鄔永娟 黎作為 何祖烽

圓錐角膜屬于一種原發(fā)性、非炎癥性角膜變性疾病，主要表現(xiàn)為局限性角膜圓錐樣突起，可引起不規(guī)則近視散光和不同程度矯正視力下降[1，2]。在發(fā)病早期，患者在裂隙燈顯微鏡檢查下通常沒有明顯的特異性體征，僅表現(xiàn)為視力低常，導致亞臨床期圓錐角膜患者經(jīng)常被誤診為高度近視散光，影響治療效果[3]。近年來，隨著科技的快速發(fā)展以及醫(yī)療技術水平的提升，Pentacam眼前節(jié)分析儀在角膜疾病[4]、白內障[5]、青光眼[6]等眼科疾病中的診斷優(yōu)勢越來越明顯，得到了眼科醫(yī)師的廣泛認可。Pentacam是由德國Oculus公司研發(fā)生產(chǎn)的眼前節(jié)分析系統(tǒng)，基于其獨特的Scheimflug成像方式測量角膜前后表面形態(tài)，為臨床醫(yī)師提供完整的診斷數(shù)據(jù)[7]。本研究采用Pentacam眼前節(jié)分析儀測量我院收治的32例高度近視散光和亞臨床期圓錐角膜患者的角膜地形圖，分析Pentacam眼前節(jié)分析儀對兩種疾病的鑒別診斷價值，現(xiàn)將結果總結分析如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月～2020年9月在我院就診的32例眼科疾病患者為研究對象，根據(jù)患病類型分為高度近視散光組（19例35眼）和亞臨床期圓錐角膜組（13例25眼）。同期選取25例（50眼）健康體檢者作為參照組。高度近視散光組男14例，女5例；年齡18～33歲，平均（22.52±4.62）歲。亞臨床期圓錐角膜組男10例，女3例；年齡18～32歲，平均（22.92±5.44）歲。參照組男18例，女7例；年齡18～35歲，平均（23.24±4.29）歲。3組患者性別構成、年齡分布等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），均衡可比。本研究已獲得我院倫理委員會審核批準。

高度近視散光患者納入標準：①散光度＞2.5D；②無圓錐角膜或其他遺傳性眼部疾病家族史；③臨床資料齊全；④患者及家屬對檢查方式知情同意。

亞臨床期圓錐角膜納入標準：①矯正視力≥0.8；②未見角膜形態(tài)變化；③角膜地形圖符合：角膜中央屈光力＞46.5D；角膜中央下方與上方3mm屈光力差值＞1.26D；雙眼角膜屈光力差值＞0.92D。

排除標準：①依從性差者；②精神疾病或嚴重意識障礙者；③合并青光眼、葡萄膜炎等眼部疾病者。

1.2 方法采用Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)對所有入組對象角膜各項參數(shù)進行檢測。囑患者將下頜放置于儀器下頜托上方，使額頭與儀器額托接觸，雙眼睜大并直視前方固定目標，此時由經(jīng)驗豐富的檢驗技師通過移動操縱桿調焦，旋轉相機在2s內自動捕捉高清影像，進而選取圖像質量最佳的影像圖進行分析，記錄角膜最薄厚度、角膜最薄點前表面高度、角膜最薄點后表面高度、曲率對稱性指數(shù)（IVA）、高度偏中心指數(shù)（IHD）。為確保各指標參數(shù)的客觀性，要求每只眼重復測量3次，由2名專業(yè)技術人員進行討論得出最終結果。

各指標聯(lián)合診斷是指聯(lián)合角膜最薄厚度、角膜最薄點前表面高度、角膜最薄點后表面高度、IVA、IHD 5個參數(shù)進行診斷，其中1項鑒定診斷確認就認為該病例確診。

1.3 觀察指標及評價標準①比較3組研究對象角膜最薄厚度、角膜最薄點前表面高度、角膜最薄點后表面高度、IVA、IHD。②繪制受試者工作特征曲線（ROC），并計算各參數(shù)指標鑒別診斷高度近視散光和亞臨床期圓錐角膜的曲線下面積（AUC），AUC＞0.5表示診斷價值明顯，且AUC越大則診斷價值越高[8]。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，采用ROC曲線分析高度近視散光和亞臨床期圓錐角膜患者的各參數(shù)指標，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組各指標參數(shù)比較亞臨床期圓錐角膜組患者角膜最薄厚度低于高度近視散光組和參照組，角膜最薄點前表面高度、角膜最薄點后表面高度、IVA、IHD均高于高度近視散光組和參照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組各指標參數(shù)比較（±s）

