孫勁 王文雪 李霄

三峽大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院國藥葛洲壩中心醫(yī)院1骨科，3檢驗(yàn)科（湖北宜昌443002）；2三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院（湖北宜昌443002）

屈指肌腱狹窄性腱鞘炎是一種慢性無菌性炎癥，又稱扳機(jī)指，是由于屈指肌腱鞘慢性炎癥增生導(dǎo)致腱鞘變窄、肌腱受壓、活動(dòng)受到影響而發(fā)生的病變，它好發(fā)于中老年女性，發(fā)病率為5%～12%［1］。隨著電子信息產(chǎn)品的普及，屈指肌腱狹窄性腱鞘炎發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。富含血小板血漿（PRP）是自體全血經(jīng)離心后自體血小板濃集物，血小板中含有大量的生長因子可促進(jìn)組織再生、加快組織修復(fù)、減輕炎癥反應(yīng)［2］。目前臨床上屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的治療主要有兩種治療方法：保守治療和手術(shù)治療。而保守治療主要包括手部制動(dòng)，局部藥物外敷，針灸理療、按摩、類固醇類藥物局部封閉及體外沖擊波等方法。手術(shù)治療的方法目前還沒有明顯的進(jìn)展。但是，隨著富血小板血漿這項(xiàng)技術(shù)研究的不斷深入，PRP 在骨科各項(xiàng)疾病治療中表現(xiàn)出極大的潛力，再加上目前該技術(shù)在狹窄性腱鞘炎的研究相對(duì)較少，極有可能為狹窄性腱鞘炎的治療提供一種新方案。為本文旨在探討PRP 治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的臨床療效，以期為臨床提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取三峽大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院2017年1月至2019年12月收治的65 例屈指肌腱狹窄性腱鞘炎患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成觀察組與對(duì)照組。

兩組患者年齡、平均年齡、病例數(shù)、性別、患指部位、病情分度等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，獲得患者知情同意。

表1 一般資料例Tab.1 General data

1.1.1 診斷及分度標(biāo)準(zhǔn)參照《格林手外科手術(shù)學(xué) 第6 版》［3］中屈指肌腱狹窄性腱鞘炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及分度標(biāo)準(zhǔn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）起病緩慢，有手部勞損病史，以拇指、中指、環(huán)指多見；（2）有局部疼痛、活動(dòng)受限、彈響或絞鎖現(xiàn)象；（3）抗阻實(shí)驗(yàn)陽性。

分度標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度：疼痛、手指有嵌頓史，但在檢查時(shí)沒有嵌頓，在A1 滑車處有壓痛；Ⅱ度：有嵌頓，患者能夠主動(dòng)伸直手指；Ⅲ度：有嵌頓，需要幫助才能伸直手指（ⅢA 度），或者不能夠主動(dòng)屈曲手指（ⅢB 度）；Ⅳ度：有嵌頓，近側(cè)指間關(guān)節(jié)有屈曲攣縮。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合屈指肌腱狹窄性腱鞘炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）病情分度屬Ⅱ、Ⅲ度患者；（3）患者治療前未用其他方式治療，例如局部注射糖皮質(zhì)激素、手術(shù)治療；（4）簽署治療同意書患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情分度屬Ⅰ、Ⅳ度者；（2）患區(qū)部位皮膚感染或近期體內(nèi)有感染者；（3）合并嚴(yán)重貧血、凝血功能障礙者；伴有糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病患者；（4）患指有骨質(zhì)病變者。

1.2 治療方法兩組患者術(shù)前均完善血常規(guī)、凝血功能、血糖等相關(guān)檢查。觀察組采取PRP 治療。在術(shù)前血標(biāo)本采集時(shí)另采集5 mL 靜脈血，均由檢驗(yàn)科專人制作PRP［PRP 制備套裝（湖北朗泰生物科技有限公司生產(chǎn)型號(hào)：分離膠?檸檬酸鈉管『富血小板血漿（PRP）管』）］。對(duì)患者患指行屈伸活動(dòng)，定位患者痛點(diǎn)，常規(guī)消毒后，用1 mL 注射器無局麻下于痛點(diǎn)處注入1 mL PRP 液，抽針，并按揉注射部位1 min 促進(jìn)PRP 均勻分布。

