān)系到患者的救治時機和效果。

3.3 急診護理質(zhì)量敏感指標的可行性分析 美國護理質(zhì)量指標國家數(shù)據(jù)庫在全球1 700 家醫(yī)院數(shù)據(jù)共享的基礎(chǔ)上篩選出了14 項護理敏感指標[20]。 因此， 本研究以文獻循證為基礎(chǔ)盡可能將國內(nèi)外現(xiàn)有的急診質(zhì)量指標全部納入條目池， 以供專家結(jié)合我國護理實踐和國內(nèi)外的發(fā)展趨勢篩選相關(guān)指標。 其次，我國不同地區(qū)、不同等級醫(yī)院護理水平和質(zhì)量控制層次不齊， 造成了部分指標需要考慮醫(yī)院級別和地區(qū)性。再者，急診不同于其他專業(yè)的特征之一是醫(yī)療和護理行為有較高的融合度， 無法完全區(qū)分醫(yī)療和護理指標，這也與美國、新加坡等國家的急診護理質(zhì)量控制指標相一致[21-22]。 因此，基于以上理念和我國的臨床實踐，本研究設(shè)置了必選、可選敏感指標和重點監(jiān)測指標，既彰顯了急診的獨特性，又考慮到整體護理學(xué)科的發(fā)展。最后，本研究是根據(jù)我國護理實踐并結(jié)合國際急診護理的發(fā)展趨勢所設(shè)置， 因此敏感指標具有動態(tài)性和反映性， 需要根據(jù)實踐的發(fā)展進行更新和修訂。

本指標體系需要具有普適性并切實反映臨床實踐。因此，下一步的研究將通過現(xiàn)況調(diào)查對全國急診護理質(zhì)量進行調(diào)查，做進一步的修訂和完善。

[致謝] 真摯地感謝中華護理學(xué)會急診護理專委會的金靜芬、李蕊、肖濤和其他參加問卷咨詢的各位專家對本研究的大力支持！