顏桑桑，林志萍，鄭建盛，謝群，王守安，徐斯宏

（莆田學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，福建 莆田 351100）

睡眠是人類的正常生理過程，對機(jī)體的體溫調(diào)節(jié)、能量平衡、免疫機(jī)能等起到關(guān)鍵作用，良好的睡眠是維持機(jī)體身心健康的必要條件［1］。隨著現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏的加快、互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)的普及和工作、學(xué)習(xí)壓力的增加，人們的睡眠質(zhì)量發(fā)生潛移默化的改變。研究發(fā)現(xiàn)，與一般成人相比，大學(xué)生的睡眠質(zhì)量更差、睡眠時(shí)間更短。大學(xué)生睡眠問題發(fā)生率呈逐年上升趨勢，12.92%～52.85%大學(xué)生存在不同程度睡眠障礙［2］，其中，醫(yī)學(xué)專業(yè)大學(xué)生因?qū)W習(xí)任務(wù)繁重、精神情緒緊繃，睡眠質(zhì)量問題更為顯著，極為不利于其身心和學(xué)業(yè)發(fā)展［3］。有研究表明，除了生活習(xí)慣，睡眠質(zhì)量與社會(huì)心理因素顯著相關(guān)，如情緒、壓力、應(yīng)對方式等［4］。由于目前關(guān)于醫(yī)學(xué)生睡眠質(zhì)量的諸多復(fù)雜因素缺乏系統(tǒng)性、綜合性的測量，未考慮到研究變量的交叉作用及互為因果的復(fù)雜關(guān)系，無法確切分析各研究因素的作用路徑和影響機(jī)制。結(jié)構(gòu)方程模型（structural equation modeling，SEM），又稱協(xié)方差結(jié)構(gòu)模型（covariance structure modeling，CSM）、線性結(jié)構(gòu)方程（linear structural equation，LSE），是由因子分析（factor analysis）與路徑分析（path analysis）發(fā)展而來的高級統(tǒng)計(jì)方法，目前已逐漸成為社會(huì)、心理、管理、教育、醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，可以更為精確地探究各研究變量之間的錯(cuò)綜復(fù)雜的影響效應(yīng)及中介作用［5］。本研究采用SEM探討醫(yī)學(xué)生負(fù)性情緒、應(yīng)對方式、壓力知覺與睡眠質(zhì)量之間關(guān)系的鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)，從而闡明社會(huì)心理因素對睡眠質(zhì)量影響的潛在路徑及內(nèi)在機(jī)制，為提高醫(yī)學(xué)生睡眠質(zhì)量和身心健康提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2019年10月至2020年1月，采用便利抽樣的調(diào)查方法，選擇福建省8所醫(yī)學(xué)類高校的在校大學(xué)生作為研究對象。共發(fā)放問卷1 330份，回收有效問卷1 324份，有 效 率 為99.5%。1 324名研究對象的年齡18～22歲，平均（19.34±1.14）周歲。其中，男296人，女1 028人；大一、大二、大三、大四、大五分別有337人、514人、216人、197人和60人；目前擔(dān)任學(xué)生干部的442人；?？粕?44人，本科生980人；324人來自城市／縣城，1 000人來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)／農(nóng)村；獨(dú)生子女273人。

1.2 研究工具 在廣泛查閱國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，采用統(tǒng)一編制的問卷調(diào)查表對納入研究對象進(jìn)行逐一面對面調(diào)查，研究對象均知情同意。內(nèi)容包括一般情況、壓力知覺、負(fù)性情緒、應(yīng)對方式和睡眠質(zhì)量。相關(guān)量表的定義及評分標(biāo)準(zhǔn)：（1）中文版壓力知覺量表（Chinese Perceived Stress Scale，CPSS）：該量表是由Cohen等（1989年）編制、楊廷忠修訂，用于評估被試者近1個(gè)月內(nèi)感受到的壓力程度。由14個(gè)條目構(gòu)成，每題按1～5分計(jì)分，共包括緊張感和失控感兩個(gè)因子，其中第1、2、3、8、11、12、14題為緊張感，第4、5、6、7、9、10、13題為失控感（反向計(jì)分），各因子得分越高，表示個(gè)體所感知到的壓力就越大［6］。 （2）醫(yī)院焦慮與抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）：該量表是國內(nèi)外公認(rèn)的測試負(fù)性情緒的權(quán)威自測量表之一，同時(shí)適用于患者和一般人群［7］。該量表包含14個(gè)問題，用于測試焦慮和抑郁的問題分別為7個(gè)，規(guī)律交叉混合排列，每題按0～3分計(jì)分，焦慮、抑郁得分越高，說明負(fù)性情緒水平越高［8］。 （3）簡易應(yīng)對方式量表（Simplified Coping Style Questionnaire，SCSQ）：由20個(gè)條目組成，分為積極應(yīng)對和消極應(yīng)對兩個(gè)維度的分量表，采用多級評分，每題按0～3分計(jì)分。積極應(yīng)對維度所包含的條目由1～12題組成，消極應(yīng)對維度由13～20題組成，得分為該維度條目所包含的條目總分除以條目數(shù)，得分越高，說明積極或消極應(yīng)對傾向越高［9］。 （4）匹茲堡睡眠指數(shù)量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）：由18個(gè)自我評定條目組成，可組合成7個(gè)維度，分別是主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)性、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和白天功能紊亂，每題按0～3分計(jì)分，各維度及總分越高，表明睡眠質(zhì)量越差?？偡帧?分為睡眠好，總分5～7分為睡眠中，總分≥8分為睡眠差［10］。

