吳琮寧

（南寧市紅十字會醫(yī)院放射科，廣西 南寧，530012）

慢性腎臟?。–KD）為威脅人類健康一項重大疾病，疾病發(fā)病率、并發(fā)癥多，且預(yù)后較差[1]。慢性腎臟病-礦物質(zhì)及骨異常（CKD-MBD）為CKD 常見并發(fā)癥之一，隨著我國學(xué)者對病理生理機(jī)制不斷深入研究，循證醫(yī)學(xué)積累，其診斷治療受到臨床重視。CKD-MBD 為一種CKD 所致骨和礦物質(zhì)代謝異常所致系統(tǒng)性疾病，呈現(xiàn)以下一種或多種表現(xiàn)：鈣、磷、甲狀旁腺激素、維生素D 代謝異常，骨轉(zhuǎn)化、骨礦化、骨體積及骨強(qiáng)度生長異常，血管系統(tǒng)及其他軟組織鈣化[2]。因此，早期和動態(tài)監(jiān)測為CKD-MBD 預(yù)防和治療關(guān)鍵環(huán)節(jié)。CT 作為臨床常見診斷技術(shù)，可區(qū)分骨皮質(zhì)、骨松質(zhì)，用于骨密度測定方面效果顯著。文章就回顧性分析1 例慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常患者CT 診斷情況，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女，37 歲，因“發(fā)現(xiàn)血肌酐升高5 年，維持性血透5 年，左髖部腫痛1 年余?！庇?018 年9 月5 日來我院就診，患者訴：2013 年3 月因乏力、納差到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)血肌酐大于707umol/L，診慢性腎功能不全-尿毒癥期。之后五年間予以維持性血透治療?，F(xiàn)發(fā)現(xiàn)左髖部腫痛1 年余入院。查體：神清，慢性病容。雙下肢輕度凹陷性水腫。左側(cè)髖部外側(cè)腫脹，可觸及一大包塊，質(zhì)硬，有壓痛，左下肢活動受限。電解質(zhì)：K+ 7.6mmol/L ， Na+ 140mmol/L ， CL- 101mmol/L ， Ca2+2.49mmol/L，P5+ 2.13mmol/L；甲狀旁腺激素197.30pmol/L；于7 月份行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后內(nèi)瘺通暢；當(dāng)時尿量600-700ml/日，無胸痛及畏寒、發(fā)熱，氣喘，小便次數(shù)逐漸減少，無泡沫尿及肉眼血尿，血透后逐漸無尿，現(xiàn)為行血透治療來我院就診。門診擬診“慢性腎炎-慢性腎功能不全-尿毒癥期”收住我院。患者自發(fā)病以來精神、睡眠尚可，食欲近期改善，大便正常，小便如前述，體重?zé)o明顯改變。CT 檢查：左側(cè)髖部軟組織內(nèi)，左側(cè)臀中肌、骨外側(cè)肌、股中間肌、長收肌、短收肌、大收肌內(nèi)可見廣泛菜花狀、腦回樣鈣化灶，CT 值約250HU，整體大小約120X90mm，相應(yīng)上述肌肉明顯腫脹，肌肉邊緣密度降低。右側(cè)骨外側(cè)肌亦見斑塊狀軟組鈣化，CT 值約570HU，大小約36X24mm。左側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子處可見局部骨皮質(zhì)缺損，內(nèi)見低密度影，周圍軟組織致密影病灶延伸進(jìn)入大轉(zhuǎn)子骨皮質(zhì)內(nèi)。右側(cè)髂骨近骶髂關(guān)節(jié)處見數(shù)個類圓形低密度影，可見硬化邊緣。腔膀胱未見充盈。CT 測定骨密度，腰椎松質(zhì)骨CT值：L1=118.4，L2=102.9。L3=123.0，L4=122.6，L5=135.1，平均CT 值=120.4Hu，參照體模(羥磷灰石)CT 值：169.5Hu，體模密度：150mg/cm3，水模CT 質(zhì)：2Hu。代入骨密度計算公式：BMD (設(shè)為Db):Db =〔(Hb-Hw)/HK-Hw〕xCk?；颊哐倒敲芏戎?106.0 mg/cm3，提示為低骨量。CT 診斷：1、結(jié)合病史考慮：尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)并發(fā)雙側(cè)髖部肌肉群內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移性異位軟組織鈣化、骨化可能性大（慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常）。請臨床進(jìn)一步檢查。2、考慮左側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子處骨皮質(zhì)受侵犯，病理性骨折。未能完全排除軟骨肉瘤可能，請臨床進(jìn)一步檢查。3、考慮右側(cè)髂骨近骶髂關(guān)節(jié)面骨囊腫。請MRI 進(jìn)一步檢查。4、盆腔少量積液。（圖1～圖3）臨床初步診斷：1、慢性腎炎 慢性腎功能不全-尿毒癥期；2、慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常。

