天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院（301800）高順利

腹股溝斜疝（Indirect inguinal hernia，IIH）是小兒外科常見(jiàn)疾病，疝囊高位結(jié)扎術(shù)是臨床治療IIH的主要手段，腹腔鏡手術(shù)因具有對(duì)機(jī)體損傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等顯著優(yōu)勢(shì)，逐漸成為治療IIH的重要術(shù)式，并得到臨床廣泛認(rèn)可[1]。但也有研究指出，該術(shù)式手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中人工氣腹對(duì)患兒呼吸及循環(huán)系統(tǒng)影響較大，進(jìn)而易增加手術(shù)應(yīng)激創(chuàng)傷，故對(duì)麻醉的要求更高[2]。喉罩全麻廣泛用于小兒腹腔鏡手術(shù)[3]，但患兒術(shù)后仍存在躁動(dòng)可能，致使生命體征不穩(wěn)，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。腹橫肌平面(Transversus abdominis plane,TAP)阻滯是用于下腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要手段之一[4]，該方法可成功阻滯髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)，進(jìn)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，有效緩解疼痛。本研究選取我院88例IIH患兒，分組探討超聲引導(dǎo)下TAP阻滯聯(lián)合喉罩全麻對(duì)IIH患兒術(shù)后蘇醒時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生率的影響，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年11月～2020年10月我院88例行腹腔鏡手術(shù)治療的IIH患兒，男75例，女13例，年齡9個(gè)月～4歲，平均（1.94±0.52）歲；發(fā)病部位：?jiǎn)蝹?cè)73例，雙側(cè)15例；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)：Ⅰ級(jí)51例，Ⅱ級(jí)37例。按照順序編碼、不透光、密封信封法分為觀察組（n=44）與對(duì)照組（n=44）。兩組基本資料（性別、年齡、單雙側(cè)、ASA分級(jí)）比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 常規(guī)建立靜脈通道，術(shù)前30min給予0.01mg/kg阿托品肌肉注射；入室后密切監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度和心電圖等生命體征；靜脈滴注0.2μg/kg舒芬太尼+0.05mg/kg咪達(dá)唑侖+1.5mg/kg丙泊酚予以麻醉誘導(dǎo)；靜脈注射0.1mg/kg順苯磺酸阿曲庫(kù)銨，麻醉起效后置入喉罩。設(shè)定丙泊酚效應(yīng)室濃度為4μg/ml，觀察組于術(shù)側(cè)行超聲引導(dǎo)下TAP阻滯，以6～18MHz線(xiàn)陣探頭橫向放在髂嵴與第12肋間的腋中線(xiàn)上，采用平面內(nèi)技術(shù)，由內(nèi)向外進(jìn)針于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間回抽，確認(rèn)無(wú)血，以水分離法注入0.25%鹽酸羅哌卡因0.5ml/kg，對(duì)側(cè)以相同方法阻滯；對(duì)照組以同樣方法注射等量生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組不同時(shí)段[T0（麻醉誘導(dǎo)前）、T1（置入喉罩后2 min）、T2（手術(shù)開(kāi)始時(shí)）、T3（退出腹腔鏡縫合腹膜時(shí)）、T4（拔出喉罩即刻）]的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）。②記錄手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、喉罩拔除時(shí)間。③術(shù)后疼痛。術(shù)后不同時(shí)段[蘇醒時(shí)、術(shù)后2h、術(shù)后5h、術(shù)后8h]疼痛情況，以?xún)和弁葱袨榱勘恚‵LACC）評(píng)估患兒疼痛程度，0～10分，分值越高疼痛越明顯。④統(tǒng)計(jì)兩組患兒發(fā)生呼吸抑制、惡心/嘔吐及躁動(dòng)等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以SPSS18.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，以χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué) 兩組T0、T1及T4時(shí)段MAP、HR水平比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），觀察組T2、T3時(shí)段MAP、HR水平低于對(duì)照組（P＜0.05），且觀察組MAP、HR水平波動(dòng)幅度小于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)附表1。

附表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)情況比較（±s）

附表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)情況比較（±s）

注：與上一時(shí)間段比較，a為P＜0.05。

指標(biāo) 組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 T4 MAP（mmHg）觀察組 44 72.11±4.23 73.01±6.06 73.86±5.63 69.94±4.11a 74.12±5.73對(duì)照組 44 71.52±4.01 72.15±5.83 81.54±6.75a 83.63±5.13 73.69±6.04a P/0.504 0.499 0.000 0.000 0.733 HR（min/次）觀察組 44 91.14±5.93 93.21±6.12 94.58±6.81 91.79±4.62a 92.14±6.21對(duì)照組 44 90.86±6.42 93.74±6.51a 99.87±7.14a 98.26±6.29 91.28±7.63a P/0.832 0.695 0.001 0.000 0.564

