夏霏 丁寧 苗志林 楊丹 韓楊

1中國醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科（沈陽110000）；2沈陽市第六人民醫(yī)院心血管內(nèi)科（沈陽110000）；3營口經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院心血管內(nèi)科（遼寧營口115007）；4中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科（沈陽110000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）多是由于冠狀動脈血流突然中斷，導(dǎo)致心肌缺血缺氧壞死的疾病。盡管隨著早期再灌注手段的提高，目前AMI 患者的在院死亡率有所下降，但其遠期出現(xiàn)心力衰竭、猝死等風(fēng)險仍然存在［1］。其中，急性前壁心肌梗死由于梗死動脈支配區(qū)域較大，且與左室功能密切相關(guān)，更易造成嚴重的心功能障礙［2］。目前，院前延遲現(xiàn)象普遍存在，可能影響心肌梗死患者心功能及預(yù)后。本研究旨在探討院前延遲對急性前壁心肌梗死行介入治療術(shù)后患者心功能的影響。

1 對象與方法

1.1 對象連續(xù)收集2018年6月至2019年3月于我院就診且行急診介入治療的急性前壁心肌梗死患者57 例，其中男40 例，女17 例。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準（1）首次發(fā)??；（2）18 歲以上男性及非孕期女性；（3）急性前壁心肌梗死且接受急診介入治療；（4）患者接受本研究方案且能夠簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準（1）既往有心肌梗死病史；（2）罪犯血管非前降支血管；（3）伴有嚴重肝、腎功能不全；（4）既往行冠狀動脈支架植入治療或旁路移植術(shù)；（5）伴有心臟瓣膜病、肥厚性心臟病、心包炎。

1.3 方法入選患者按照我院胸痛中心綠色通道救治流程，根據(jù)我國《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［4］及《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2016》［5］進行治療。術(shù)前收集患者一般資料及心電圖、血液化驗情況。根據(jù)患者發(fā)病至到達我院時間，即院前延遲時長的不同分為6 h 以內(nèi)（短延遲）組及6 ～ 12 h（長延遲）組。術(shù)后次日、1 周及6 個月行心臟超聲檢查評估心臟功能。

心臟超聲及心功能測定：心臟超聲應(yīng)用GE Vivid E9 超聲診斷儀，配有EchoPAC 工作站。計算LVEDD、LVEDVI、LVESVI、LVEF。出左室長軸切面應(yīng)變（GLS?LAX）、心尖四腔心應(yīng)變（GLS?A4C）和心尖兩腔心應(yīng)變（GLS?A2C），并計算左室整體平均應(yīng)變率（GLPS? AVG）。左室心肌二維整體縱向應(yīng)變（GLS）?20%視為正常［6］。

記錄患者臨床轉(zhuǎn)歸，包括術(shù)后1 周內(nèi)主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發(fā)生率，即心源性死亡、卒中、再發(fā)心肌梗死。對患者進行6 個月門診隨訪，收集患者6 個月的MACE 發(fā)生率及心衰再住院情況。

所有患者均簽署知情同意書，該研究方案經(jīng)遼寧省人民醫(yī)院倫理委員會批準。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗及Fisher 精確法，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較比較兩組患者一般資料及入門至球囊擴張時間（door to balloon time，DTB時間）、SYNTAX評分等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 患者一般資料Tab.1 General data of the patients 例（%）

2.2 術(shù)后指標比較評價兩組1 周內(nèi)肌酸激酶同工酶（creatine kinase MB，CK?MB）峰值及超敏肌鈣蛋白T（hypersensitive troponin T，hs?TnT）峰值，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組間術(shù)后次日超聲差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。LVEF 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.02）。術(shù)后1 周超聲LVEDD兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義、余超聲指標差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 患者術(shù)后主要指標Tab.2 Postoperative indicators of patients x±s

2.3 不良事件比較術(shù)后1 周內(nèi)患者主要不良心血管事件發(fā)生情況在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表3 術(shù)后1 周內(nèi)患者MACE 事件Tab.3 MACE events occurred in patients within a week 例

2.4 術(shù)后6 個月隨訪情況術(shù)后6 個月門診隨訪提示無再發(fā)MACE 事件，組間6 個月再住院率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。超聲及左心室應(yīng)變差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

表4 術(shù)后6 個月內(nèi)患者再住院及超聲心動圖指標Tab.4 Rehospitalization and echocardiography within 6 months ±s

表4 術(shù)后6 個月內(nèi)患者再住院及超聲心動圖指標Tab.4 Rehospitalization and echocardiography within 6 months ±s

心衰再住院（例數(shù)）LVEDD（mm）LVEDVI（mL/m2）LVESVI（mL/m2）LVEF（%）GLS?AVG短延遲組（n=31）3 49.78±3.62 59.29±11.90 34.62±10.60 44.27±6.9 16.84±2.91長延遲組（n=26）7 51.26±4.5 67.38±17.00 41.21±12.92 38.7±5.7 14.09±3.15 P 值0.08 0.18 0.047 0.047 0.003 0.002

3 討論

3.1 院前延遲能夠更好的心臟缺血時間盡管目前急性心肌梗死的總體死亡率較前有所下降［5］，急性心肌梗死后患者中出現(xiàn)無癥狀左心室收縮功能障礙的比率仍高達30%～60%［7-8］。在既往研究及指南推薦的DTB 時間［9-11］未能尚不能完全反應(yīng)心肌缺血時間，此后研究［12］發(fā)現(xiàn)，高風(fēng)險患者的延遲和死亡率之間存在相關(guān)性。本研究以LVEF 及GLS 變化作為主要臨床終點進行分析，支持并補充了既往研究。同時表明，院前延遲能夠更好的反應(yīng)心肌梗死對心功能的影響。另有研究［13-14］與本文觀點相似，認為發(fā)病時間至球囊擴張時間（symptom onset to balloon，STB）是一個比DTB 時間更好的預(yù)測30 d 死亡率和梗死面積的指標。目前，我國STB 時間明顯長于其他國家［15］，提高群眾對急性心肌梗死的就診意識，縮短院前延遲，尤為重要。

3.2 院前延遲與遠期心臟功能亦相關(guān)既往研究顯示在STEMI 術(shù)后1年內(nèi)心衰住院與全因死亡和1年以上心衰住院的高風(fēng)險獨立相關(guān)［16］。本研究盡管隨訪時間小于上述研究，仍提示減少院前延遲，可以使急性前壁心肌梗死患者獲得短期及6 個月的心臟功能獲益。

3.3 左室應(yīng)變與LVEF 評估急性前壁心肌梗死左室功能結(jié)果存在一致性急性心肌梗死在急性期就已經(jīng)出現(xiàn)心室收縮功能的障礙，前壁心肌梗死對心室功能影響尤為明顯，其發(fā)生心室功能障礙的風(fēng)險較其他心肌梗死增加1.9 倍［2，17］。目前評估左室收縮功能的主要指標是LVEF，是從心臟的容積變化來評價左室的整體收縮功能，而GLS 是從心肌運動的角度評價心臟的整體收縮功能，二者相輔相成［18］。本研究顯示在應(yīng)用兩種方法評估左室收縮功能，更確切的表明急性前壁心肌梗死患者在短延擱組能夠在近期可獲得更好的心功能改善。

本研究結(jié)果顯示減少院前延擱時間能夠改善急性前壁心肌梗死患者1 周及6 個月內(nèi)左室功能。本研究為單中心研究，樣本量有限，因此目前所得結(jié)論仍需更多隨機對照研究及大樣本研究證實。