何琳

肺炎是兒童常見的呼吸道感染性疾病，也是導致5歲以下兒童死亡的主要原因，對患兒、家庭及公共衛(wèi)生資源帶來極大負擔。肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）是一種兒童常見的社區(qū)獲得性肺炎，呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、頑固性咳嗽及喘息癥狀為主，MPP不僅影響患兒呼吸系統(tǒng)還對全身多個臟器產(chǎn)生損害[1-2]。近年來，有研究報道小兒肺炎支原體肺炎發(fā)病率逐漸上升且合并細菌、病毒等混合感染趨勢上升，混合感染對小兒肺炎支原體肺炎的診斷和治療產(chǎn)生一定干擾[3-4]。因此，本研究對我院收治的100例肺炎支原體肺炎患兒臨床資料進行單因素和多因素Logistic回歸分析，探討肺炎支原體肺炎患兒發(fā)生混合感染的特點及影響其預后的相關(guān)因素，為臨床診治提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月—2019年12月我科收治的100例確診肺炎支原體肺炎患兒為研究對象，MPP診斷標準參照第8版《諸福棠實用兒科學》[5]。根據(jù)預后情況分組，其中預后良好58例患兒設(shè)為預后良好組，預后不良42例患兒設(shè)為預后不良組。納入條件：均為肺炎支原體肺炎患兒，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定患兒血清肺炎支原體特異性抗體IgM（MP-IgM）滴度≥1:160；對患兒細菌痰培養(yǎng)、呼吸道病原體IgM聯(lián)檢、氣道分泌物實驗室檢測后發(fā)現(xiàn)合并其他細菌、病毒等混合感染；入院后均給予常規(guī)綜合治療及護理（阿奇霉素抗感染，同時給予解熱、祛痰、平喘、霧化等對癥治療），均遵醫(yī)囑；病歷資料完整，且均為首次感染；隨訪記錄資料完整。排除條件：伴有肺結(jié)核、肺部腫瘤等其他呼吸系統(tǒng)疾??；伴有全身性感染性疾病；伴有基礎(chǔ)性疾??；有長期服用免疫抑制劑病史或者先天性免疫功能不全或低下。其中男54例，女46例。年齡12個月~12歲，平均7.64±1.31歲。

1.2 方法

1.2.1 病史資料收集 詳細收集患兒入院后病史資料，包括起病后癥狀、體征及檢查結(jié)果，其中詳細記錄患兒血常規(guī)、C-反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、胸部X線片等各項檢查結(jié)果，有無各種先天性疾病病史、重大手術(shù)史、反復呼吸道感染及哮喘等病史，以及起病后詳細治療情況、治療反應等臨床信息以及疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸。

1.2.2 預后判定及分組 經(jīng)過常規(guī)綜合治療后，在患兒出院對治療療效進行判斷：患兒感染相關(guān)的癥狀、體征消失，各項實驗室輔助檢查結(jié)果均恢復至正常為臨床治愈，明顯改善為臨床好轉(zhuǎn)，以上兩種記為預后良好；患兒癥狀、體征改善不明顯或加重，或者患兒治療好轉(zhuǎn)出院但出院后1年內(nèi)發(fā)生反復呼吸道感染，或者患兒病情無好轉(zhuǎn)而自動離院，或者患兒治療失敗死亡，以上記為預后不良。

1.2.3 調(diào)查方法 綜合臨床經(jīng)驗及參考相關(guān)文獻，整理可能影響患兒預后的相關(guān)因素。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，單因素分析中計數(shù)資料構(gòu)成比較采用χ2檢驗，多因素分析采用多因素Logistic回歸模型。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 肺炎支原體肺炎發(fā)生混合感染患兒預后的單因素分析

單因素分析顯示，年齡<6歲、病程≥7 d、發(fā)熱持續(xù)時間≥7 d、血紅蛋白<90 g/L、白蛋白<30 g/L、CRP≥40 mg/L、PCT≥10 μg/L、合并循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥、合并神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、≥3個并發(fā)癥、未早期使用糖皮質(zhì)激素是影響肺炎支原體肺炎發(fā)生混合感染患兒預后不良的相關(guān)因素（P<0.05），見表1。

