李瑩

抗N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-asparte，NMDA）受體腦炎作為神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)的自身免疫性腦炎，通常是由NMDA受體NR1亞基的IgG抗體介導(dǎo)，還可牽連患者杏仁核、海馬回、島葉、下丘腦、扣帶回等邊緣系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，使患者出現(xiàn)癲癇、精神行為異?；蛘哂洃浾系K等，給患者機(jī)體健康及生存質(zhì)量造成極大危害[1，2]。目前臨床治療方案較多，部分患者經(jīng)有效救治后可減輕相關(guān)癥狀，但其恢復(fù)速度較為緩慢，甚至存在一定復(fù)發(fā)幾率。掌握兒童與成人的臨床特點(diǎn)，為其選擇更為合理的治療方案，可快速促進(jìn)病情康復(fù)，為預(yù)后恢復(fù)提供前提和保障。本研究選擇我院2018年3月～2020年3月納入的32例抗NMDA受體腦炎患者，探討兒童和成人抗NMDA受體腦炎的臨床特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇我院2018年3月～2020年3月收治的32例抗NMDA受體腦炎患者。年齡≤14歲14例（兒童組），＞14歲18例（成人組）；其中男13例，女19例；受教育程度：小學(xué)至初中10例，高中14例，大專及以上8例。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)影像學(xué)等檢查確診；②患者與家屬簽訂知情同意書；③病歷資料完整。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神類疾病、急性播散性腦脊髓炎、單純皰疹病毒性腦炎、肝腎疾病、多發(fā)性硬化疾病者；②聽(tīng)力或者溝通障礙者。

1.2 方法收集并整理所有患者資料，包括姓名、年齡、入院時(shí)間、前驅(qū)癥狀、首發(fā)癥狀以及主要癥狀等，并協(xié)助患者進(jìn)行各項(xiàng)檢查（顱腦MRI、腦脊液檢查、腦電圖、腫瘤標(biāo)志物、抗NMDA受體抗體等），并依據(jù)檢查結(jié)果制定針對(duì)性治療方案，包含血漿置換、激素、抗癲癇藥物、免疫球蛋白、抗精神癥狀藥物、免疫制劑等，隨后給予隨訪，對(duì)患者病情變化進(jìn)行觀察。

1.3 觀察指標(biāo)分析兩組患者抗NMDA受體腦炎的臨床特點(diǎn)，并對(duì)比兩組檢查結(jié)果，統(tǒng)計(jì)兩組住院時(shí)間，并在出院時(shí)進(jìn)行Rankin評(píng)分測(cè)定。

Rankin評(píng)分[4]：0分為無(wú)癥狀；1分為輕微癥狀，可獨(dú)立生活；2分為存在明顯癥狀，但對(duì)日常生活影響不大；3分為輕度殘疾，需要他人幫助；4分為中度殘疾，無(wú)法獨(dú)立行走；5分為重度殘疾，需要臥床休息，無(wú)法獨(dú)立生活。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中±s表示計(jì)量資料，比較采用t檢驗(yàn)，而百分比表示計(jì)數(shù)資料，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特點(diǎn)對(duì)比兒童組在癲癇持續(xù)發(fā)作、中樞性低通氣方面與成人組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組抗NMDA受體腦炎的臨床特點(diǎn)比較[n(%)]

2.2 兩組檢查結(jié)果對(duì)比兒童組在各項(xiàng)檢查結(jié)果上與成人組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組檢查結(jié)果對(duì)比

2.3 兩組住院時(shí)間與Rankin評(píng)分對(duì)比兒童組住院時(shí)間短于成人組，且Rankin評(píng)分低于成人組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組住院時(shí)間與Rankin評(píng)分對(duì)比（±s）

表3 兩組住院時(shí)間與Rankin評(píng)分對(duì)比（±s）

組別住院時(shí)間（d）Rankin評(píng)分（分）兒童組（n=14）21.36±5.782.12±0.67成人組（n=18）44.08±6.053.57±1.09 t 10.7444.368 P 0.0010.001

3 討論

抗NMDA受體腦炎作為不明原因腦炎中的主要類型，成為新型自身免疫性腦炎，受到醫(yī)療界重點(diǎn)關(guān)注。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[5]，抗NMDA受體腦炎約占全部腦炎的4%，而位居免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥發(fā)生率的第二位，成為危害人們機(jī)體健康、降低生存質(zhì)量的疾病之一。