1.3 質(zhì)量控制 在調(diào)查設(shè)計(jì)階段，于正式調(diào)查前進(jìn)行預(yù)調(diào)查，對調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，統(tǒng)一理解問卷中變量的含義及內(nèi)容；在調(diào)查實(shí)施階段，注意調(diào)查條件、環(huán)境的一致性，同時(shí)做好問卷回收率、有效率統(tǒng)計(jì)工作，如有缺漏應(yīng)予以電話訪談的形式進(jìn)行補(bǔ)填；在資料整理分析階段，做好資料的復(fù)核、復(fù)查工作，質(zhì)控員對調(diào)查問卷逐一復(fù)核，從所有的調(diào)查問卷中隨機(jī)抽取5%進(jìn)行電話核實(shí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata3.1軟件，進(jìn)行雙人平行錄入和校驗(yàn)，采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用Spearman相關(guān)性分析，采用Amos21.0軟件進(jìn)行SEM分析和中介效應(yīng)檢驗(yàn)，顯著性水準(zhǔn)為α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)學(xué)生睡眠質(zhì)量狀況 根據(jù)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)，所有醫(yī)學(xué)生中睡眠質(zhì)量好550人，占41.5%；睡眠質(zhì)量中520人，占39.3%；睡眠質(zhì)量差254人，占19.2%。睡眠質(zhì)量各維度得分見表1。

表1 醫(yī)學(xué)生的睡眠質(zhì)量得分（分）

不同性別、年級、學(xué)歷、生源地等一般人口學(xué)特征醫(yī)學(xué)生的睡眠質(zhì)量情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 不同人口學(xué)特征醫(yī)學(xué)生的睡眠質(zhì)量情況［n（%）］

2.2 醫(yī)學(xué)生的壓力知覺、應(yīng)對方式和負(fù)性情緒得分 所有研究對象，在壓力知覺方面，緊張感平均得分為18分，失控感平均得分為22分；在應(yīng)對方式方面，積極應(yīng)對平均得分為2分，消極應(yīng)對平均得分為1分；在負(fù)性情緒方面，焦慮平均得分為6分，抑郁平均得分為5分。研究對象的壓力知覺、應(yīng)對方式、負(fù)性情緒各維度得分情況具體見表3。

表3 醫(yī)學(xué)生的壓力知覺、應(yīng)對方式、負(fù)性情緒得分（分）

2.3 研究變量間的相關(guān)性分析 對睡眠質(zhì)量各維度得分與壓力知覺、應(yīng)對方式、負(fù)性情緒各維度得分進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，除了消極應(yīng)對與失控感、主觀睡眠質(zhì)量、睡眠持續(xù)性、睡眠效率、催眠藥物間無相關(guān)性（P＞0.05）外，其余各研究變量各維度兩兩之間均有相關(guān)性（P＜0.01），各研究變量間的Spearman相關(guān)系數(shù)rs見表4。

表4 研究變量間的Spearman相關(guān)矩陣（rs）（n＝1 324）

2.4 SEM分析 為進(jìn)一步驗(yàn)證變量間的因果關(guān)系及中介效應(yīng)，以睡眠質(zhì)量為因變量，以負(fù)性情緒為自變量，以壓力知覺、消極應(yīng)對為中介變量，對各研究變量進(jìn)行SEM分析。依據(jù)模型修正原則，再結(jié)合現(xiàn)有理論進(jìn)行模型修正，得到最終模型見圖1。結(jié)果顯示，負(fù)性情緒對睡眠質(zhì)量的作用方式有2條路徑，第一條路徑是負(fù)性情緒→壓力知覺→睡眠質(zhì)量，第二條路徑是負(fù)性情緒→消極應(yīng)對→壓力知覺→睡眠質(zhì)量。由結(jié)果可知，壓力知覺和消極應(yīng)對是負(fù)性情緒影響睡眠質(zhì)量發(fā)生的中介變量，各路徑系數(shù)顯著性均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

圖1 各研究變量之間關(guān)系的SEM圖

模型各項(xiàng)適配度指標(biāo)良好，其中，卡方自由度比值（χ2／df）為3.166，RMSEA值為0.040，GFI、AGFI、NFI、RFI、IFI、TLI、CFI等均大于0.900，表示模型可以接受，見表5。

表5 SEM適配度指標(biāo)