對(duì)照組采取曲安奈德+利多卡因注射治療。對(duì)患者患指行屈伸活動(dòng)，定位患者痛點(diǎn)，常規(guī)消毒后，用1 mL 注射器于痛點(diǎn)處注射曲安奈德注射液0.5 mL+1%利多卡因0.5 mL。

曲安奈德注射液（昆明積大制藥股份有限公司，H10602534）利多卡因注射液（山東華魯制藥有限公司，H37022147）

兩組患者由同一組醫(yī)師執(zhí)行治療操作，治療后均行患指制動(dòng)1 周，1 周后患指功能鍛煉。并囑咐患者圍治療期間避免接觸冷水，保持患指溫暖。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

1.3.1 觀察指標(biāo)記錄兩組患者治療前與治療后第2、4、8 周手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度及視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS）。記錄兩組患者治療前后Quinnell 評(píng)分、治療總有效率、并發(fā)癥發(fā)生率。Quinnell 評(píng)分分級(jí)法［4］：Ⅰ級(jí)：患指活動(dòng)正常，無疼痛；Ⅱ級(jí)：患指活動(dòng)正常，偶有疼痛；Ⅲ級(jí)：患指活動(dòng)受限，有嵌頓，有疼痛；Ⅳ級(jí)：患指間歇性彈響或絞鎖，主動(dòng)用力屈伸可克服、有疼痛；Ⅴ級(jí)：絞鎖固定，常于屈伸位，只有被動(dòng)屈伸方可克服，伴有持續(xù)疼痛。根據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合臨床表現(xiàn)分為3 個(gè)等級(jí)：Ⅰ級(jí)：優(yōu)；Ⅱ級(jí)：良；Ⅲ?Ⅴ級(jí)：差。

1.3.2 治療效果判定方法參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］制定如下標(biāo)準(zhǔn)：（1）痊愈：癥狀消失，患指功能及活動(dòng)度正常，2 個(gè)月內(nèi)不復(fù)發(fā)。（2）顯效：癥狀大部分緩解，有輕微疼痛，屈伸輕度不利、不影響正常生活，2 個(gè)月內(nèi)癥狀不加重。（3）無效：經(jīng)治療癥狀改善不足1 項(xiàng)，彈響或絞鎖癥狀及手指活動(dòng)度無改變。注：總有效率=痊愈數(shù)+顯效數(shù)/總數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脫組情況部分患者由于外出工作、學(xué)習(xí)，或其他原因失訪，因此發(fā)生脫組。其中觀察組脫組4 例，對(duì)照組脫組6 例。

2.2 觀察指標(biāo)結(jié)果

2.2.1 兩組患者治療前、治療后第2、4、8 周視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS）比較兩組患者治療前與治療后第2 周組間VAS 數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療后第4 周及第8 周組間VAS 數(shù)據(jù)比較，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS）比較Tab.2 Comparison of visual analog pain score（VAS）between the two groups ±s

表2 兩組患者視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS）比較Tab.2 Comparison of visual analog pain score（VAS）between the two groups ±s

觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)28 27治療前4.87±1.31 4.79±1.47 0.213 0.831第2 周1.46±1.03 1.38±1.12 0.275 0.783第4 周1.92±0.91 2.55±1.06 2.171 0.034第8 周2.75±1.23 3.52±1.38 2.173 0.035

2.2.2 兩組患者治療前、治療后第2、4、8 周手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較兩組患者治療前與治療后第2 周組間手指活動(dòng)度數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療后第4 周及第8 周兩組組間手指活動(dòng)度數(shù)據(jù)比較，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前、治療后第2、4、8 周手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較Tab.3 Comparison of the range of motion of the finger joints between the two groups of patients before treatment，the second week，the fourth week，and the eighth week after the treatment ±s

表3 兩組患者治療前、治療后第2、4、8 周手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較Tab.3 Comparison of the range of motion of the finger joints between the two groups of patients before treatment，the second week，the fourth week，and the eighth week after the treatment ±s

觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)28 27治療前（46.31±9.43）°（45.34±9.46）°0.380 0.704第2 周（76.48±8.36）°（78.30±7.49）°1.782 0.080第4 周（74.76±7.83）°（63.54±6.89）°5.633 0.022第8 周（71.86±8.16）°（57.73±7.55）°6.659 0.013

2.2.3 兩組患者治療前后Quinnell 評(píng)分比較兩組患者治療前Quinnell 評(píng)分組間數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后Quinnell評(píng)分比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后Quinnell 評(píng)分比較Tab.4 Comparison of Quinnell scores between the two groups of patients before and after treatment 例（%）

2.2.4 兩組患者治療后總有效率比較兩組患者治療后總有效率組間數(shù)據(jù)比較，觀察組總有效率82.14%明顯優(yōu)于對(duì)照組總有效率48.15%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組治療后總有效率比較Tab.5 Comparison of the total effective rate of the two groups after treatment 例（%）

2.2.5 兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況在所有患者中觀察組未出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)照組出現(xiàn)1 例患指局部瘙癢癥狀。

3 討論

目前臨床上屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的保守治療方式包括手部制動(dòng)，局部藥物外敷，針灸理療、按摩、類固醇類藥物局部封閉及體外沖擊波等方法［6］。早期手部制動(dòng)可以緩解癥狀，延緩病情進(jìn)展，但因手指制動(dòng)影響正常工作學(xué)習(xí)，患者往往難以執(zhí)行。研究表明局部藥物外敷、針灸理療、按摩等方法治療療效價(jià)值證據(jù)不足［7-8］。類固醇類藥物封閉療法是屈指肌腱鞘狹窄性腱鞘炎保守治療的主流方法，但類固醇類藥物影響機(jī)體免疫力，可能降低機(jī)體抗菌能力，引起細(xì)菌滋生、繁殖，產(chǎn)生感染［9］。研究顯示類固醇類藥物治療屈指肌腱鞘狹窄性腱鞘炎遠(yuǎn)期療效不佳［10］。JOBE等［11］認(rèn)為皮下注射類固醇類藥物會(huì)導(dǎo)致皮下局部腫脹，肌腱內(nèi)注射會(huì)導(dǎo)致肌腱結(jié)構(gòu)不可逆性改變。同時(shí)類固醇類藥物還存在有效期短、不利于組織修復(fù)、多次注射會(huì)引起局部炎癥和骨質(zhì)疏松等弊端。

血小板是凝血過程中的重要因子，通過釋放生長因子來調(diào)節(jié)組織周圍細(xì)胞遷移、增殖及血管張力，從而促進(jìn)組織愈合［12］。PRP 血漿中眾多細(xì)胞因子（血小板源性生長因子、表皮生長因子、β?成纖維細(xì)胞生長因子等）也參與組織修復(fù)［13］。PRP 因其極低免疫原性及良好的生物活性，且操作簡便，不良反應(yīng)少，已成為組織修復(fù)工程領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)［14］，廣泛應(yīng)用于骨和軟骨組織修復(fù)、肌腱韌帶、慢性難愈合傷口等慢性軟組織損傷疾病的治療［15-16］。

