莫林旺，黃宇倫，銀桂彬，彭奇浩，黃華森，吳國軒

（廣東省湛江中心人民醫(yī)院燒傷整形外科，廣東 湛江 524037）

尿道下裂發(fā)病率在男性先天性生殖器畸形疾病中排列第2位，僅次于隱睪，而且發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其中重度尿道下裂合并小陰莖（severe hypospadias with micropenis，SHWM）患兒也日益增多［1］。SHWM目前唯一的治療手段是手術(shù)矯正［2］。SHWM手術(shù)最終目的是使尿道、陰莖的外觀和功能盡可能地接近正常，但SHWM患兒存在陰莖及陰莖頭小、陰莖下彎等現(xiàn)實(shí)問題［3］。SHWM常采用Duckett術(shù)式一期整形以期能獲得更美觀的陰莖外形和矯正患兒排尿功能等，但陰莖大小改善有限，同時(shí)尿瘺等并發(fā)癥發(fā)生率較高［4］。我們采用Duckett術(shù)式一期整形聯(lián)合陰囊皮瓣治療SHWM取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2020年5月本院收治的80例SHWM患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合SHWM的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5－6］；（2）染色體為XY； （3）初治患者。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）失訪或者臨床資料不全； （2）合并干燥性閉塞性陰莖頭炎者；（3）局部材料較少，不足以完成一期手術(shù)；（4）預(yù)測一期手術(shù)難獲得可以接受的外觀；（5）行分期手術(shù)者。根據(jù)術(shù)式的不同將患兒分為觀察組和對照組，各40例。2組一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患兒一般情況比較

1.2 方法 術(shù)前2組患兒均外用丙酸睪酮膏（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021205）治療3～6個(gè)月。對照組采用Duckett術(shù)式一期整形術(shù)式：從異位尿道口插入8號尿管，懸吊陰莖頭，切開冠狀溝皮膚和陰莖腹側(cè)，向兩側(cè)及陰莖根部充分分離皮瓣，切斷造成陰莖彎曲的纖維束；在背側(cè)包皮設(shè)計(jì)一個(gè)橫行包皮島狀皮瓣，在陰莖頭設(shè)計(jì)“V”形瓣，在背側(cè)包皮的內(nèi)板切開包皮，制造成島狀皮瓣，將游離的包皮島狀皮瓣圍繞導(dǎo)尿管，卷成管狀，制成尿道，將再造尿道縫合固定于陰莖海綿體上，再造的尿道近端與原尿道口吻合，再造尿道的遠(yuǎn)端穿出陰莖頭，將陰莖頭“V”形瓣插入尿道口，進(jìn)行縫合。觀察組采用Duckett術(shù)式一期整形聯(lián)合陰囊皮瓣術(shù)式：在對照組的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)陰囊中隔皮瓣修復(fù)手術(shù)剝離后形成的陰莖皮膚缺損，在陰囊中隔處以中線為中心，雙側(cè)距離中線約0.6 cm處做中線平行畫線，按陰莖缺損范圍設(shè)計(jì)出陰囊中隔皮瓣；沿陰囊中隔皮瓣設(shè)計(jì)畫線切開皮膚、皮下達(dá)肉膜，分離至陰囊根部，剪開后形成并掀起陰囊中隔皮瓣，將皮瓣向陰莖缺損處轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，陰囊處創(chuàng)口給予直接縫合，留置膠片引流條。給予無菌敷料包扎術(shù)口。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 評估2組患兒的手術(shù)效果（手術(shù)成功率、尿瘺、尿道狹窄、尿道憩室、尿瘺合并尿道狹窄）。采用小兒陰莖感知評分量表（pediatric penile perception score，PPPS）評估家屬和整形外科醫(yī)生對術(shù)后陰莖外觀的滿意度。PPPS評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：3分為非常滿意，2分為滿意，1分為不滿意，0分為非常不滿意［7］。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：尿道口位于陰莖頭正位，陰莖下彎得到完全矯正，陰莖外觀滿意且與正常人一樣站立排尿［8］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用［n（%）］表示，采用Pearson卡方檢驗(yàn)、Yates卡方檢驗(yàn)或確切概率法；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒手術(shù)效果指標(biāo)比較 觀察組的尿瘺發(fā)生率明顯低于對照組，手術(shù)成功率明顯高于對照組（P＜0.05）。2組術(shù)式的治療過程及效果見圖1、圖2和表2。

表2 2組患兒手術(shù)效果指標(biāo)比較［n（%）］

圖1 重度尿道下裂合并小陰莖患兒采取Duckett術(shù)式一期整形術(shù)

圖2 重度尿道下裂和小陰莖患兒采取Duckett術(shù)式一期整形聯(lián)合陰囊皮瓣修復(fù)術(shù)

2.2 2組PPPS評分比較 觀察組家屬的包皮分布評分、整體陰莖外觀評分和PPPS平均分均明顯高于對照組（P＜0.05）；觀察組醫(yī)生的包皮分布評分、整體陰莖外觀評分和PPPS平均分均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患兒PPPS評分比較