表1 肺炎支原體肺炎發(fā)生混合感染患兒預后的單因素分析

續(xù)表

2.2 肺炎支原體肺炎發(fā)生混合感染患兒預后的多因素Logistic回歸分析

將肺炎支原體肺炎發(fā)生混合感染患兒預后情況作為因變量，年齡<6歲、病程≥7 d、發(fā)熱持續(xù)時間≥7 d、血紅蛋白<90 g/L、白蛋白＜30 g/L、CRP≥40 mg/L、PCT≥10 μg/L、合并循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥、合并神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、≥3個并發(fā)癥、未早期使用糖皮質(zhì)激素作為自變量，納入多因素Logistic回歸模型結(jié)果顯示，發(fā)熱持續(xù)時間≥7 d、C-反應蛋白≥40 mg/L、降鈣素原≥10 μg/L、未早期使用糖皮質(zhì)激素是肺炎支原體肺炎患兒混合感染預后不良的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

表2 肺炎支原體肺炎發(fā)生混合感染患兒預后的多因素Logistic回歸分析

3 討論

肺炎支原體肺炎是兒童呼吸系統(tǒng)常見疾病，也是兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見類型，近年來其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。肺炎支原體屬于柔膜體綱，支原體屬，革蘭染色陰性，是最小的原核致病微生物，缺乏細胞壁，因此對作用于細胞壁的抗生素固有耐藥，對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素較敏感。肺炎支原體可定位于纖毛之間，對粘液纖毛清除和吞噬細胞吞噬作用產(chǎn)生損害；還可產(chǎn)生活性氧、社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素、脂蛋白等誘發(fā)細胞毒性效應，對呼吸道上皮組織造成損傷；除此之外肺炎支原體誘發(fā)的免疫反應不僅對肺部產(chǎn)生炎性損傷還會對肺外組織造成損害，故容易出現(xiàn)各種肺外并發(fā)癥[6]。小兒肺炎支原體肺炎臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳嗽多見，頑固性咳嗽是其癥狀的一大特點。

機體感染支原體后，自身免疫力大大下降，加上支原體損傷氣道黏膜和黏液、纖毛清除系統(tǒng)，因此支原體肺炎患兒常伴混合感染[3-4]。既往臨床醫(yī)師認為支原體肺炎屬于自限性疾病且對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素敏感，經(jīng)過積極治療效果較好。但近年來臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)有較多支原體肺炎患兒經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療效果不佳，仍然出現(xiàn)持續(xù)高熱，實驗室檢查和胸部X線片顯示仍有感染征兆，合并多種肺外并發(fā)癥，將一系列相似臨床表現(xiàn)歸納總結(jié)，稱之為難治性肺炎支原體肺炎[7]?；旌细腥臼且饍和y治性肺炎支原體肺炎的重要因素之一，會使患兒發(fā)熱時間延長，全身炎癥性反應加重，肺內(nèi)外并發(fā)癥發(fā)生率增加[8-10]。因此，需要積極探索影響混合感染MPP預后的相關(guān)因素，施展相應措施改善預后。

本研究發(fā)現(xiàn)，100例發(fā)生混合感染的MPP患兒經(jīng)過常規(guī)綜合治療后，其中預后良好58例，占58.00%；預后不良42例，占42.00%。多因素Logistic回歸分析顯示，發(fā)熱持續(xù)時間≥7 d、CRP≥40 mg/L、PCT≥10 μg/L、未早期使用糖皮質(zhì)激素是MPP發(fā)生混合感染患兒預后不良的獨立危險因素。

發(fā)熱是機體抵抗炎癥的一種表現(xiàn)，肺炎支原體肺炎臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳嗽為主，通常經(jīng)過大環(huán)內(nèi)酯類抗生素積極治療，癥狀可緩解消失，但若合并其他病原微生物感染，使得患兒熱程延長[3]。通常發(fā)熱程度、熱型、熱程對判斷疾病轉(zhuǎn)歸有一定提示作用，患兒發(fā)熱持續(xù)不退，說明機體炎癥反應沒有較好控制，通常提示預后不佳。對于發(fā)熱持續(xù)時間≥7 d的MPP患兒，要進行混合感染的相關(guān)檢查，且對發(fā)熱采取必要的退熱治療和護理。護理人員可采用溫水擦浴、冰袋、冰帽等物理降溫措施對患兒逐漸降溫，防止虛脫，若出現(xiàn)寒戰(zhàn)，應調(diào)節(jié)室溫，注意保暖；若患兒大量出汗，要及時更換衣物，防止受涼；指導患兒起床后、飯后、睡前及時漱口，防止繼發(fā)感染；由于體溫升高會對身體產(chǎn)生大量消耗，要指導患兒多臥床休息，及時補充水分；若發(fā)燒嚴重，根據(jù)醫(yī)生指導服用退燒藥物。

