王理鑫 胡春雨 陳淅泠

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科（鄭州450014）

輕度認(rèn)知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI）是指記憶力或其他認(rèn)知功能進(jìn)行性減退，但不影響正常生活能力，且未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，最常見的是與血管相關(guān)的亞型，其次是由前驅(qū)性阿爾茨海默病引起的。血管炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激是神經(jīng)血管功能障礙的關(guān)鍵致病因素［2］。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（lipoprotein?associated phospho?lipase A2，Lp?PLA2）作為血管炎癥標(biāo)志物在認(rèn)知功能減退的發(fā)生發(fā)展中具有一定作用［3］。載脂蛋白E（Apolipoprotein E，ApoE）ε4 等位基因作為阿爾茨海默病的主要遺傳危險(xiǎn)因素，和血管危險(xiǎn)因子對(duì)阿爾茨海默病進(jìn)展具有交互或協(xié)同作用，遺傳和血管風(fēng)險(xiǎn)增加使認(rèn)知功能惡化［4-5］?；诖竽X在老年期仍然具有神經(jīng)元可塑性和認(rèn)知可塑性的能力基礎(chǔ)，對(duì)MCI 患者給予認(rèn)知訓(xùn)練可能有助于延緩老年人認(rèn)知能力的下降［6］。在應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練（CCT）治療MCI 過程中有很大的個(gè)體差異，考慮這與基因環(huán)境和炎癥過程相關(guān)，ApoEε4 等位基因可能與Lp?PLA2 在認(rèn)知功能減退過程中相互協(xié)同，共同影響大腦神經(jīng)可塑性的過程。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018-2020年就診于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科和神經(jīng)內(nèi)科門診及病房診斷為MCI 的患者共90 例，其中55 例為觀察組，35 例為對(duì)照組。記錄參與者性別、年齡、文化水平、吸煙及飲酒史、高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病、藥物應(yīng)用情況等相關(guān)病史。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2018年中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南中MCI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；（2）小學(xué)及以上學(xué)歷；（3）年齡60 ～ 85 歲；（4）簡易智能精神狀態(tài)量表（MMSE）結(jié)果為小學(xué)≥20 分，中學(xué)及以上≥26 分；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）結(jié)果為小學(xué)≤19分，中學(xué)≤22 分，大學(xué)≤24 分［7］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性腦血管疾病、急性心肌梗塞、嚴(yán)重肝或腎功能不全、嚴(yán)重精神疾病、癡呆；（2）藥物或酒精濫用的可能；（3）嚴(yán)重的語言障礙、視力障礙、聽力障礙、上肢活動(dòng)障礙等可能影響計(jì)算機(jī)使用或無法配合量表測評(píng)的疾病。經(jīng)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2021168）。知情同意書已簽。

1.2 訓(xùn)練方法入組患者均給予藥物鹽酸多奈哌齊（衛(wèi)材）10 mg/d 并基礎(chǔ)護(hù)理治療，其中觀察組給予基于計(jì)算機(jī)的認(rèn)知訓(xùn)練，持續(xù)3 個(gè)月，每周3 次，每次20 min。干預(yù)措施為各種形式的互動(dòng)式計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練（博得科技CAARS?SYSTEM），包括電腦練習(xí)和電腦游戲10 min、虛擬現(xiàn)實(shí)10 min，涉及為提高認(rèn)知功能而反復(fù)進(jìn)行不同認(rèn)知領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化練習(xí)，如記憶、執(zhí)行、語言、計(jì)算等，每次結(jié)束后進(jìn)入VR 沉浸式放松3 min。

1.3 血清Lp?PLA2水平的檢測采用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）測量方法?；颊咴谌朐旱诙斓那宄坑跓o菌條件下收集靜脈血樣本，將樣品置于肝素抗凝試管中，并以3 000 r/min的速度離心10 min，然后將血清保存在-80 ℃的冰箱中直至進(jìn)行測試。集中檢測可以減少測量誤差和批次間誤差。

