王瀚 叢文銘 鄭建明 白辰光

結(jié)直腸癌是世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[1]，肉瘤樣癌是結(jié)直腸癌的罕見(jiàn)病理亞型[2]，其通常由低黏附性的梭形腫瘤細(xì)胞構(gòu)成，彌漫浸潤(rùn)于腸壁組織中，可合并腺樣分化區(qū)域[3]。其發(fā)病率極低，生物學(xué)行為惡性程度高。本文回顧性分析3例結(jié)腸肉瘤樣癌的臨床、影像、病理與治療預(yù)后。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2013年1月1日～2020年9月1日我院手術(shù)治療的結(jié)腸肉瘤樣癌病人3例，分別收治于2014年3月、2018年7月和2020年6月。男性1例，女性2例。年齡52～72歲，平均年齡62歲。均無(wú)腸癌家族史。3例病人術(shù)前均不同程度出現(xiàn)腹瀉和便血。3例均無(wú)血清CEA升高。病例1血清CA19-9升高(表1)。

表1 3例病人基本信息及實(shí)驗(yàn)室檢查

二、方法

診斷標(biāo)準(zhǔn)參考第5版世界衛(wèi)生組織消化系統(tǒng)腫瘤病理分冊(cè)。TNM分期依據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)第8版分期。標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)取材，石蠟包埋，HE染色，光鏡觀察。免疫組化采用EnVision兩步法染色。具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

電話隨訪病人，隨訪截至2020年9月20日。無(wú)復(fù)發(fā)生存期(recurrence-free survival，RFS)和總生存期(overall survival，OS)為本研究時(shí)間截點(diǎn)。3例病人均接受腸癌根治性切除術(shù)，病例1同時(shí)切除膽囊。病例1為開(kāi)腹切除，病例2和病例3為經(jīng)腹腔鏡切除。切口均愈合良好。病例1術(shù)后采用FOLFOX方案化療4個(gè)療程，病例2未化療，病例3采用CapeOX方案已化療3個(gè)療程。隨訪截止，病例1于術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)淋巴結(jié)和肝轉(zhuǎn)移，6.9個(gè)月死亡。病例2和3良好，分別隨訪26.4個(gè)月和3.1個(gè)月。

A：病例1；B：病例2；C：病例3

結(jié)果

1．影像特征：本組病例腹部CT均顯示腸壁增厚，增強(qiáng)后可見(jiàn)腸壁強(qiáng)化，病例1考慮腫瘤累犯膽囊(圖1)。

2．病理特征：本組病例腫瘤分別位于升結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、升結(jié)腸。大體均為潰瘍型腫物。鏡下顯示低黏附性梭形腫瘤細(xì)胞于腸壁內(nèi)彌漫浸潤(rùn)生長(zhǎng)。細(xì)胞異型明顯，易見(jiàn)多核和巨核腫瘤細(xì)胞，未見(jiàn)橫紋肌樣腫瘤細(xì)胞，可見(jiàn)出血壞死及炎細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2)。免疫組化示，3例均局灶表達(dá)CAM5.2，Vimintin陽(yáng)性，INI1和BRG1陽(yáng)性(圖3)，CDX2、CDH17、P40、CgA、Syn、HPC、S-100、SOX10、SMA、Desmin、MyoD1、CD31、CD34均陰性。病例1和病例3可見(jiàn)腺管樣腫瘤成分。病例1腫瘤累犯腸壁全層及膽囊漿膜層，病例2和病例3累及腸壁漿膜下層。病例3見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、神經(jīng)侵犯、脈管癌栓。腫瘤平均最大直徑5 cm(表2)。

表2 3例病人的病理特征

A：CAM5.2局部膜陽(yáng)性(EnVision兩步法，×200，病例3)；B：Vimintin膜陽(yáng)性(EnVision兩步法，×200，病例3)；C：INI1核陽(yáng)性(EnVision兩步法，×200，病例2)；D：BRG1核陽(yáng)性(EnVision兩步法，×200，病例1)

討論

肉瘤樣癌是一種罕見(jiàn)的腫瘤亞型，由梭形細(xì)胞或橫紋肌樣細(xì)胞組成，富含黏液樣基質(zhì)，可見(jiàn)腺樣分化區(qū)域，預(yù)后差[4]，可發(fā)生于人體各器官組織[5-7]。結(jié)直腸作為其中一個(gè)少見(jiàn)發(fā)病部位，至今報(bào)道的病例仍很少[8-9]，該病的規(guī)范化診斷和治療仍未達(dá)成共識(shí)。

本組病例以女性為主。雖然可能是小樣本造成的偏倚，但仍提示肉瘤樣癌和腺癌存在發(fā)病機(jī)制差異。多數(shù)病人無(wú)血清CEA和CA19-9升高，病例1的CA19-9升高很可能是腺癌成分導(dǎo)致的。因此，術(shù)前篩查和術(shù)后隨訪不能依賴腸癌常見(jiàn)腫瘤標(biāo)志物，應(yīng)更重視影像和腸鏡檢查。

肉瘤樣癌的增強(qiáng)CT表現(xiàn)與腸腺癌無(wú)明顯差異[6]，確診高度依賴病理檢查。我們認(rèn)為，診斷肉瘤樣癌取決于以下兩點(diǎn)：首先，形態(tài)上腫瘤細(xì)胞呈梭形，異型明顯，可見(jiàn)多核和巨核細(xì)胞，壞死和炎細(xì)胞浸潤(rùn)易見(jiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤細(xì)胞也可為橫紋肌樣[10]，但本研究納入的3例病人無(wú)該特征。此外，免疫組化上皮標(biāo)志物表達(dá)，如CAM5.2。Vimintin陽(yáng)性表達(dá)，且其他間葉標(biāo)志物均陰性。研究發(fā)現(xiàn)，約有50%的胃腸道肉瘤樣癌以SWI/SNF染色質(zhì)重構(gòu)復(fù)合物的核心亞單位INI1的核免疫染色缺失為特征[11]。這些腫瘤可表現(xiàn)為SWI/SNF蛋白家族多個(gè)成員的缺失/共激活，包括BRG1、SMARCA2、INI1，以及ARID1A異常[12]。本組病例INI1和BRG1均為陽(yáng)性，提示盡管目前肉瘤樣癌被認(rèn)為是一類同質(zhì)腫瘤，但仍存在多樣的發(fā)病機(jī)制。

本組病例在經(jīng)歷根治性手術(shù)治療后預(yù)后尚可。既往文獻(xiàn)認(rèn)為，肉瘤樣癌的預(yù)后較差。我們認(rèn)為，一方面，肉瘤樣癌的生物學(xué)行為惡性程度高，生長(zhǎng)迅速，易發(fā)生周圍組織侵犯及轉(zhuǎn)移。另一方面，肉瘤樣癌的預(yù)后仍取決于腸癌的常見(jiàn)生物學(xué)參數(shù)，如腫瘤的浸潤(rùn)深度以及是否有淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。如能早期發(fā)現(xiàn)進(jìn)行根治性切除，仍能獲得良好的預(yù)后。

肉瘤樣癌是結(jié)直腸癌的一種罕見(jiàn)組織學(xué)亞型。確診高度依賴病理檢查，組織形態(tài)呈現(xiàn)梭形腫瘤細(xì)胞且免疫組化上皮標(biāo)志物表達(dá)是診斷的必要條件。SWI/SNF蛋白家族成員在肉瘤樣癌診斷中的意義值得探索。肉瘤樣癌生物學(xué)行為惡性程度高，但根治性切除仍能帶來(lái)良好的臨床預(yù)后。