表1 兩組各指標參數(shù)比較（±s）

注：與高度近視散光組、參照組比較，*P＜0.05；與參照組比較，**P＜0.05

組別n角膜最薄厚度（μm）角膜最薄點前表面高度（μm）角膜最薄點后表面高度（μm）IVAIHD高度近視散光組35531.17±35.12**4.12±1.65**8.22±2.31**0.149±0.0270.009±0.003亞臨床期圓錐角膜組25506.48±28.72*6.87±2.25*15.47±3.78*0.251±0.053*0.017±0.005*參照組50539.62±33.843.54±1.394.96±1.720.132±0.0190.005±0.001 F 7.1154.43114.6833.3752.138 P 0.0000.0010.0000.0060.011

2.2 各指標檢測對高度近視散光的診斷價值分析角膜最薄厚度、角膜最薄點前表面高度、角膜最薄點后表面高度對高度近視散光的AUC分別為0.692、0.711、0.722，具有顯著的診斷價值（P＜0.05）。各指標聯(lián)合診斷的AUC為0.812，高于任意單一指標檢測。見表2、圖1。

圖1 各指標檢測對高度近視散光診斷的ROC曲線

表2 各指標檢測對高度近視散光的診斷價值分析

2.3 各指標檢測對亞臨床期圓錐角膜的診斷價值分析角膜最薄厚度、角膜最薄點前表面高度、角膜最薄點后表面高度、IVA、IHD對亞臨床期圓錐角膜的AUC分別為0.785、0.793、0.737、0.702、0.649，均具有顯著的診斷價值（P＜0.05）。各指標聯(lián)合診斷的AUC為0.878，高于任意單一指標檢測。見表3、圖2。

圖2 各指標檢測對亞臨床期圓錐角膜診斷的ROC曲線

表3 各指標檢測對亞臨床期圓錐角膜的診斷價值分析

2.4 各指標檢測對高度近視散光和亞臨床期圓錐角膜的診斷效能比較角膜最薄厚度、角膜最薄點前表面高度、角膜最薄點后表面高度、各指標聯(lián)合診斷對亞臨床期圓錐角膜診斷的靈敏度、特異度均高于高度近視散光，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；IVA、IHD對亞臨床期圓錐角膜診斷的靈敏度、特異度均高于高度近視散光，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 各指標檢測對高度近視散光和亞臨床期圓錐角膜的診斷效能比較（%）

2.5 各指標檢測對高度近視散光和亞臨床期圓錐角膜的鑒別診斷價值分析角膜最薄厚度、角膜最薄點前表面高度、角膜最薄點后表面高度、IVA、IHD鑒別診斷亞臨床期圓錐角膜和高度近視散光的AUC分別為0.685、0.816、0.822、0.736、0.773，均具有顯著的鑒別診斷價值（P＜0.05）。各指標聯(lián)合診斷對兩者鑒別診斷的AUC為0.922，敏感度為91.3%，特異度為94.4%，高于任意單一指標檢測。見圖3、表5。

表5 各指標檢測對高度近視散光和亞臨床期圓錐角膜的鑒別診斷價值

圖3 各指標檢測對亞臨床期圓錐角膜和高度近視散光鑒別診斷的ROC曲線

3 討論

圓錐角膜作為一種嚴重致盲性眼科疾病，其最具特征性的表現(xiàn)是角膜出現(xiàn)向前錐狀突起，導致不規(guī)則散光及高度近視，但在發(fā)病早期容易與近視、散光、弱視等疾病混淆，難以檢出[9，10]。隨著疾病的進展，晚期圓錐角膜患者會出現(xiàn)角膜后彈力層破裂而引起急性基質水腫，水腫消失后形成瘢痕組織，導致視力顯著下降[11]。因此，早期診斷篩查圓錐角膜并指導臨床實施角膜屈光手術對緩解患者病情、改善視力具有重要作用。

