鄭潔 郎緒龍 張莉 董學剛 潘志廣 曹金恒

膽總管結(jié)石是消化系統(tǒng)常見疾病，以腹痛、腹脹、黃疸伴發(fā)熱為主要的臨床表現(xiàn)[1]，及時診治可減少急性化膿性膽管炎和急性膽源性胰腺炎的發(fā)生。既往有學者提出內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）微創(chuàng)技術(shù)對膽、胰疾病有較好的療效，是一種安全、有效、常規(guī)的治療手段[2]。經(jīng)過多年臨床實踐并加以改進，其成功率大大提升，我國ERCP插管成功率在95%以上，在國際上處于比較領(lǐng)先的水平[3]。但其可能出現(xiàn)的消化道出血、穿孔、腹痛以及ERCP術(shù)后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP)等并發(fā)癥不容忽視，并發(fā)癥發(fā)生率達1%～40%，其中以PEP最常見，尤其以插管困難或者取石困難導致操作時間過長人群更易并發(fā)[4]。該并發(fā)癥不但延長住院時間，還增加診療費用，嚴重者也可能危及生命，是內(nèi)鏡醫(yī)師常被訴訟的主要原因，給內(nèi)鏡醫(yī)師帶來較大壓力。有研究表明經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流（Endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）、內(nèi)鏡胰管支架引流（Endoscopic retrograde pancreatic drainage，ERPD）以及鼻胰管引流術(shù)對PEP具有預(yù)防作用[5，6]。為此，本研究探討對困難插管ERCP術(shù)后患者，分別進行ERPD聯(lián)合ENBD術(shù)與單純ENBD術(shù)，比較患者術(shù)后腹痛程度、高淀粉酶血癥及 PEP、重癥 PEP 的發(fā)生情況，為今后臨床工作提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，選擇我院腔鏡室ERCP診療過程符合本實驗研究標準的60例患者且征求患者及家屬同意后納入本研究，其中男35例，女25例，年齡42～80歲，將其分為2組。納入標準：行相關(guān)影像學檢查CT 或磁共振胰膽管造影術(shù)考慮為膽總管結(jié)石；均首次行ERCP手術(shù)。困難插管標準[7]：操作者均為具有3年以上經(jīng)驗并獨自完成500例以上的內(nèi)鏡醫(yī)師，常規(guī)持續(xù)插管時間超過5min或者插管次數(shù)達5次以上，或?qū)Ыz誤入胰管超過3次或胰管已經(jīng)顯影。排除標準：80歲以上；手術(shù)不能耐受者；術(shù)前已確診急、慢性胰腺炎者；有膽、胰解剖形態(tài)異常，胰管支架置入失敗者；占位性病變者。兩組年齡、性別、結(jié)石情況、生化指標等情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)前一般資料比較（±s）

表1 兩組術(shù)前一般資料比較（±s）

組別例數(shù)性別 （男/女）年齡（歲）結(jié)石數(shù)目（個）結(jié)石大?。╟m）術(shù)前淀粉酶 （U/L）術(shù)前總膽紅素（mg/L）實驗組3017/1360.63±16.601.38±0.571.22±0.6955.07±10.1138.11±11.34對照組3018/1263.43±16.511.42±0.981.18±0.7658.26±13.1941.90±14.82 t/χ20.258-0.655-0.4710.125-1.057-1.102 P 0.7980.5150.2160.5840.2950.275

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組 ERCP相關(guān)手術(shù)治療采用奧林巴斯十二指腸鏡-260、6cm×5Fr單豬尾胰管塑料支架、鼻膽引流管、乳頭切開刀、擴張導管、造影導管、取石球囊、取石網(wǎng)籃等器械（以上材料均為美國COOK公司）。術(shù)前給予鎮(zhèn)靜藥物，肌注丁溴東莨菪堿，并給予吲哚美辛納肛。常規(guī)ERCP診治，囑患者左側(cè)俯臥位，將十二指腸鏡至十二指腸降段找到十二指腸乳頭后，將帶有導絲的乳頭切開刀或造影導管成功插入膽管。插管困難者，未預(yù)留胰管導絲，兩組患者導絲插入膽管成功后，沿11點方向切開，根據(jù)結(jié)石情況，必要時行球囊擴張術(shù)和碎石網(wǎng)籃碎石術(shù)，取石網(wǎng)籃取石后予鼻膽管引流術(shù)。術(shù)后均給予抑酸劑、生長抑素、抗生素等藥物支持對癥治療。

1.2.2 實驗組 術(shù)前準備同對照組，同樣采用常規(guī)ERCP診治方式，對于插管困難者，于胰管留置導絲，取石后給予胰管支架置入術(shù)和鼻膽管引流術(shù)。術(shù)后1周行腹部平片觀察胰管支架脫落情況，余治療方法同對照組。

1.3 觀察指標密切觀察患者術(shù)后血淀粉酶等化驗指標（OLYMPUS AU5831全自動生化分析儀，采用EPS底物法,美康生物技術(shù)有限公司），相關(guān)影像學檢查，患者腹痛程度及范圍等相關(guān)體征，腹痛評分標準[8]見表2。采用cotton標準[9，10]：以ERCP術(shù)后血清淀粉酶超過正常上限的3倍，伴有持續(xù)腹痛相關(guān)的臨床癥狀超過24h考慮為 PEP；若出現(xiàn)出血壞死性胰腺炎、合并胰腺假性囊腫、需要行經(jīng)皮穿刺引流術(shù)或外科手術(shù)治療，住院時間超過10d，考慮為重癥PEP；如果術(shù)后24h僅有血淀粉酶升高至正常3倍而無腹痛、嘔吐等相關(guān)臨床表現(xiàn)考慮為ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥。比較并分析兩組PEP、重癥PEP、高淀粉酶血癥的發(fā)生率及腹痛情況評分。同時，觀察患者術(shù)后消化道出血、穿孔、膽管炎、感染等并發(fā)癥的發(fā)生及患者的住院時間。