1.4 ApoE 基因亞型測定采用印記雜交方法。從受試者靜脈血樣本中提取白細(xì)胞DNA，通過PCR 在DNA 熱循環(huán)器中使用寡核苷酸引物進(jìn)行擴(kuò)增。用HhaI 對(duì)含有112 和158 位氨基酸的ApoE 序列進(jìn)行消化，經(jīng)聚丙烯酰胺凝膠電泳等處理后得到紫外?可見光可見DNA 片段。然后分別與四個(gè)放射性標(biāo)記的已知大小片段雜交，估計(jì)HhuI 片段的大小或者用AS0 探針做斑點(diǎn)雜交區(qū)分不同的ApoE 等位基因亞型［8］。

1.5 認(rèn)知評(píng)估入組患者均完善認(rèn)知功能評(píng)估，在訓(xùn)練前、后1 周左右采用計(jì)算機(jī)統(tǒng)一模式下進(jìn)行。具體包括MMSE、MoCA、日常生活能力量表（ADL）、神經(jīng)精神科問卷（NPI）等，其中MMSE 在區(qū)分健康者和MCI 患者方面的作用有限，參考價(jià)值較MoCA 低［9］。已證實(shí)這幾個(gè)量表均有良好的信度、效度和區(qū)分度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。通過Shapiro?Wilk 檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示；不符合正態(tài)分布時(shí)采用Mann?WhitneyU檢驗(yàn)。相關(guān)分析符合正態(tài)分布時(shí)選擇Pearson 相關(guān)分析，否則選擇Spearman 相關(guān)分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組基線資料的比較觀察組和對(duì)照組患者性別、年齡、受教育年限、共病及認(rèn)知評(píng)估水平等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 納入人群的基本特征Tab.1 Basic characteristics of the included population x±s

2.2 觀察組與對(duì)照組測評(píng)結(jié)果觀察組與對(duì)照組治療3 個(gè)月后MMSE、MoCA 量表測評(píng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而在ADL、NPI 量表中，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)照組整體認(rèn)知功能水平相較基線水平下降更明顯，見表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組測評(píng)結(jié)果比較Tab.2 Comparison of test results between experimental group and control group ±s

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組測評(píng)結(jié)果比較Tab.2 Comparison of test results between experimental group and control group ±s

注：a，t 檢驗(yàn)；b，Mann?Whitney U 檢驗(yàn)

MMSE MoCA ADL NPI實(shí)驗(yàn)組（n=55）27.51±2.47 21.01±2.44 22.00±6.00 0.00±3.00對(duì)照組（n=35）26.23±2.87 19.94±2.04 23.00±7.00 0.00±3.00 t/z 值2.250a 2.168a-0.397b-0.189b P 值0.027 0.033 0.691 0.850

2.3 Lp?PLA2 水平與認(rèn)知測評(píng)變化水平相關(guān)分析將Δ值=觀察組患者實(shí)驗(yàn)后測評(píng)結(jié)果?實(shí)驗(yàn)前測評(píng)結(jié)果作為觀察值，應(yīng)用Spearman 相關(guān)分析評(píng)估血清Lp?PLA2 水平與患者M(jìn)MSE 變化水平（r= -0.276，P= 0.041）和MoCA 變化水平（r=-0.328，P=0.014）呈顯著負(fù)相關(guān)，見圖1、2。

圖1 血清Lp?PLA2 水平與ΔMMSE 評(píng)分的相關(guān)性Fig.1 Correlation between serum Lp?PLA2 level and ΔMMSE score

2.4 ApoEε4 攜帶狀態(tài)與認(rèn)知測評(píng)變化水平相關(guān)分析

2.4.1 ApoEε4 攜帶者組與非攜帶組基線資料比較ApoEε4 攜帶組和非攜帶組的性別、年齡、受教育年限、共病及認(rèn)知狀況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

2.4.2 ApoEε4 攜帶組與非攜帶組認(rèn)知測評(píng)變化水平比較將Δ值=觀察組患者實(shí)驗(yàn)后測評(píng)水平?基線水平作為觀察值，兩組認(rèn)知變化水平在MMSE量表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而在ADL、NPI量表中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