角膜地形圖檢測是診斷圓錐角膜最有效的方法之一，有學者指出[12]，采用Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)測量角膜地形圖可通過180°旋轉式掃描獲得2.5萬個真實高度點，且不受軸位、方位的干擾，精準測量角膜表面高度，與既往傳統(tǒng)角膜地形圖儀相比更具精確性和重復性。本研究結果顯示，亞臨床期圓錐角膜組患者角膜最薄厚度低于高度近視散光組和參照組（P＜0.05），且亞臨床期圓錐角膜組患者角膜最薄點前表面高度、角膜最薄點后表面高度、IVA、IHD均高于高度近視散光組和參照組（P＜0.05），提示亞臨床期圓錐角膜與高度近視散光患者角膜地形圖各指標存在差異，可通過Pentacam眼前節(jié)分析儀檢測各參數(shù)指標進行鑒別診斷，這與胡啟迪等[13]研究結果相符。羅毅等[14]研究也指出，臨床期圓錐角膜組、亞臨床期圓錐角膜組、近視散光組患者的IVA、IHD、角膜前后表面高度檢測值比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），并指出IVA、角膜前后表面高度對亞臨床期圓錐角膜的鑒別診斷敏感度和特異度較高，本研究結果與之相似。本研究顯示，角膜最薄厚度、角膜最薄點前表面高度、角膜最薄點后表面高度、各指標聯(lián)合診斷對亞臨床期圓錐角膜的敏感度、特異度均高于高度近視散光，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而IVA、IHD對亞臨床期圓錐角膜的敏感度、特異度均顯著高于高度近視散光（P＜0.05）。這是因為IVA、IHD主要反映角膜的對稱性及規(guī)則性，而高度近視散光患者角膜曲率增高多為對稱分布，IVA、IHD變化不大，但兩者可作為篩查圓錐角膜的重要指標之一[15，16]。

為進一步分析不同參數(shù)指標對亞臨床期圓錐角膜與高度近視散光的鑒別診斷價值，我們繪制了亞臨床期圓錐角膜和高度近視散光鑒別診斷的ROC曲線。結果顯示，在單一指標檢測中，角膜最薄厚度的AUC、特異度均為最小，分析其可能是由于高度近視散光患者的角膜厚度變異較大，部分亞臨床期圓錐角膜患者的角膜最薄厚度與高度近視散光相近，說明單一應用角膜最薄厚度對兩者進行鑒別診斷存在一定的假陰性。另外，角膜最薄點后表面高度、角膜最薄點前表面高度在單一檢測指標中AUC最大，分別為0.822、0.816，提示與高度近視散光比較，亞臨床期圓錐角膜患者角膜前后表面的形態(tài)變化最為明顯，是篩查圓錐角膜的重要敏感指標。隋瑤等[17]研究也指出，在采用Pentacam和Orbscan對圓錐角膜進行診斷時，Pentacam中最敏感的指標為角膜最薄點前、后表面高度，OrbscanⅡ中最敏感的指標為角膜最薄厚度和角膜最薄點后表面高度。通過對各指標聯(lián)合診斷分析發(fā)現(xiàn)，各指標聯(lián)合診斷對亞臨床期圓錐角膜的AUC為0.922，高于任意單一指標，證實了各指標聯(lián)合診斷對亞臨床期圓錐角膜和高度近視散光的鑒別診斷價值最高，是鑒別診斷高度近視散光和亞臨床期圓錐角膜的最佳方式。

Pentacam眼前節(jié)分析儀是眼科臨床常用的檢測儀器，目前關于應用Pentacam眼前節(jié)分析儀鑒別診斷高度近視散光和亞臨床期圓錐角膜的研究報道較少。本研究結果證實了高度近視散光和亞臨床期圓錐角膜患者角膜地形圖參數(shù)差異有統(tǒng)計學意義，可為臨床診斷和對癥治療提供有效的、客觀的指導依據(jù)。

綜上所述，高度近視散光和亞臨床期圓錐角膜患者的角膜地形圖參數(shù)差異明顯，Pentacam眼前節(jié)分析儀對兩者的鑒別診斷價值較高，且綜合Pentacam各參數(shù)指標聯(lián)合評估有助于提高亞臨床期圓錐角膜的診斷效能。