謝育鋒 張杰 尹從

膽囊結(jié)石是常見(jiàn)的膽囊疾病，主要為膽固醇結(jié)石或以膽固醇結(jié)石為主的混合型結(jié)石和黑色素結(jié)石。膽囊結(jié)石主要發(fā)病于成年人，40歲后隨著年齡的增加發(fā)病率增加，女性發(fā)病率高于男性[1]。膽囊結(jié)石主要表現(xiàn)為膽絞痛，嚴(yán)重時(shí)疼痛難忍，嚴(yán)重者可誘發(fā)急性胰腺炎，甚至危及生命。手術(shù)是首選的治療方法。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)在臨床上廣泛應(yīng)用，具有損傷小、恢復(fù)快、疼痛輕、瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)[2，3]。本研究探討腹腔鏡下手術(shù)治療膽囊結(jié)石的臨床效果，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年1～12月在我院手術(shù)治療的膽囊結(jié)石患者60例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)確診為膽囊結(jié)石[4]，伴或不伴膽囊炎，擇期手術(shù)，無(wú)手術(shù)禁忌證；術(shù)中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)者；對(duì)治療方法知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病而難以耐受手術(shù)者；惡性腫瘤患者；急性胰腺炎患者；糖尿病患者；有手術(shù)禁忌證者；妊娠期或哺乳期患者。腔鏡組30例，開(kāi)腹組30例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n（%）]

1.2 治療方法腔鏡組：全麻下手術(shù)，局部消毒、鋪巾。臍下左約10mm切口，進(jìn)入氣腹針實(shí)施氣腹，壓力維持在12～13mmHg，插入10mm套管針，插入腹腔鏡，觀察腹腔情況，膽囊外觀及與周?chē)M織解剖關(guān)系。劍突下10mm做約10mm切口，插入10mm套管針為主操作孔，插入電凝鉤。鎖骨中線、肋緣下10mm做約5mm切口，插入5mm套管針，置入膽囊抓鉗。處理膽囊三角，充分暴露膽總管、膽囊管、肝總管，確認(rèn)解剖關(guān)系，分離膽囊管周?chē)M織，操作過(guò)程中避免灼傷膽總管。鉗夾膽囊管，切斷，鈍性分離找到膽囊動(dòng)脈，鉗夾切斷，剝離膽囊，提起膽囊頸部，在距離肝臟5mm處將膽囊逐漸切下，電凝止血。仔細(xì)探查是否有活動(dòng)性出血、膽管及其他臟器損傷，將膽囊置入標(biāo)本袋。腹腔鏡移至劍突下，經(jīng)臍部將切下的膽囊取出，放出CO2氣體，消除氣腹，取出器械，關(guān)閉創(chuàng)口。

開(kāi)腹組：全麻下手術(shù)，局部消毒鋪巾，右上腹肋緣或者右腹直肌下左6～8cm切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織，探查組織、氣管，分離膽囊后切除膽囊，檢查是否有出血點(diǎn)，清理腹腔，逐層關(guān)腹，放置“T”型引流管。

1.3 評(píng)價(jià)方法比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，包括膽道出血、切口感染、膽管炎、膽瘺、二次手術(shù)、腹腔感染、深靜脈血栓、墜積性肺炎、術(shù)后腸梗阻。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況比較腔鏡組術(shù)中出血量顯著少于開(kāi)腹組，手術(shù)時(shí)間和切口長(zhǎng)度顯著短于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中情況比較（±s）

表2 兩組術(shù)中情況比較（±s）

組別n術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時(shí)間（min）切口長(zhǎng)度（cm）腔鏡組3035.1±5.443.8±9.52.5±0.4開(kāi)腹組3059.7±10.565.6±10.47.2±0.8 t 11.4128.47728.782 P 0.0000.0000.000

2.2 兩組術(shù)后情況比較腔鏡組肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均顯著短于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后情況比較（±s）

表3 兩組術(shù)后情況比較（±s）

組別n肛門(mén)排氣時(shí)間（h）下床活動(dòng)時(shí)間（h）術(shù)后住院時(shí)間（d）腔鏡組3015.8±3.313.5±4.24.5±0.8開(kāi)腹組3026.2±4.732.1±3.97.8±1.1 t 9.91917.77513.289 P 0.0000.0000.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較腔鏡組膽瘺、二次手術(shù)各1例；開(kāi)腹組切口感染、術(shù)后腸梗阻、其他各2例，膽道出血、膽管炎、墜積性肺炎各1例。腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，顯著低于開(kāi)腹組（30.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=54.55，P=0.020）。

