胡碧華,丘偉蘭,梁思敏

(廣東醫(yī)科大學順德婦女兒童醫(yī)院 佛山順德婦幼保健院 廣東佛山528300)

新生兒窒息指新生兒出生后1 min內(nèi)出現(xiàn)缺氧狀態(tài),并引發(fā)多器官功能性損傷的產(chǎn)科常見并發(fā)癥,是導致臨床新生兒死亡、腦癱的主要因素,因此,我國衛(wèi)生計劃委員會于2004年提出新生兒復蘇培訓的概念,旨在提高臨床對新生兒窒息復蘇的重視度及專業(yè)性[1]。目前,臨床有關新生兒復蘇的培訓尚處于起步階段,未形成系統(tǒng)化的教學模式,多以集體授課為主,在培訓過程中帶教導師為主要知識輸出者,而規(guī)培護士則為被動學習者,無法有效提高其自主學習能力[2]。因此,探究新的教學方法在新生兒科規(guī)培護士復蘇培訓中尤為重要。新生兒復蘇技術不僅需要護士掌握牢固的理論基礎,且考慮臨床搶救環(huán)境的復雜性、專業(yè)的操作技術及明確的分工合作,是提高搶救率,降低不良事件及醫(yī)療糾紛發(fā)生率的關鍵[3]。醫(yī)護合作情景模擬通過還原臨床搶救復蘇環(huán)境,具有真實性、專業(yè)性、系統(tǒng)化等優(yōu)勢,幫助規(guī)培護士更好地掌握操作技巧。另外,微格教學法是一種通過錄像等現(xiàn)代化手段直觀指導的教學方法,較傳統(tǒng)教學模式而言具有新穎性,且知識隨時查閱、重復利用性高[4]。2018年10月1日～2020年6月1日,我們對30名規(guī)培護士實施醫(yī)護合作情景模擬聯(lián)合微格教學法,效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017年1月1日～2020年6月1日于我院進行培訓的60名規(guī)培護士作為研究對象。納入標準：①具有護士職業(yè)資格證書者；②對本研究知情,并簽署知情同意書者；③進行崗位職業(yè)培訓≥2個月者；④均由同一批帶教導師進行培訓者。排除標準：①既往參與過其他心臟復蘇規(guī)范化培訓者；②在培訓過程中中途因特殊原因請假退出者；③輪轉護士。將2017年1月1日～2018年9月30日30名規(guī)培護士作為對照組,均為女性,年齡(27.10±3.35)歲；工作年限：<6個月18名(60.00%)、6～12個月9名(30.00%)、1～2年3名(10.00%)；受教育程度：本科3名(10.00%)、大專27名(90.00%)。將2018年10月1日～2020年6月1日的30名規(guī)培護士作為觀察組,均為女性,年齡(27.26±3.25)歲；工作年限：<6個月15名(50.00%)、6～12個月10名(33.33%)、1～2年5名(16.67%)；受教育程度：本科2名(6.67%)、大專28名(93.33%)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)培訓,參考《臨床護士規(guī)范化培訓大綱》《中國新生兒復蘇指南(2016年北京修訂)》及John 的新生兒復蘇教程中相關規(guī)定制定教學內(nèi)容[5-7],以集體授課24學時的形式展開教學,包括新生兒窒息原因、臨床診療途徑、復蘇流程及注意事項等主要內(nèi)容,每個內(nèi)容占2學時,共24學時,每次1學時,每周3次。