圖2 血清Lp?PLA2 水平與ΔMoCA 評(píng)分的相關(guān)性Fig.2 Correlation between serum Lp?PLA2 level and ΔMoCA score

表3 ApoEε4 攜帶組與非攜帶組基線比較Tab.3 Baseline comparison of apoE ε4 between carrier and non?carrier groups ±s

表3 ApoEε4 攜帶組與非攜帶組基線比較Tab.3 Baseline comparison of apoE ε4 between carrier and non?carrier groups ±s

特征年齡（歲）女性［例（%）］文化水平（年）高血壓［例（%）］糖尿?。劾?）］冠心病［例（%）］MMSE MoCA ADL NPI攜帶ε4組（n=9）74.33±9.34 4（44.44）9.44±3.05 7（77.78）2（22.22）7（77.78）27.00±3.54 20.44±2.65 23.78±3.93 1.67±3.20非攜帶組（n=46）72.26±7.86 21（45.65）9.88±2.60 29（63.04）13（28.26）37（80.43）26.78±2.94 20.37±2.08 23.57±3.93 1.87±2.51 t/z值0.702 0.004-0.459 0.218 0.138 0.033 0.199 0.094 0.148-0.212 P值0.486 0.947 0.648 0.641 0.710 0.855 0.843 0.925 0.883 0.833

2.5 ApoEε4 攜帶狀態(tài)與Lp?PLA2 水平相關(guān)分析結(jié)果ApoEε4 攜帶者組和非攜帶組Lp?PLA2 水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 ApoEε4 攜帶組與非攜帶組認(rèn)知變化水平比較Tab.4 Comparison of cognitive changes between carrier and non?carrier of apoEε4±s

表4 ApoEε4 攜帶組與非攜帶組認(rèn)知變化水平比較Tab.4 Comparison of cognitive changes between carrier and non?carrier of apoEε4±s

ΔMMSE ΔMoCA ΔADL ΔNPI PLA2（ng/mL）攜帶ε4組（n=9）-0.11±0.93-0.33±1.00-0.33±1.94 0.00±1.00 151.28±56.28非攜帶組（n=46）0.91±1.43 0.images/BZ_56_1836_2613_1919_2677.png.37-0.24±1.49 0.00±2.00 116.35±36.03 t/z值-2.061a-2.406a-0.384a-1.930b 2.411a P值0.044 0.020 0.701 0.054 0.019

3 討論

目前相關(guān)研究顯示，基于計(jì)算機(jī)的多領(lǐng)域認(rèn)知訓(xùn)練可改善老年MCI 患者的認(rèn)知功能［6］，尤其是在記憶、注意力和執(zhí)行功能方面［10］，其作用機(jī)制與神經(jīng)可塑性、神經(jīng)營養(yǎng)素、神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)調(diào)質(zhì)信號(hào)通路的改變相關(guān)。但是不同基因型接受同等認(rèn)知訓(xùn)練強(qiáng)度后認(rèn)知功能會(huì)表現(xiàn)不同。ApoEε2等位基因的攜帶者較ApoEε4 攜帶者隨著時(shí)間的增加在認(rèn)知訓(xùn)練后受益更明顯［11］。這與本研究結(jié)果相符，結(jié)果提示CCT 治療MCI 患者認(rèn)知功能有效，且其療效與ApoE ε4 攜帶狀態(tài)相關(guān)，ApoE 非ε4攜帶組在治療后總體認(rèn)知改善水平要顯著高于ε4基因攜帶組，在記憶方面表現(xiàn)差異顯著。這意味著ApoEε4 等位基因攜帶者在認(rèn)知功能改善過程中比非ε4 攜帶者具有更強(qiáng)的抑制效果，不易從認(rèn)知訓(xùn)練過程中獲益。