表2 腹痛評分標準

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后高淀粉酶血癥、PEP以及重癥PEP的發(fā)生率、術(shù)后腹痛情況評分比較，見表3。實驗組住院天數(shù)為（5.50±1.159）d，對照組為（7.42±2.649）d，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義（t=-3.630，P=0.001）。

表3 術(shù)后血清淀粉酶及PEP發(fā)生率比較

2.2 兩組患者ERCP術(shù)后均未發(fā)生消化道出血、穿孔以及重癥感染和死亡等并發(fā)癥。實驗組患者ERCP術(shù)后1周行腹部平片檢查，有4例胰管支架未脫落，在胃鏡下成功取出，余均已自行脫落。支架脫落及取出過程未出現(xiàn)消化道出血、穿孔以及消化道梗阻等并發(fā)癥。

3 討論

目前國內(nèi)多家醫(yī)院醫(yī)生均熟練掌握ERCP技術(shù)并廣泛應(yīng)用于臨床。該技術(shù)操作成功的基礎(chǔ)是選擇性膽管插管，同時也被術(shù)者認為是操作難點。導致乳頭插管失敗的因素有很多[3]，如十二指腸乳頭位置、形態(tài)、開口情況異常，十二指腸乳頭旁憩室，膽總管迂曲等。即便是經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生操作仍有約10%的病例常規(guī)選擇性插管失敗[11]。ERCP術(shù)后常見并發(fā)癥主要包括PEP、出血、穿孔以及膽道感染等，以PEP最常見，其發(fā)生率約為9.7%，高危人群其發(fā)生率可達14.7%[12]。本研究術(shù)后并發(fā)癥中PEP的發(fā)生率最高。目前針對PEP 的發(fā)生主要有兩種假說：胰管梗阻和損傷后胰酶激活假說[13]。膽管插管困難可導致ERCP操作時間延長，使Oddi括約肌痙攣或十二指腸乳頭水腫，引起胰液引流障礙，從而并發(fā)PEP；此外，在插管過程中導絲及造影劑誤入胰管也可損傷胰管上皮細胞或腺泡，破壞其屏障作用，胰液外漏至間質(zhì)組織中導致胰腺損傷[14]。

本研究通過觀察患者術(shù)后淀粉酶變化和腹痛等體征，綜合考慮術(shù)后胰腺炎發(fā)生情況。發(fā)現(xiàn)實驗組術(shù)后4h、24h淀粉酶指標明顯低于對照組，術(shù)后PEP 發(fā)生率低于對照組，考慮胰管支架置入后胰管引流通暢，減少了胰液對胰腺的刺激，從而減輕了術(shù)后胰腺炎的嚴重程度，甚至避免了術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。本研究結(jié)果說明放置胰管支架對預(yù)防術(shù)后胰腺炎是有效的。有研究[15]發(fā)現(xiàn)ERCP操作時間較長時，預(yù)防性行胰管支架置入在一定程度上可降低急性胰腺炎發(fā)病率。國外學者[16]針對 PEP 高?；颊叩难芯拷Y(jié)果同樣表明預(yù)防性置入胰管支架可減少 PEP 的發(fā)生，降低PEP的嚴重程度。但有部分患者放置胰管支架仍發(fā)生術(shù)后胰腺炎[17]，考慮可能與反復留置或者在留置過程中操作時間過長，反而加重胰管損傷程度有關(guān)。

ERCP術(shù)后的患者常出現(xiàn)不同程度腹痛癥狀，考慮可能是胰腺滲漏、鏡下過度充氣，反復刺激乳頭后水腫導致膽、胰管壓力過高，本研究根據(jù)上述腹痛評分標準，發(fā)現(xiàn)ERCP術(shù)后給予胰管塑料支架引流可以明顯降低腹痛發(fā)生。其主要機制考慮一方面胰管支架的置入減輕了乳頭水腫，另一方面防止了腸腔積氣引起的腸道痙攣，減輕了腹痛癥狀。

同時，實驗組患者的住院時間比對照組短，相對地降低了住院費用，減少了患者住院帶來的經(jīng)濟壓力，也表明了預(yù)防性放置胰管支架的優(yōu)勢。

綜上所述，在困難插管ERCP手術(shù)中，預(yù)防性置入胰管塑料支架不但可降低高淀粉酶血癥、PEP的風險，還可以緩解患者腹痛癥狀，并且該塑料支架費用較低，大多數(shù)支架可自行脫落，即使不脫落內(nèi)鏡下取出方便并且安全，值得臨床進一步推廣及應(yīng)用。本研究重癥PEP的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，可能由于本實驗選擇病例數(shù)較少，是非隨機性研究，不能完全排除選擇性偏倚可能；同時術(shù)中部分反復插管失敗，最終選擇外科手術(shù)患者未納入研究所致。因此，今后需提高術(shù)者ERCP技術(shù)水平，以提高插管成功率。而且對于胰管支架放置術(shù)后的移位、堵塞等并發(fā)癥未做進一步研究，還需擴大病例數(shù)深入探討。