抗NMDA受體腦炎的患病年齡較廣泛，可在任意年齡出現(xiàn)，尤其是青年女性與兒童。疾病的臨床表現(xiàn)較多，其中大部分患者伴有惡心嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、上呼吸道感染以及頭痛等癥狀，研究發(fā)現(xiàn)疾病與病毒性感染存在關(guān)聯(lián)，如病毒感染、單純皰疹病毒、EB病毒等[6，7]。以往在單純皰疹病毒腦炎患者的腦脊液中發(fā)現(xiàn)抗NMDA抗體陽(yáng)性，提示前驅(qū)感染可促進(jìn)機(jī)體出現(xiàn)異常免疫反應(yīng)，最終導(dǎo)致抗NMDA受體腦炎出現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示兒童組在癲癇持續(xù)發(fā)作、中樞性低通氣上與成人組存在顯著性差異（P＜0.05），提示成人出現(xiàn)癲癇持續(xù)發(fā)作、中樞性低通氣的幾率更高，可能是因?yàn)閮和挲g較小，且表達(dá)能力較差，從而導(dǎo)致其前驅(qū)癥狀發(fā)生率較成人低，因此前驅(qū)癥狀并不能成為疾病診斷的方式之一。另外成人機(jī)體免疫反應(yīng)比兒童更為明顯，可促進(jìn)更多抗NMDA抗體，增加呼吸中樞的損害，同時(shí)對(duì)呼吸中樞以及呼吸運(yùn)動(dòng)、節(jié)律進(jìn)行控制；部分成人存在癲癇持續(xù)發(fā)作現(xiàn)象，因此需要長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行靜脈泵入鎮(zhèn)靜劑或者麻醉劑對(duì)患者呼吸中樞進(jìn)行有效調(diào)控，有可能影響其腦電生理活動(dòng)。兒童各項(xiàng)機(jī)體功能尚未發(fā)育成熟，而成人的免疫系統(tǒng)較為完善，且免疫反應(yīng)更為嚴(yán)重，癲癇持續(xù)發(fā)作可直接對(duì)患者腦部造成傷害，因此如果使用抗癲癇藥物時(shí)療效不理想，最終可能發(fā)展成難治性癲癇；成人的病程較長(zhǎng)，一旦免疫治療效果不理想，其機(jī)體中抗體的降低速度較為緩慢，給大腦造成嚴(yán)重?fù)p傷，進(jìn)而造成癲癇反復(fù)發(fā)作[8～10]。因此與兒童相比，成人更容易出現(xiàn)癲癇持續(xù)發(fā)作、中樞性低通氣現(xiàn)象。由于大部分抗NMDA受體腦炎患者多選擇常規(guī)檢查以及腦脊液生化等檢查，其淋巴細(xì)胞通常呈現(xiàn)中等程度升高趨勢(shì)，且氯、糖、蛋白也明顯增加，少數(shù)產(chǎn)生寡克隆帶，但其特異性較低[11，12]。本研究結(jié)果中兒童組在各項(xiàng)檢查結(jié)果上與成人組相比無(wú)顯著性差異（P＞0.05），其中成人的高氯、糖、蛋白、有核細(xì)胞數(shù)、異常腦壓等占比稍高于兒童，但差異并不顯著，可能是因?yàn)槌扇说拿庖叻磻?yīng)較為顯著。血清、腦脊液中抗NMDA受體抗體陽(yáng)性是抗NMDA受體腦炎診斷的主要依據(jù)，且臨床已有研究證實(shí)患者血液以及腦脊液中存在抗NMDA受體抗體，但少數(shù)患者僅在腦脊液中顯示陽(yáng)性，血清中則顯示陰性。另外相關(guān)報(bào)道中，抗NMDA受體腦炎患者經(jīng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)其FLAIR、T2高信號(hào)影，且多發(fā)生在前額葉以及顳葉，少數(shù)處于腦干或者小腦。其中病程較長(zhǎng)的患者白質(zhì)區(qū)域出現(xiàn)脫髓鞘樣變，但其MRI結(jié)果的異常情況與臨床表現(xiàn)、體征的嚴(yán)重程度并無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。但本次研究結(jié)果中兒童與成人結(jié)果相比無(wú)差異，說(shuō)明MRI雖然具備一定診斷價(jià)值，但其仍缺乏一定特異性。而腦電圖作為疾病診斷的常見(jiàn)方式，患者經(jīng)檢查顯示彌漫性慢波，尤其以δ波較為多見(jiàn)，同時(shí)可能合并癇樣放電，少數(shù)表現(xiàn)刷狀波，但其檢查結(jié)果的特異度較低[13，14]。

本研究中兒童組住院時(shí)間短于成人組，且Rankin評(píng)分低于成人組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示兒童組治療后的住院時(shí)間更短，且預(yù)后較好。目前，臨床治療該病的方式較多，其中包含腫瘤切除、一線以及二線免疫治療等，但尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。部分抗NMDA受體腦炎可能同時(shí)合并腫瘤，而關(guān)于腫瘤的治療對(duì)預(yù)后影響極大，因此臨床需要重點(diǎn)關(guān)注腫瘤的篩查工作。對(duì)此類合并腫瘤患者，除了常規(guī)免疫治療外，應(yīng)盡早給予腫瘤切除術(shù)。另外抗NMDA受體腦炎患者多伴有癲癇發(fā)作，因此治療過(guò)程中需增加抗癲癇藥物，與成人相比，兒童治療的效果更為明顯，可對(duì)疾病進(jìn)行有效控制，分析原因可能是抗NMDA抗體對(duì)兒童腦部功能的傷害較小。本次研究中兒童的治療效果較成人更好，可能是因?yàn)閮和挲g較小，其預(yù)后相對(duì)更好，特別是兒童機(jī)體的免疫系統(tǒng)發(fā)育不全，免疫應(yīng)答較為薄弱，短時(shí)間內(nèi)無(wú)法產(chǎn)生較多抗NMDA抗體，因此減輕了對(duì)腦部的損傷。一旦接受免疫治療，直接抑制其免疫系統(tǒng)，并降低抗體的合成能力，促進(jìn)病情快速好轉(zhuǎn)，為其預(yù)后提供保障[15]。而成人通常病情較為嚴(yán)重，伴有癲癇持續(xù)發(fā)作、中樞性低通氣的風(fēng)險(xiǎn)更大，導(dǎo)致其恢復(fù)速度較慢，預(yù)后較差。

綜上所述，與兒童相比，成人更容易出現(xiàn)癲癇持續(xù)發(fā)作、中樞性低通氣現(xiàn)象，而兒童經(jīng)有效治療后的效果較好，住院時(shí)間較成人短。