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)較低水平的血清Lp?PLA2 可能預(yù)示較好的認(rèn)知治療結(jié)果。Lp?PLA2 是炎細(xì)胞分泌的一種特殊的不依賴Ca2+的磷脂酶，與低密度脂蛋白膽固醇相結(jié)合，參與了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的所有階段［12］，增加其不穩(wěn)定性，導(dǎo)致血管疾病發(fā)生，是血管炎癥的危險(xiǎn)因素。血管炎癥被認(rèn)為是癡呆發(fā)病過程中的早期事件，與血液動(dòng)力學(xué)功能障礙和阿爾茨海默病神經(jīng)病理相互聯(lián)系，對(duì)認(rèn)知功能障礙產(chǎn)生累加或協(xié)同作用［13-14］。例如小動(dòng)脈硬化和顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化可能導(dǎo)致整體認(rèn)知功能障礙，特別是在包括情景記憶、語義記憶、知覺速度和視覺空間能力在內(nèi)的認(rèn)知功能開始減退的領(lǐng)域［15］。國內(nèi)外研究認(rèn)為較高水平Lp?PLA2 可能與認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，高水平的Lp?PLA2 發(fā)生阿爾茨海默病的風(fēng)險(xiǎn)是低于中位數(shù)的Lp?PLA2 水平者的兩倍［16］。其作用機(jī)制可能是通過介導(dǎo)血管性癡呆或周圍脂質(zhì)代謝和血管疾病來影響突觸和神經(jīng)元功能［13］，淀粉樣斑塊的形成和神經(jīng)原纖維纏結(jié)，參加炎癥反應(yīng)過程而增加血管損傷并促進(jìn)神經(jīng)變性，失去認(rèn)知儲(chǔ)備［3］。

同時(shí)筆者發(fā)現(xiàn)ApoEε4 基因攜帶者總是表現(xiàn)更高的Lp?PLA2 水平和更高的氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)。癡呆癥的發(fā)病機(jī)制涉及炎癥過程，與免疫功能和炎癥相關(guān)的遺傳因素ApoEε4 已在癡呆癥的全基因組關(guān)聯(lián)研究中得到確認(rèn)［17］。研究顯示有ApoEε4 的癡呆患者特別容易受到血管危險(xiǎn)因素的影響，ApoEε4 基因與累積性血管危險(xiǎn)因素相互作用而致認(rèn)知能力下降［18］。血管炎癥標(biāo)志物L(fēng)p?PLA2 指數(shù)升高可能與ApoEε4 亞型的存在有關(guān)。ApoE 位點(diǎn)的遺傳變異可能通過增強(qiáng)血管炎癥Lp?PLA2 參與的過程而影響血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)［19］。提示血管炎癥可能是疾病中大腦結(jié)構(gòu)和功能變化的主要驅(qū)動(dòng)因素，兩者在認(rèn)知功能減退的初期發(fā)揮很大作用。

血管疾病的高度流行可能使其成為理想的干預(yù)目標(biāo)。幾種潛在的有效的針對(duì)炎癥方法可能在臨床上獲得進(jìn)步，例如，降脂藥和PLA2 抑制劑可通過降低Lp?PLA2 的水平和減輕炎癥在認(rèn)知功能衰退中發(fā)揮作用［20］。通過管理血管危險(xiǎn)因素，改變生活方式和藥物來促進(jìn)血管健康以改善認(rèn)知和整體功能或顯著降低癡呆發(fā)病率的方法被認(rèn)為很有價(jià)值［21］。但是假設(shè)前提Lp?PLA2 和ApoE 基因密切相關(guān)，而現(xiàn)有證據(jù)并不足以證明其相關(guān)性［22］。研究也有樣本量較小未獲得全部基因型而不具有總體代表性，無法做到完全雙盲等種種局限性，不能籠統(tǒng)將統(tǒng)計(jì)學(xué)上量表測評(píng)結(jié)果的顯著改善等同于臨床中患者病情的明顯好轉(zhuǎn)，僅從量表分析的角度進(jìn)行比較所得出的結(jié)果在臨床上有爭議。未來需要了解血管反應(yīng)在癡呆中的作用以發(fā)現(xiàn)更具針對(duì)性的治療方法。