慈利鳳 吳曉燕 張文文 孫聰聰

隨著快速康復(fù)外科理念的深入, 胸外科手術(shù)變得越來(lái)越微創(chuàng)，目前單操作孔胸腔鏡手術(shù)技術(shù)日趨成熟，優(yōu)勢(shì)明顯，如減少手術(shù)創(chuàng)傷、降低術(shù)后疼痛，提高患者滿意度等[1]。胸管是肺手術(shù)后引流氣、液體的裝置，胸管的管理是影響患者預(yù)后和住院時(shí)間長(zhǎng)短的重要因素。與肺中下葉切除術(shù)相比，行肺上葉切除術(shù)的患者，胸膜腔的壓差更大，而肺上葉切除術(shù)后進(jìn)行胸膜腔的吸引可使胸壓差明顯降低，并促進(jìn)術(shù)后殘余肺容積代償性增加，避免術(shù)后漏氣導(dǎo)致氣胸[2]。盡管有學(xué)者提出肺上葉切除術(shù)后主張放置單管引流，認(rèn)為單管引流術(shù)后引流量、引流管帶管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及疼痛評(píng)分均低于雙胸腔引流管組[3]。但是，我們也發(fā)現(xiàn)肺上葉切除術(shù)后胸腔上引流管合理放置有助于殘腔的迅速閉合，縮短患者帶管時(shí)間 ,降低調(diào)整胸管位置的概率，減少胸腔反復(fù)穿刺及再次置管等問(wèn)題的發(fā)生。數(shù)字引流系統(tǒng)使胸管的術(shù)后管理更為規(guī)范，該設(shè)備自帶負(fù)壓同時(shí)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者胸膜腔壓力，有助于了解患者肺部愈合情況，在一定程度上可以改善肺葉切除術(shù)患者的預(yù)后和縮短住院時(shí)間，提高滿意度并降低醫(yī)療費(fèi)用[4]。但是目前數(shù)字引流系統(tǒng)對(duì)于單孔胸腔鏡下肺上葉切除術(shù)引流效果的研究仍罕見(jiàn)。因此，本研究對(duì)比數(shù)字式胸腔引流裝置結(jié)合傳統(tǒng)引流裝置與傳統(tǒng)的上、下兩根普通引流管引流模式的臨床療效，發(fā)現(xiàn)數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)的使用有助于縮短患者拔管時(shí)間及住院時(shí)間，減輕患者的疼痛，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的滿意度及舒適度。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年8月—2020年1月在醫(yī)院因肺腫物行單孔胸腔鏡下肺上葉切除術(shù)54例患者為研究對(duì)象，納入條件：經(jīng)醫(yī)師診斷確定為肺癌行單孔胸腔鏡下肺上葉切除術(shù)的患者;無(wú)關(guān)鍵器官功能障礙;無(wú)心腦血管疾病等重癥;未并發(fā)呼吸衰竭等手術(shù)絕對(duì)禁忌證者；排除條件：語(yǔ)言障礙等不能配合結(jié)果獲取者，合并嚴(yán)重的高血壓、糖尿病等可能影響觀察結(jié)果者。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組34例和觀察組20例。觀察組中男9例，女11例；年齡48~78歲，平均年齡58.25±9.14歲；術(shù)后病理診斷腺癌16例，鱗癌4例；腫瘤分期（I期） 80%。對(duì)照組中男16例，女18例；年齡37~76歲，平均年齡59.91±10.20歲；術(shù)后病理診斷腺癌28例，鱗癌6例；腫瘤分期（I期）82.3%。

