黃侶 甘文魁

（廣西南寧市邕寧區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨二科，廣西 南寧，530299）

腰椎間盤突出是脊柱疾病中最常見的疾病之一，嚴(yán)重影響患者的身心健康[1]。由于現(xiàn)如今人們生活方式的改變，腰椎間盤突出的發(fā)病率還在不斷地攀升，影響著人們正常生活工作與生活質(zhì)量水平。后路腰椎椎體間融合術(shù)（PLIF）是目前治療腰椎間盤突出癥主要也是最常用的手術(shù)方式之一[2]。先前已有許多報道描述了對PLIF 術(shù)后融合率和臨床效果的影響因素，如年齡、患者骨質(zhì)情況等。腰椎骶化是一種先天解剖發(fā)育異常的表現(xiàn)，影像學(xué)上這種過渡椎的發(fā)生率為6%[3]。

由于腰5 椎體間融合術(shù)理論上可以在相鄰節(jié)段（腰4/5）產(chǎn)生更大的應(yīng)力分布，因此對腰5 骶化發(fā)生融合的患者進行腰4/5節(jié)段PLIF 可能會對融合產(chǎn)生不利影響，并與患者術(shù)后的臨床療效呈負相關(guān)[4]。但幾乎沒有研究表明伴有或者不伴有腰5 椎體骶化對行PLIF 術(shù)后的腰椎間盤突出癥患者的融合率和臨床效果是否存在影響。因此，本研究回顧性的收集歷年病例資料，旨在確定腰5 骶化對腰4/5 單節(jié)段PLIF 手術(shù)后的融合率和臨床效果的影響。

1.材料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）保守治療至少6 個月無效；（2）年齡≥40歲；（3）腰4/5 水平單節(jié)段PLIF 手術(shù)；（4）隨訪期滿1 年。

排除標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）隨訪＜1 年；（2）年齡＜40 歲；（3）行多節(jié)段融合手術(shù)；（4）帕金森病、神經(jīng)肌肉疾病引起的肌肉活動、行走異常；（5）由于有卒中史、癡呆史或需要加強治療的重大疾病等原因，無法準(zhǔn)確填寫術(shù)前和術(shù)后問卷?？偣彩占?015 年1 月-2020 年1 月接受腰4/5 椎間融合術(shù)治療的患者共86 例，癥狀主要表現(xiàn)為腰痛伴下肢神經(jīng)癥狀，其中下肢肌力減退28例，大小便功能障礙者12 例，間歇性跛行46 例。其中伴有腰5 骶化患者31 例（A 組），其余55 例（B 組）。所有手術(shù)均由同一骨外科醫(yī)生完成。所有手術(shù)中，常規(guī)使用1 個椎間融合器與后路減壓時局部獲得的自體骨材料進行椎間融合，在透視指導(dǎo)下使用雙側(cè)椎弓根螺釘-棒系統(tǒng)。為了提高手術(shù)段的融合率，將局部收獲的自體骨填塞入融合器。術(shù)后常規(guī)輸液3-5d 預(yù)防感染發(fā)生，采用甘露醇、激素用藥3d 改善水腫，指導(dǎo)患者進行雙下肢直腿提高鍛煉，減少神經(jīng)根粘連發(fā)生，置管引流時間48-72h，術(shù)后第3d 可佩帶支具在護理人員或家屬輔助下適當(dāng)下床活動，具體運動強度需結(jié)合患者的身體情況而調(diào)整。

1.2 腰椎骶化診斷標(biāo)準(zhǔn)

腰椎骶化是一種先天解剖發(fā)育異常的表現(xiàn)，將腰骶移行椎分為4 種類型:I 型橫突發(fā)育異常:橫突肥大呈三角形，其寬度超過19mm。再根據(jù)其發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)分為A 或B 兩個亞型。Ⅱ型不完全腰骶化:橫突肥大，形狀近似骶骨翼，與骶骨相接觸形成關(guān)節(jié)樣結(jié)構(gòu)。根據(jù)其發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)分為A 或B 兩個亞型。Ⅲ型完全腰骶化:橫突與骶骨發(fā)生骨性融合。單側(cè)融合為A型，雙側(cè)融合為B 型。Ⅳ型為混合型，雙側(cè)橫突肥大，一側(cè)與骶骨接觸為Ⅱ型表現(xiàn)。另一側(cè)與骶骨形成骨性融合為Ⅲ型表現(xiàn)。

1.3 融合率測量

融合定義為動態(tài)側(cè)位片在屈伸過程中椎間距離（ISD）的差值小于2mm，以及CT 掃描中椎體內(nèi)外絕對連續(xù)的融合塊的存在。如果ISD 的差值大于2mm，或者CT 掃描上的融合塊不連續(xù)，則為不愈合[5]。所有確定融合狀態(tài)的動態(tài)x 線片均在術(shù)后3 個月、6 個月和12 個月進行。所有動態(tài)x 線片的測量均由3 名未參與患者治療的骨科脊柱外科醫(yī)生完成。

1.4 臨床數(shù)據(jù)收集

收集患者相關(guān)臨床資料，包括：（1）腰部及下肢放射疼痛強度視覺模擬評分（VAS）；（2）使用Oswestry 殘疾指數(shù)（ODI）評估臨床效果。（3）手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間等因素。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

分別使用t 檢驗和Fisher 精確檢驗對兩組進行描述性統(tǒng)計分析。所有分析均使用SPSS 25.0 完成，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況及住院時間對比

A 組和B 組在手術(shù)之間、出血量和住院時間的比較中，兩組并無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），見表1。是否伴有腰5 骶化對于進行腰4/5 單階段PLIF 手術(shù)并無明顯影響。