CRP是一種急性時相蛋白，能快速、及時、準確地反應機體感染的發(fā)生，其水平是判斷機體是否發(fā)生感染的重要指標之一[11]。正常人群體內(nèi)CRP水平較低，但在機體發(fā)生炎癥反應時其明顯升高。疾病緩解或控制后，CRP會迅速下降，且下降幅度與組織損傷修復程度呈正相關(guān)。因此，臨床上通常使用 CRP 作為診斷感染性疾病，并作為判斷治療效果重要指標。已有研究表明，CRP在MPP患兒診療和判斷預后方面的重要作用[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，預后不良組CRP≥40 mg/L頻率明顯高于預后良好組，CRP是混合感染MPP患兒預后不良的獨立危險因素。結(jié)合文獻發(fā)現(xiàn)，部分研究將CRP≥40 mg/L作為判斷難治性肺炎支原體肺炎的指標之一[13]，這一點也與混合感染是導致難治性肺炎支原體肺炎的因素之一觀點相呼應。PCT是一種糖蛋白，作為判斷細菌感染的敏感指標，正常血液中幾乎檢測不到PCT，細菌感染時PCT水平明顯上升且PCT含量與感染嚴重程度及預后都有相關(guān)性[11,14]。研究發(fā)現(xiàn)，單純MPP患兒與正常健康兒童相比PCT濃度無明顯差異，但混合感染MPP患兒PCT濃度明顯上升，難治性肺炎支原體肺炎發(fā)生的危險因素之一為PCT≥0.13 ng/ml[10]。秦海燕[15]研究顯示患兒血清PCT水平聯(lián)合CRP、IgM、IgG檢測結(jié)果可以早期判斷感染類型及炎癥反應情況，且可以通過PCT水平判斷患兒預后情況。因而在臨床上要加強對MPP患兒的CRP、PCT檢測，若出現(xiàn)CRP≥40 mg/L、PCT≥10 μg/L，要高度懷疑發(fā)生混合感染。

混合感染MPP患兒因為多重病原體入侵，機體產(chǎn)生強烈炎癥反應，對肺內(nèi)外組織均造成損害，可引起循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等全身多臟器受損[3]。糖皮質(zhì)激素能夠調(diào)劑免疫、抑制炎癥，因此能減輕肺損傷及全身炎癥反應綜合征[16]。國內(nèi)外學者發(fā)現(xiàn)及時、適量應用糖皮質(zhì)激素能改善MPP患兒發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀，改善氣道高反應性，促進肺部滲出病灶吸收，減少全身炎癥反應，改善預后，減少并發(fā)癥發(fā)生。有研究表明[17]，阿奇霉素聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療能夠降低相關(guān)炎癥因子水平（IL-6、hs-CRP 、TNF-α ），并且能提高機體免疫球蛋白水平（IgG、IgA、IgM）。肺炎支原體對支氣管上皮細胞、纖毛造成損傷，致使分泌物排出受阻，而纖毛受損又對局部毒素清理造成不利影響，形成惡性循環(huán)，導致支氣管黏膜糜爛、分泌物受阻、塑形性痰栓形成等，可能導致肺不張、閉塞性氣管炎發(fā)生[14,16,18]。護理人員要指導患兒有效咳嗽，及時更換體位，協(xié)助拍背、翻身等，遵醫(yī)囑采用霧化吸入等措施稀釋痰液或用吸痰器將痰液吸出，密切觀察病情變化，觀察是否出現(xiàn)呼吸急促、口周發(fā)紺等癥狀，若有異常，及時告知醫(yī)生處理。

綜上所述，發(fā)熱持續(xù)時間≥7 d、CRP≥40 mg/L、PCT≥10 μg/L、未早期使用糖皮質(zhì)激素是發(fā)生混合感染MPP患兒預后不良的獨立危險因素。臨床實踐中應及時關(guān)注肺炎支原體患兒病情演變，施展相應臨床決策。