1.2 干預(yù)方法

所有患者的手術(shù)均由同一組外科醫(yī)師完成，均進(jìn)行單孔胸腔鏡下肺上葉切除術(shù)，均置入上下雙根胸腔引流管，術(shù)后均進(jìn)行相同的治療及康復(fù)護(hù)理方式。對(duì)照組患者術(shù)后兩根胸腔引流管均連接傳統(tǒng)胸腔閉式引流瓶，利用重力和呼吸將胸腔內(nèi)的液體和氣體排出，護(hù)士每2 h擠壓1次胸管，保持引流通暢，觀察并記錄引流液的性質(zhì)、顏色、引流時(shí)間和引流量，根據(jù)觀察水封瓶氣泡是否逸出來(lái)判斷漏氣情況和并發(fā)癥的發(fā)生情況；觀察組患者術(shù)后下胸管接傳統(tǒng)胸腔閉式引流瓶，上胸管連接數(shù)字式胸腔引流裝置，根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)負(fù)壓（-3~-7 cmH2O），上胸管由數(shù)字式胸腔引流裝置保持持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)，護(hù)士每2 h擠壓1次下胸管保持引流通暢，同樣，護(hù)士觀察并記錄患者引流液的性質(zhì)、顏色、引流時(shí)間和引流量、漏氣情況和并發(fā)癥的發(fā)生情況。當(dāng)胸腔引流液<200 ml/24 h，水柱波動(dòng)范圍小或固定不動(dòng)，觀察患者無(wú)胸悶、呼吸困難，聽(tīng)診余肺呼吸音清晰，胸部X線顯示肺復(fù)張良好，即可拔出引流管或當(dāng)漏氣曲線提示空氣流量<20 ml/min持續(xù)超過(guò)24 h，遵醫(yī)囑給予拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者術(shù)后胸管平均留置時(shí)間、視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS分值范圍為 0~10 分，0 分、10 分分別表示無(wú)痛、疼痛最高級(jí)）、并發(fā)癥(咯血、氣胸、肺不張等)的發(fā)生情況、術(shù)后平均住院時(shí)間、患者滿意度。患者滿意度由結(jié)果來(lái)自調(diào)查問(wèn)卷，即出院當(dāng)天由護(hù)士向患者發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，患者根據(jù)圍手術(shù)期滿意情況進(jìn)行評(píng)分，其中90~100分為非常滿意，60~89分為滿意，0~59分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間級(jí)別比較采用兩獨(dú)立樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較

術(shù)前及術(shù)后第1 天兩組VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2、3 d觀察組的VAS評(píng)分較對(duì)照組明顯下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較（分）

2.2 兩組患者置管時(shí)間和術(shù)后住院天數(shù)比較

干預(yù)后，觀察組的置管時(shí)間明顯短于對(duì)照組，且其術(shù)后住院時(shí)間更短，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 患者置管時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

在并發(fā)癥的發(fā)生方面，對(duì)照組較觀察組住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況明顯增多，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 兩組患者滿意度比較

在滿意度方面，觀察組的整體滿意程度優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者滿意度比較

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，數(shù)字式胸腔引流系統(tǒng)可以降低肺葉切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。肺漏氣是肺切除術(shù)后患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，約30%~50%的患者術(shù)后立即發(fā)生漏氣，而長(zhǎng)時(shí)間的漏氣則可以導(dǎo)致心房顫動(dòng)、皮下氣腫、肺炎和呼吸衰竭等并發(fā)癥，增加疼痛及胸腔引流的時(shí)間，并延長(zhǎng)住院時(shí)間[5]。因此，肺葉切除術(shù)后使用胸膜吸引顯得尤為重要，吸引可以促進(jìn)術(shù)后剩余肺體積的代償性增加，避免術(shù)后漏氣引起氣胸，研究也證實(shí)肺葉切除術(shù)后應(yīng)用負(fù)壓吸引水封裝置可以減少術(shù)后漏氣，縮短胸腔引流時(shí)間[6]。肺上葉手術(shù)由于胸膜腔的壓差更大，故患者發(fā)生持續(xù)性漏氣概率較高，而胸管吸引可以更為大幅度降低胸膜腔的壓力，減少上肺葉切除術(shù)后的呼吸功，利于肺復(fù)張，盡早終止空氣泄漏的有助于早期拔除胸管，從而減少術(shù)后并發(fā)癥如感染的發(fā)生，并增加患者舒適度，有助其早期出院[7]。數(shù)字式胸腔引流系統(tǒng)內(nèi)的數(shù)字傳感器可精確測(cè)量空氣流量(即空氣泄漏量)并監(jiān)測(cè)通過(guò)胸管的胸膜腔壓力，具有負(fù)壓、引流、漏氣監(jiān)測(cè)、數(shù)據(jù)分析的功能，有助于準(zhǔn)確的評(píng)估患者肺切除后的功能恢復(fù)情況。因此，肺上葉手術(shù)后雙根胸管的放置有助于更好地排出氣體和液體，并且借助數(shù)字式胸腔引流裝置的持續(xù)負(fù)壓吸引及監(jiān)測(cè)功能可更好的降低胸膜腔的壓力，降低術(shù)后漏氣的風(fēng)險(xiǎn)，有助于早期拔管，并促進(jìn)肺早期復(fù)張[8]。