3 討論

膽囊的生理功能包括儲(chǔ)存膽汁、濃縮功能、排出膽汁、分泌粘液、化學(xué)和免疫功能。膽囊結(jié)石是外科常見(jiàn)病，女性多見(jiàn)，肥胖或多次妊娠者多見(jiàn)。膽囊結(jié)石多于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石。膽囊感染、代謝因素等可能與膽囊結(jié)石的發(fā)生有關(guān)。膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按一定比例共存。膽固醇與膽鹽之比為1∶2～1∶30，如果膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇增加，當(dāng)比例低于1∶13時(shí)，膽固醇便沉淀結(jié)晶形成膽固醇結(jié)石。膽固醇結(jié)石中80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，X線不顯影。膽色素結(jié)石于膽管內(nèi)多見(jiàn)?；旌闲徒Y(jié)石有60%位于膽囊內(nèi)，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成，X線可顯影。膽囊炎與膽石癥常合并存在，90%以上的膽囊炎屬于結(jié)石性。

手術(shù)治療是根治膽結(jié)石的主要方法，適應(yīng)證包括膽絞痛反復(fù)發(fā)作、有并發(fā)癥出現(xiàn)、結(jié)石數(shù)量多且結(jié)石直徑≥2cm、伴有膽囊息肉≥1cm、膽囊壁增厚＞3mm等。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，而近年來(lái)在基層醫(yī)院也得到了推廣。腹腔鏡手術(shù)是一種安全有效、痛苦少、微創(chuàng)傷，且更利于患者接受的膽結(jié)石治療方法[5]。腹腔鏡具有廣闊的視野，不縫合、拆線、腹腔粘連輕、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，術(shù)后患者體溫、白細(xì)胞等波動(dòng)極小[6，7]，并發(fā)癥少。腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥主要有膽管損傷、血管損傷、腹腔內(nèi)出血、皮下氣腫、切口感染等[8，9]。段鑫鑫等[10]比較腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的臨床效果，結(jié)果顯示，切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后平均住院時(shí)間前者均優(yōu)于后者，膽瘺發(fā)生率、殘石率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。楊聿文[11]分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石的效果，結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)，膽管受損、切口感染、膽瘺等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開(kāi)腹手術(shù)，本研究結(jié)果與此一致。本研究中，30例腔鏡下手術(shù)患者采用三孔操作法，手術(shù)順利，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%。對(duì)于基層醫(yī)院，四孔操作更容易些，但腹腔鏡應(yīng)用于膽囊手術(shù)的技術(shù)已經(jīng)比較嫻熟，因此采用三孔操作方法也能順利手術(shù)。術(shù)中出血量、平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)情況均優(yōu)于開(kāi)腹組。

在臨床工作中，術(shù)前還應(yīng)認(rèn)真評(píng)估患者具體情況，是否適合腹腔鏡下手術(shù)，是否存在禁忌證，盡量避免術(shù)中出現(xiàn)難以操作的情況而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的情況發(fā)生[12]。采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡法治療腹腔、盆腔疾病，包括婦科疾病、急性闌尾炎、膽囊炎等，在出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間等方面要優(yōu)于三孔腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后腹壁美容滿意度也更高。但是單孔腹腔鏡手術(shù)對(duì)術(shù)者的操作技術(shù)水平要求較高，目前在臨床尚未廣泛推廣。臨床上除了行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療外，還可在腹腔鏡下行微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療。保膽手術(shù)的優(yōu)勢(shì)是保留了患者有功能的器官，有利于提高患者的生存質(zhì)量，并且腹腔鏡下手術(shù)視野清晰，膽囊功能標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化，手術(shù)方式標(biāo)準(zhǔn)化等也為保膽手術(shù)提供了條件。但保膽手術(shù)對(duì)患者病情有一定的要求，其主要是應(yīng)用于無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石，或者有輕微癥狀且病史短的患者，肝外膽管無(wú)結(jié)石，無(wú)膽囊萎縮，膽囊功能良好，有保膽的條件與必要，對(duì)結(jié)石直徑和數(shù)量也有要求，結(jié)石直徑一般＜3cm，數(shù)量＜5枚，因此臨床上還應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇手術(shù)方式。

綜上所述，腹腔鏡下手術(shù)治療膽囊結(jié)石具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，值得推廣。