2.5 中介效應(yīng)分析 通過對各變量對睡眠質(zhì)量影響的效應(yīng)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，壓力知覺對睡眠質(zhì)量只有直接效應(yīng)，影響系數(shù)為0.650；消極應(yīng)對和負(fù)性情緒對睡眠質(zhì)量均只有間接效應(yīng)，影響系數(shù)分別為0.020和0.625。采用Bias Corrected Bootstrap法對中介效應(yīng)進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)。利用重復(fù)隨機(jī)抽樣的方法在原始數(shù)據(jù)（n＝1 324）中抽取2 000個(gè)Bootstrap樣本，生成1個(gè)近似抽樣分布，用第2.5百分位數(shù)和第97.5百分位數(shù)估計(jì)95%的中介效應(yīng)置信區(qū)間［11］。結(jié)果顯示，各研究變量間的間接效應(yīng)的95%置信區(qū)間均不包括0，說明壓力知覺、消極應(yīng)對從中起到的中介效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各研究變量對睡眠質(zhì)量影響的效應(yīng)值見表6。

表6 各研究變量對睡眠質(zhì)量影響的效應(yīng)值

3 討論

醫(yī)學(xué)生作為國家衛(wèi)生建設(shè)儲(chǔ)備人才的一個(gè)重要社會(huì)群體，其身心發(fā)展正處于走向成熟的特殊過渡階段，極易出現(xiàn)不同程度的身心問題［12］。李白坤等［13］對中國8所高校醫(yī)學(xué)生睡眠質(zhì)量差的檢出率為10.33%，范青杰等［14］對莆田市1 960名在校醫(yī)學(xué)生睡眠質(zhì)量差的檢出率為37.14%，本研究調(diào)查的1 324名福建省醫(yī)學(xué)生中睡眠質(zhì)量差的比例為19.2%。不同研究結(jié)果均表明大學(xué)生的睡眠質(zhì)量問題不容忽視。睡眠干擾過程理論認(rèn)為，過度的情緒喚醒會(huì)干擾正常的睡眠過程，進(jìn)而影響睡眠質(zhì)量［15］。焦慮、抑郁已成為影響醫(yī)學(xué)生心理健康的主要問題，對睡眠質(zhì)量有著顯著影響［16］。本研究結(jié)果顯示，睡眠質(zhì)量差與焦慮、抑郁的負(fù)性情緒之間呈正相關(guān)，負(fù)性情緒的醫(yī)學(xué)生更易出現(xiàn)睡眠問題，降低睡眠質(zhì)量，這與國內(nèi)外其他大多數(shù)研究結(jié)果［17－18］相一致。

除了負(fù)性情緒，壓力也是影響醫(yī)學(xué)生睡眠質(zhì)量的重要危險(xiǎn)因素［19］。醫(yī)學(xué)生常面臨著來自學(xué)習(xí)技能、人際交往、情感問題和生活就業(yè)等多重壓力，壓力認(rèn)知睡眠理論認(rèn)為，入睡前對壓力事件的不可控?fù)?dān)憂、認(rèn)知偏差常導(dǎo)致主觀睡眠質(zhì)量降低［20］。壓力知覺是個(gè)體對日常生活中面臨的各類刺激性事件進(jìn)行了初步認(rèn)識評估后而相應(yīng)出現(xiàn)的緊張、失控的心理反應(yīng)。本研究Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，醫(yī)學(xué)生壓力知覺的緊張感和失控感2個(gè)維度均與睡眠質(zhì)量各維度得分呈正相關(guān)。另外，由SEM結(jié)果可知，負(fù)性情緒對睡眠質(zhì)量的影響是通過壓力知覺的中介作用而產(chǎn)生的，壓力知覺可以直接地對睡眠質(zhì)量產(chǎn)生預(yù)測作用，醫(yī)學(xué)生的壓力知覺越大，越容易出現(xiàn)睡眠質(zhì)量問題，這與郭田芳等［21］的研究結(jié)果相似。積極的應(yīng)對方式可能在負(fù)性情緒對壓力知覺的關(guān)系中起到調(diào)節(jié)作用，可以緩沖負(fù)性情緒對壓力知覺的消極影響作用。Treharne等［23］進(jìn)行的人群追蹤研究結(jié)果表明，那些感知到的壓力較大的人往往是因?yàn)椴捎孟麡O的應(yīng)對方式。本研究的SEM分析結(jié)果表明，負(fù)性情緒可促進(jìn)消極的應(yīng)對方式，從而增大了壓力知覺，錯(cuò)誤的認(rèn)知和行為模式惡性循環(huán)，進(jìn)一步加劇睡眠質(zhì)量問題，與鄭璐［24］的研究結(jié)果相似。

綜上所述，醫(yī)學(xué)生壓力知覺和應(yīng)對方式在負(fù)性情緒與睡眠質(zhì)量之間起到多重中介作用。應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)生的心理健康教育，搭建網(wǎng)上心理咨詢平臺(tái)，通過及時(shí)有效的心理疏導(dǎo)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生面對問題和困難的應(yīng)對方式和處理能力，增強(qiáng)心理自我調(diào)適，降低壓力知覺，提高睡眠質(zhì)量，促進(jìn)其身心健康。