傳統(tǒng)胸腔閉式引流系統(tǒng)僅通過(guò)引流瓶中氣泡來(lái)主觀判斷肺漏氣的情況，無(wú)法對(duì)肺漏氣的情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，這樣便使得及時(shí)發(fā)現(xiàn)并準(zhǔn)確客觀的定量和監(jiān)測(cè)肺部空氣泄漏變得十分困難，可能延長(zhǎng)住院治療的時(shí)間，并且過(guò)早的拔除胸腔引流管，可能增加重置引流管的風(fēng)險(xiǎn)，而數(shù)字胸腔引流系統(tǒng)可以提高醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員在評(píng)估肺切除術(shù)后肺部空氣泄漏嚴(yán)重程度時(shí)的一致性，通過(guò)更為準(zhǔn)確的評(píng)估肺部漏氣的嚴(yán)重程度可以更及時(shí)地拔除胸腔引流管，并縮短術(shù)后住院時(shí)間，減少延遲留置胸管所造成的疼痛、肺不張及感染等的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)使用數(shù)字式胸腔引流可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)漏氣速度、自動(dòng)調(diào)節(jié)負(fù)壓并充分引流，該系統(tǒng)測(cè)得的空氣流量及殘余比還可作為肺葉切除術(shù)后延長(zhǎng)漏氣的預(yù)測(cè)指標(biāo)，通過(guò)定時(shí)清除管道內(nèi)凝血維持管道通暢，可以提高對(duì)肺漏氣患者的療效，進(jìn)而可以縮短患者置管及住院時(shí)間，促進(jìn)早期康復(fù)出院[9-10]。因此，數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)使用使胸管的管理更為客觀，避免出現(xiàn)普通的負(fù)壓引流裝置存在的拔除胸管的主觀性強(qiáng)的問(wèn)題，減少因醫(yī)師的個(gè)人喜好而過(guò)早拔管，有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，同時(shí)減少了X線拍片次數(shù)[11-12]。并且我們的研究也發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的胸腔引流方式相比，數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)的使用可以縮短單孔胸腔鏡下肺上葉切除術(shù)患者置管時(shí)間，減輕疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的舒適度。在保留單孔胸腔鏡肺葉切除微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)的使用可在隨后的康復(fù)護(hù)理過(guò)程中進(jìn)一步減輕患者的痛苦，快速促進(jìn)患者早期康復(fù)。

數(shù)字式胸腔引流裝置作為一種小型便攜系統(tǒng)，易于觀察、操作，并且可以根據(jù)患者病情需要，調(diào)節(jié)壓力模式和重力模式。在本研究當(dāng)中，觀察組僅3 d左右就可拔除下位傳統(tǒng)引流管，由于數(shù)字泵攜帶方便且不受體位影響，此時(shí)患者可佩戴數(shù)字泵下床活動(dòng)，有利于肺復(fù)張，并且減輕了患者的緊張、焦慮情緒，減少了持續(xù)性漏氣產(chǎn)生的聲音對(duì)患者睡眠質(zhì)量影響，提高了患者的整體舒適度。而對(duì)于傳統(tǒng)胸腔引流裝置，護(hù)士需要每2 h擠壓1次引流管，可能因?yàn)閿D壓，造成血塊或者液體反流入胸腔，或者由于忘記夾閉引流管導(dǎo)致引流的液體反流入胸腔，引起潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)；此外，每天清晨需要護(hù)士將傳統(tǒng)引流瓶中引流液倒出、記量并更換生理鹽水，或?yàn)榱朔乐垢腥境^(guò)規(guī)定時(shí)間需更換新的引流瓶，這不僅增加了工作量，還增加了感染風(fēng)險(xiǎn)，而數(shù)字引流系統(tǒng)無(wú)需頻繁擠壓引流管，可按需處理或當(dāng)引流超過(guò)1000 ml才給予更換裝置，不僅減少了護(hù)士的工作量，也能降低感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，數(shù)字式胸腔引流的使用，對(duì)于護(hù)士而言，極大的減輕了護(hù)士的工作量；對(duì)于醫(yī)師，可提供客觀數(shù)據(jù)，準(zhǔn)確判斷拔管時(shí)機(jī)；對(duì)于患者，不受體位影響，下床活動(dòng)方便，減輕了患者疼痛，同時(shí)可以保持病房環(huán)境的安靜，整體增加了患者的舒適度和滿意度。本研究可以看出，數(shù)字式胸腔引流與傳統(tǒng)胸腔引流裝置聯(lián)合應(yīng)用，可以降低患者疼痛，縮短患者胸管留置時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者術(shù)后住院天數(shù)，提高患者滿意度。但是本研究也有其不足，本研究?jī)H表明了數(shù)字式胸腔引流與傳統(tǒng)胸腔引流裝置聯(lián)合對(duì)單孔胸腔鏡下肺上葉切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)，但樣本量小，我們還需要更大樣本及更加深入研究。