2.2 手術(shù)及麻醉情況 兩組手術(shù)用時(shí)比較：（16.93±2.11）minvs（15.84±3.05）min，無(wú)顯著差異（P＞0.05），觀察組蘇醒時(shí)間（6.25±1.36）min，及喉罩拔除時(shí)間（7.63±2.51）min均短于對(duì)照組的（11.74±2.49）min、（12.84±2.95）min，組間差異顯著（P＜0.05）。

2.3 術(shù)后疼痛 蘇醒時(shí)、術(shù)后2h、術(shù)后5h、術(shù)后8h觀察組FLACC評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)附表2。

附表2 兩組術(shù)后不同時(shí)段FLACC評(píng)分比較（±s,分）

附表2 兩組術(shù)后不同時(shí)段FLACC評(píng)分比較（±s,分）

組別 例數(shù) 蘇醒時(shí) 術(shù)后2 h 術(shù)后5 h 術(shù)后8 h觀察組 44 1.93±0.41 1.72±0.32 1.41±0.34 1.12±0.23對(duì)照組 44 3.42±0.73 3.31±0.64 2.92±0.52 2.21±0.35 P/0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 不良反應(yīng) 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率4.55%（2/44）低于對(duì)照組的18.18%（8/44）（P＜0.05）。

3 討論

臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，與氣管插管全麻比較，喉罩通氣全麻期間維持通氣的置入操作更簡(jiǎn)單，不會(huì)對(duì)患者聲帶及氣管造成明顯機(jī)械性損傷，尤其是小兒患者可獲得更為滿(mǎn)意的通氣效果。覃加敏等[5]研究指出，喉罩全麻在小兒IIH腹腔鏡手術(shù)中較氣管插管全麻效果更為顯著，可維持患兒圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，同時(shí)避免了氣管插管給患兒造成的不必要損害。但在馮慧悅[6]等研究中指出，小兒應(yīng)用喉罩通氣全麻，因手術(shù)時(shí)間短，麻醉所需鎮(zhèn)痛及肌松藥物用量低，且代謝快，患兒蘇醒后多因腹部疼痛哭鬧、躁動(dòng)，進(jìn)而致使腹壓增加，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致斜疝復(fù)發(fā)，影響手術(shù)質(zhì)量，亦會(huì)增加家屬不滿(mǎn)情緒。TAP阻滯是臨床用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的一種新型阻滯技術(shù)，且因其作用部位確切，對(duì)呼吸和循環(huán)影響小，故更具安全性。近年隨超聲技術(shù)發(fā)展，超聲定位下可對(duì)麻醉部位進(jìn)行準(zhǔn)確、清晰定位，并使麻醉藥物注入過(guò)程可控，可顯著提升TAP阻滯成功率和阻滯效果，同時(shí)有利于避免穿刺損傷腹腔臟器、血管、神經(jīng)等。汪莉[7]等研究證實(shí)，超聲引導(dǎo)下TAP神經(jīng)阻滯可安全用于嬰幼兒腹股溝區(qū)手術(shù)，效果顯著，術(shù)后可取得確切的鎮(zhèn)痛效果。

本研究中，觀察組圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平波動(dòng)幅度小，且術(shù)后蘇醒時(shí)間、喉管拔除時(shí)間更短。且觀察組在術(shù)后不同時(shí)段的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，證實(shí)了聯(lián)合TAP阻滯術(shù)后可取得顯著的鎮(zhèn)痛效果。研究結(jié)果還顯示，超聲引導(dǎo)下TAP聯(lián)合喉罩全麻一定程度上可減少I(mǎi)IH患兒腹腔鏡手術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，原因可能與其有利于保證患兒術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、且術(shù)后鎮(zhèn)痛作用顯著，可取得較好的鎮(zhèn)靜效果，減少了麻醉藥物及鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜藥物的使用等有關(guān)，故可減少不良反應(yīng)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下TAP阻滯聯(lián)合喉罩全麻在IIH腹腔鏡手術(shù)中可取得滿(mǎn)意效果，有利于減少麻醉對(duì)患兒血流動(dòng)力學(xué)的影響，縮短蘇醒時(shí)間及喉罩拔除時(shí)間，且可有效減輕術(shù)后疼痛、降低不良反應(yīng)發(fā)生率。