表3 2組患兒PPPS評分比較

陰莖頭形態(tài)家屬 醫(yī)生 家屬 醫(yī)生 家屬 醫(yī)生陰莖長度尿道外口位置與形態(tài)組別 n對照組 40 1.25±0.51 1.63±0.601） 1.67±0.66 2.05±0.731） 1.70±0.59 2.11±0.651）觀察組 40 1.31±0.56 1.82±0.641） 1.90±0.62 2.24±0.691） 1.92±0.68 2.32±0.731）

3 討論

隨著手術(shù)器械精細(xì)化、醫(yī)師手術(shù)技巧日益提高和尿道下裂生理解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識的深入，SHWM手術(shù)成功率也逐漸升高［3］，但受陰莖特定的解剖結(jié)構(gòu)和生理所限，該手術(shù)仍存在較高的失敗率，而影響尿道下裂手術(shù)成功率的關(guān)鍵因素是其并發(fā)癥，其中尿瘺是常見的并發(fā)癥，尿瘺不僅增加醫(yī)療費(fèi)用，而且增加患兒和家屬的心理負(fù)擔(dān)［9］。本研究顯示，觀察組的尿瘺發(fā)生率明顯低于對照組，手術(shù)成功率明顯高于對照組，分析原因可能與尿道成形術(shù)的材料血液供應(yīng)好和重建尿道的壓迫輕是SHWM手術(shù)成功和尿瘺發(fā)生率低有關(guān)［10］。在Duckett術(shù)式一期整形修復(fù)SHWM的過程中，包皮島狀皮瓣常過長，重建尿道后包皮又是直接縫合，容易出現(xiàn)縫合過緊，從而導(dǎo)致重建尿道壓迫過重，影響血運(yùn)，因此尿瘺的發(fā)生率較高，最后影響手術(shù)效果［11－12］；如果設(shè)計(jì)陰囊皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，可避免包皮直接縫合，從而減輕重建尿道的壓迫程度，更充分地保證成形后尿道的血供，且由于陰囊皮瓣覆蓋新尿道，使得皮膚和尿道之間多一層血運(yùn)豐富的組織，進(jìn)而降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和保證轉(zhuǎn)移皮瓣的成活率［13］。

續(xù)表3

陰莖外觀是影響患兒及家屬對遠(yuǎn)期效果評價(jià)的第一因素，因此如何盡可能改善SHWM患兒陰莖外觀是每位整形工作者必須面對的課題［14］。觀察組家屬和醫(yī)生的包皮分布評分、整體陰莖外觀評分和PPPS平均分均明顯高于對照組，提示Duckett術(shù)式一期整形聯(lián)合陰囊皮瓣可改善SHWM患兒陰莖的外觀，分析原因如下：（1）Duckett術(shù)式一期整形是包皮直接縫合，因此容易在縫合的過程中出現(xiàn)拉扯而導(dǎo)致包皮分布不均、局部包皮缺損、皮贅等而影響陰莖的外觀。 （2）陰莖大小是影響陰莖外觀滿意度的重要指標(biāo)，大部分患兒、家屬、醫(yī)護(hù)人員對陰莖外觀不滿意，主要是因?yàn)殛幥o短?。?5］。Duckett術(shù)式一期整形聯(lián)合陰囊皮瓣在治療SHWM時(shí)因?yàn)橛嘘幠移ぐ旮采w在陰莖表面，從而使陰莖得到不同程度的增粗，進(jìn)而改善患兒陰莖的外觀，以此同時(shí)，由于不是包皮直接縫合，因此包皮出現(xiàn)分布不均、局部包皮缺損、皮贅等概率也顯著降低，也可改善包皮分布、整體陰莖外觀和PPPS平均分。值得注意的是，醫(yī)生對2組患兒的陰莖長度評分、尿道外口位置與形態(tài)評分、陰莖頭形態(tài)評分、包皮分布評分、整體陰莖外觀評分和PPPS平均分均明顯高于家屬，這可能與醫(yī)生掌握SHWM的相關(guān)知識，知道SHWM手術(shù)改善陰莖外觀的極限在哪里，評估的時(shí)候更多是從專業(yè)的角度進(jìn)行評估，而家屬則沒有SHWM相關(guān)知識，評估時(shí)只是感性地根據(jù)陰莖的外觀與正常陰莖差別有多大進(jìn)行評估有關(guān)［8］。

綜上所述，Duckett術(shù)式一期整形聯(lián)合陰囊皮瓣治療SHWM可降低尿瘺發(fā)生率，提高手術(shù)成功率和改善SHWM患兒陰莖的外觀。需要指出的是，雖然多數(shù)SHWM可以通過一期手術(shù)來完成，而且一期手術(shù)修復(fù)的效果和并發(fā)癥控制也相對滿意，但是并不是所有SHWM均適合一期手術(shù)，因此對于一期手術(shù)應(yīng)該嚴(yán)格把握手術(shù)指征，當(dāng)有分期手術(shù)主要的適應(yīng)證（例如多次手術(shù)失敗的復(fù)雜性尿道下裂等）時(shí)，應(yīng)根據(jù)患兒的病情進(jìn)行分期修復(fù)［14］。