在本研究中，PRP 治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的治療效果如下：觀察組治療后第2 周VAS 評(píng)分與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示PRP 與曲安奈德治療2 周內(nèi)的療效相似，均可緩解患者臨床癥狀。觀察組治療后第4周及第8周VAS評(píng)分與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示PRP 持續(xù)作用效果優(yōu)于曲安奈德，可能因PRP 具有粘附作用，可以粘附在損傷的局部組織上，且PRP 可緩慢釋放各種生長因子，讓治療效果達(dá)到持續(xù)有效的作用［17］。觀察組治療后第2周手指活動(dòng)度與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組治療后第4 周及第8 周手指活動(dòng)度與對(duì)照組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示PRP 對(duì)屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的手指功能的改善效果優(yōu)于曲安奈德，原因可能是曲安奈德等類固醇類藥物僅起到抗炎、止痛的效果，并不能促進(jìn)損傷組織的修復(fù)，而PRP 中的多種生物活性因子可以通過直接或間接的方式參與腱鞘組織的自我修復(fù)過程，同時(shí)多種生物因子抑制腱鞘纖維管周圍炎癥和纖維結(jié)締組織增生肥厚粘連，阻止或者延緩組織變性，促進(jìn)腱鞘及周圍組織的修復(fù)［18］。其次PRP 液體也可充當(dāng)肌腱與腱鞘間的潤滑液，可降低腱鞘與肌腱之間的摩擦，減輕局部炎癥反應(yīng)［19］。觀察組治療后Quinnell 評(píng)分、治療總有效率比較，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示PRP 治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的治療效果優(yōu)于曲安奈德，原因可能是曲安奈德等類固醇類藥物主要作用是鎮(zhèn)痛消炎，對(duì)組織的愈合修復(fù)并無推動(dòng)作用，故而藥物有效作用時(shí)間過去后，患者的臨床癥狀易再次復(fù)發(fā)，有研究顯示類固醇類藥物治療狹窄性腱鞘炎的有效率為57%［20］。本次研究兩組并發(fā)癥發(fā)生情況僅對(duì)照組出現(xiàn)1 例患指局部皮膚瘙癢癥狀，兩組均未出現(xiàn)感染、肌腱斷裂等并發(fā)癥，表明PRP 治療有良好的安全性，這和鄒國友等人研究結(jié)果相一致［21］。同時(shí)對(duì)照組的并發(fā)癥少，這可能與以下因素相關(guān)：（1）本研究排除了糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及既往有其他治療史等可引起肌腱斷裂的危險(xiǎn)因素。（2）本研究曲安奈德注射治療的次數(shù)少。（3）注射方法，有學(xué)者認(rèn)為注射類固醇藥物到正確位置［22］，可以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。此外，若在PRP注射后，局部按揉注射部位1 min，可促進(jìn)PRP 的均勻分布，提高治療效果［23］。由于本研究患者采用PRP 治療方法前未經(jīng)過其他療法治療，因此PRP 治療效果是否受以前其他因素的影響本研究尚不能明確。有學(xué)者認(rèn)為PRP 的治療效果可能與PRP 中的血小板濃度有關(guān)［24］，但該看法目前存在爭議，因此PRP 的治療效果與PRP 中血小板濃度的相關(guān)性有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，富血小板血漿（PRP）治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎效果顯著，主要體現(xiàn)在它的作用機(jī)制［25］和應(yīng)用廣泛。作用機(jī)制主要有：（1）血小板經(jīng)活化后可以產(chǎn)生多種生長因子，包括已被證實(shí)的TGF?B、血小板衍生生長因子、胰島素樣生長因子I、bFGF、EGF、TGF、PDGF 和VEGF 等，可作用于多種靶細(xì)胞，促進(jìn)細(xì)胞增殖、基質(zhì)合成、膠原沉積等；（2）富血小板血漿含有抗炎細(xì)胞因子，在機(jī)體的炎癥反應(yīng)過程中起調(diào)節(jié)作用；（3）富血小板血漿包含黏附因子，它可以促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)；（4）血小板活化后釋放趨化因子、組胺、腺苷、Ig 等生物活性物質(zhì)，它們可以直接誘導(dǎo)血小板聚集，同時(shí)也可以通過間接趨化白細(xì)胞發(fā)揮殺菌作用。以上作用機(jī)制對(duì)屈指肌腱狹窄性腱鞘炎有著積極的促進(jìn)作用。應(yīng)用廣泛主要是在膝骨關(guān)節(jié)炎［26-27］，凍結(jié)肩［28］、網(wǎng)球肘［29］，肌腱退行性病變［19］，半月板損傷［30］、各種慢性創(chuàng)面修復(fù)和整形美容［31］等方面應(yīng)用效果均較顯著。從作用機(jī)制和應(yīng)用廣泛來說，它能明顯緩解臨床癥狀，縮短患者病程，無并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是一種值得推廣的治療方式。