表1 兩組手術(shù)情況及住院時間對比

2.2 兩組患者的術(shù)后椎間融合率比較

術(shù)后3 個月隨訪時，A 組患者椎間融合率為61.29%，明顯低于B 組患者81.81%，有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)；術(shù)后6 個月，A 組患者融合率為64.52%，明顯低于B 組患者87.27%，有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)；術(shù)后12 個月，A 組患者融合率為74.19%，明顯低于B 組患者92.73%，有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組隨訪融合率比較

2.3 兩組組患者術(shù)后的VAS、ODI 評分比較

術(shù)后1、3、6 個月兩組患者的腰椎VAS 評分無明顯差異(P＞0.05)，術(shù)后12 個月A 組腰椎VAS 評分明顯高于B 組腰椎VAS評分(P＜0.05)，術(shù)后1、3、6、12 個月兩組患者的下肢VAS 評分無明顯差異(P＞0.05)，見表3。術(shù)后1、3、6、12 個月兩組患者術(shù)后隨訪ODI 評分無明顯差異(P＞0.05)，見表4。

表3 兩組術(shù)后隨訪腰部及下肢VAS 評分比較

表4 兩組術(shù)后隨訪ODI 評分比較

3.討論

單一節(jié)段PLIF 已被廣泛用于單一節(jié)段腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄患者，大部分患者在接受PLIF 手術(shù)治療后臨床癥狀都能得到改善，并最終達到融合目的。大多數(shù)脊柱外科醫(yī)生認為融合程度或融合率與臨床預(yù)后之間是正相關(guān)[6-7]。所以，脊柱外科醫(yī)生在不斷探索影響和提高PLIF 手術(shù)的融合率和臨床療效的因素。

許多研究已經(jīng)報道了對PLIF 術(shù)后融合率的不良影響因素，例如年齡、骨質(zhì)疏松、鄰椎病及相鄰椎體小關(guān)節(jié)病變等。但是一些固有的解剖結(jié)構(gòu)因素是否影響PLIF 術(shù)后患者椎間隙的愈合情況少有報道，也并沒有一個統(tǒng)一的意見。在本研究中，我們旨在研究伴有腰5 骶化的腰椎間盤突出患者和不伴有腰5 骶化的腰椎間盤突出患者在行PLIF 術(shù)后二者的融合率以及術(shù)后療效是否存在差別。許多生物力學(xué)相關(guān)和臨床研究表明，融合術(shù)后相鄰節(jié)段發(fā)生應(yīng)力集中，導(dǎo)致相鄰節(jié)段椎間盤退變和節(jié)段性失穩(wěn)[8]。腰骶部屬于脊柱曲度變化的部位，該部位本身應(yīng)力變化較大且相對集中。腰5 椎體骶化后在相鄰節(jié)段產(chǎn)生巨大且不均勻的應(yīng)力分布，即應(yīng)力更加集中于腰4/5 節(jié)段[9-10]。然而目前幾乎沒有研究報道腰5 骶化患者是否與腰4/5 行PLIF 術(shù)后融合不良及臨床結(jié)果有關(guān)。根據(jù)我們研究結(jié)果可以看到，兩組腰4/5 行PLIF 術(shù)后的融合率在3 個月、6 個月及1 年隨訪時存在明顯差異，伴有腰5 骶化的腰椎間盤突出患者術(shù)后的融合率明顯低于不伴有腰5 骶化的腰椎間盤突出患者。腰5 骶化患者導(dǎo)致引力集中于腰4/5 節(jié)段，從而影響了腰4/5 水平的PLIF 術(shù)后患者融合效果[11]。因此，脊柱外科醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前評估腰5 骶化的存在，并告知患者腰5 骶化可能對PLIF 術(shù)后療效具有負面影響。

此外，我們還研究了腰5 骶化是否會對行腰4/5 單階段PLIF 術(shù)后患者的臨床療效存在影響。根據(jù)研究結(jié)果可見，術(shù)后1 年基于腰部VAS、下肢VAS、ODI 評分的臨床療效評估中，僅腰部VAS 在兩組間存在差異，其余指標(biāo)各組中無顯著差異。可能是因為腰5 骶化導(dǎo)致腰4/5 節(jié)段應(yīng)力集中，而且手術(shù)節(jié)段融合程度極大的影響了局部的活動度，導(dǎo)致局部腰痛的產(chǎn)生。另外，術(shù)后局部的炎癥反應(yīng)也有可能是產(chǎn)生腰痛的原因，植骨區(qū)域的摩擦可能增加了炎癥因子的產(chǎn)生導(dǎo)致疼痛增加。但是在本研究中并沒有觀察到腰椎融合率與臨床療效是否存在統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性。這也有可能是本研究樣本量相對較小且隨訪時間較短的原因造成的。為了更好地理解這一關(guān)系，有必要對更大的患者群體和更長的隨訪時間進行進一步的前瞻性研究。

本研究首次將腰5 骶化作為PLIF 術(shù)后預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)，并探討了腰5 骶化對腰椎間盤突出患者PLIF 術(shù)后融合率及臨床療效的影響。但該實驗存在一定不足，包括回顧性設(shè)計、相對較小的樣本量和較短的隨訪期較短。這些局限性可能導(dǎo)致結(jié)果產(chǎn)生偏差。在未來的研究及應(yīng)用時，應(yīng)在更長的時間內(nèi)對更多的患者進行隨訪，以更好地了解腰5 骶化對PLIF 術(shù)后融合率和臨床療效的影響及其機制。

綜上所述，根據(jù)目前的研究結(jié)果，腰5 骶化患者對腰4/5單階段PLIF 手術(shù)后的融合率是一個不利的因素。因此，我們建議脊柱臨床醫(yī)師在術(shù)前評估腰5 骶化是否存在以更好的評估患者的融合率和臨床療效。