圖1～圖3：CT 軸位、冠狀位、矢狀位重建

2.討論

骨質(zhì)疏松為全球性問題。慢性腎臟病患者骨量減少、骨質(zhì)疏松整體發(fā)病率偏高，目前明確慢性腎臟病為骨質(zhì)疏松癥獨立危險因素。CKD-MBD 則作為CKD 患者常見并發(fā)癥，腎性骨病呈現(xiàn)多種組織學(xué)形式，如高轉(zhuǎn)運(yùn)型、低轉(zhuǎn)運(yùn)型及混合骨病。臨床主要區(qū)分方式為骨活檢，但作為一類侵入性操作，臨床整體應(yīng)用受限。為此，臨床早期采取影像學(xué)檢查，可及時發(fā)現(xiàn)病變，早期干預(yù)改善預(yù)后。

1.CT 診斷CKD-MBD 患者骨密度應(yīng)用價值

骨密度評估作為骨骼脆性主要決定因素，對慢性腎臟病患者開展骨密度檢測，對骨密度減低、骨性營養(yǎng)不良診斷及治療起著臨床意義[3]。CT 經(jīng)過測定能及時分析病變部位，利于臨床診斷。同時，配合相應(yīng)軟件分析處理，可得到骨密度、骨結(jié)構(gòu)參數(shù)，有助于后續(xù)治療方案開展。通過多方面評價骨皮質(zhì)空隙多孔性結(jié)構(gòu)，靈敏區(qū)分松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨，早期顯示出骨骼結(jié)構(gòu)細(xì)微變化，成為目前公認(rèn)有效測定骨密度方法。同時，CT 能準(zhǔn)確、反復(fù)測量，在脊椎畸形、嚴(yán)重退化性變化，極度肥胖及低體重患者中應(yīng)用良好。研究指出[4]，絕經(jīng)后女性脊柱骨折17.1%患者中經(jīng)CT 診斷，確診為骨質(zhì)疏松癥。本文收入1 例慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常中，其CT 診斷結(jié)果中，左側(cè)髖部軟組織內(nèi)，左側(cè)臀中肌、骨外側(cè)肌、股中間肌、長收肌、短收肌、大收肌內(nèi)可見廣泛菜花狀、腦回樣鈣化灶。右側(cè)骨外側(cè)肌亦見斑塊狀軟組鈣化。結(jié)合病史及臨床甲狀旁腺激素升高考慮：尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)并發(fā)雙側(cè)髖部肌肉群內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移性異位軟組織鈣化、骨化可能性大，（慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常）?；颊哐倒敲芏戎?106.0 mg/cm3，提示為低骨量，同時佐證CKD-MBD 診斷。隨著患者腎功能下降，腎臟對磷的排泄減，導(dǎo)致高磷血癥的發(fā)生，磷潴留引起骨外軟組織鈣化，患者CT 征象特點明顯，因而指出CT 在CKD-MBD 患者應(yīng)用中，診斷效率高。通過開展CT 診斷，能及時明確患者病變部位及范圍，對后續(xù)接受治療提供合理依據(jù)[5]。同時，CT 在非CKD 患者中同樣具有一定成效，如絕經(jīng)后婦女、老年髖部骨折患者、糖尿病人群等，CT 同樣表現(xiàn)良好。但目前測定過程中，CT 應(yīng)用中因輻射劑量較大受到制約，但隨著科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，研究認(rèn)為采取多層螺旋CT 開展定量CT 掃描，可保障骨密度測量準(zhǔn)確同時降低輻射劑量。

2.CT 測定優(yōu)勢

CT 測量為體積骨密度，體現(xiàn)出骨組織三維空間分布，與骨骼大小無緊密關(guān)聯(lián)。體積骨密度面積骨密度靈敏將骨量早期變化反映出來，是對機(jī)體任意骨骼部位進(jìn)行三維層面測量所得出實際意義上的骨密度，依據(jù)CT 圖像上所勾畫出松質(zhì)骨感興趣，可及時排除骨質(zhì)增生、周圍小關(guān)節(jié)退變及椎間盤狹小、終板硬化、主動脈硬化等因素影響。多項研究指出[6]，相比較雙能X線，定量CT 測量腰椎椎體骨密度精確度顯著偏高。定量CT 選擇性測量代謝轉(zhuǎn)化率，與較高松質(zhì)骨骨密度相比較，可較早發(fā)現(xiàn)機(jī)體骨礦物含量、骨細(xì)微結(jié)構(gòu)變化。定量CT 下，避免組織重疊投影缺點，降低軟組織改變敏感性，因此，定量CT 測定結(jié)果更為精準(zhǔn)。同時，CT 設(shè)備在各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)中較為普及，定量CT骨密度測量僅需在CT 設(shè)備商配套質(zhì)控體模、分析軟件，可即可快速開展。

3.小結(jié)

血液凈化技術(shù)不斷發(fā)展，慢性腎衰竭患者生存期逐漸延長，腎性骨營養(yǎng)不良患病率顯著增加。而腎性骨營養(yǎng)不良成為影響CKD 患者生存及生活質(zhì)量重要原因，早期診斷具有重要臨床意義。目前CT 影像檢查及定量CT 測量骨密度診斷骨質(zhì)疏松癥相關(guān)臨床研究初見成效，早期診斷，予以合理治療措施干預(yù)，制定出相應(yīng)防治措施，可有效保障患者機(jī)體健康。