1.2.2 觀察組 實施醫(yī)護合作情景模擬聯(lián)合微格教學法,具體內(nèi)容如下。①建立教學小組：將規(guī)培護士按照5人1組的形式分為不同小組,考慮便于溝通、收集資料及討論分析等方面,根據(jù)自愿原則進行劃分,每組根據(jù)組內(nèi)選舉決定組長,主要負責輔助導師完成教學內(nèi)容,并承擔小組工作的分配及與其他小組聯(lián)系等,小組內(nèi)帶教導師(1名主治醫(yī)師及1名護士長)工作時間滿5年,并通過帶教資格審查,在教學前需學習微格教學法教學理念。②課前準備：帶教老師課前確定每學時的學習主題,包括新生兒常見發(fā)病類型、臨床評估手段、復蘇依據(jù)、氣囊通氣、胸外按壓、靜脈給藥等,提前準備教課需要資料如病名、課件PPT、視頻等,其中視頻由帶教老師統(tǒng)一協(xié)商后,通過互聯(lián)網(wǎng)篩選、頭腦風暴經(jīng)典案例等方式進行選擇,并根據(jù)實際情況進行視頻內(nèi)容裁剪,每段時間控制在7 min內(nèi),根據(jù)病例分類、疾病診斷方法等進行視頻內(nèi)容分解。每次PPT教學不可超過15頁,以免造成內(nèi)容過多而學習疲憊；Word文檔以3頁為主。帶教導師在教學前2日將教學任務提前告知小組組長,將制作完成的教學視頻上傳至教學小組微信群內(nèi)預先播放,說明教學目的及產(chǎn)出任務,并由小組組長進行組織安排,讓小組成員提前了解教學內(nèi)容,共同討論分析。上課前規(guī)培護士根據(jù)教學視頻內(nèi)容進行文獻查閱、討論分析等了解課堂教學內(nèi)容,由帶教導師根據(jù)培訓內(nèi)容模擬場景劇本。③情景模擬：帶教導師在教學前需通過開會的形式,討論決定教學主題、時間及地點,選題應由易至難,逐漸深入,參考指南及教程的同時符合新生兒窒息復蘇實際工作內(nèi)容,并結合規(guī)培護士在以往臨床工作中學習的理論知識選擇,以充分發(fā)揮規(guī)培護士專業(yè)水平的同時,達到真實、典型等效果。每2個學時的內(nèi)容選擇同一操作進行講解,并由此進行序貫討論,如第1個學時選擇新生兒窒息,可通過窒息指征、新生兒Apgar評分使用方法、體征評估、藥物治療等進行多方面講解,以強化學習內(nèi)容。于每周六、周日的16:00～18:00開展教學,以小組的形式分別輪流扮演醫(yī)生、助產(chǎn)士及護士,由“護士”判斷意識及心臟是否驟停,隨后開始復蘇操作；同時“醫(yī)生”做好急救準備,開始心電監(jiān)護并建立靜脈通道；另外還需1人指揮、2人胸外按壓、1人氣管插管、1人靜脈給藥。依據(jù)學時教學內(nèi)容的選擇進行模擬演示,主要圍繞新生兒復蘇流程展開,完成情景模擬后先進行組內(nèi)討論分析,并各自指派1名代表對本次情景模擬進行總結,提出個人見解。課堂結束后,帶教導師需對此次課堂教學從觀察力、專注力、自我決策能力、操作能力等方面,對所有規(guī)培護士進行點評,對模擬過程操作要點、注意事項給予重點講解,再次示范并要求護士反復操作以熟練掌握。④課外復習：經(jīng)2個學時后,所有護士課后進行理論操作練習并拍攝成視頻,反饋到微信群中,帶教導師根據(jù)視頻內(nèi)容收集存在的問題進行重點講解,并組織小組討論分析,解答后對學時內(nèi)容進行總結及書面測試,保證教學效果,最后再組織觀看正確的心臟復蘇流程標準視頻,并對照情景模擬中的操作進行分析對比,糾正其中的錯誤。

1.3 評價指標

1.3.1 理論及操作考核成績 于培訓前、培訓2個月后進行考試,包括理論及操作考核成績,其中理論考試采用百分制,以閉卷形式進行,均為單項選擇題,得分越高表示規(guī)培護士的教學內(nèi)容掌握程度越好。操作考試包括評價新生兒復蘇指征、胎糞氣管吸引依據(jù)指征、胸外按壓指征、常用藥物、人工呼吸方式、對具有向心性發(fā)紺征象的新生兒干預方法、評價正壓通氣的方法、自動充氣式氣囊可提供氧氣濃度、協(xié)調(diào)通氣與胸外按壓頻次、氣管插管前標志等。臨床實踐考核內(nèi)容由帶教導師進行設定,內(nèi)容包括復蘇前準備、評估窒息狀況、初步復蘇步驟、氣囊及面罩的使用、胸外按壓頻率、深度、通氣量及通氣時間、氣管插管、藥物使用等,規(guī)培護士通過抽簽選擇題目,總分為百分制,其中得分越高表示規(guī)培護士的臨床實踐考核成績越優(yōu)異。

1.3.2 評判性思維能力 于培訓前、培訓2個月后,采用中文版評判性思維態(tài)度傾向性量表(CTDI-CV)[8]評估兩組護士評判性思維能力,該量表包括尋找真相、分析能力、開發(fā)思想、系統(tǒng)化能力、思維信心、求知欲及認知成熟度7個維度,細分為70個條目,總分70～420分,得分越高表示規(guī)培護士評判性思維能力越好。

1.3.3 應急能力 于培訓前、培訓2個月后,通過自擬“NICU新生兒復蘇護士應急能力量表”進行考核,案例參考《新生兒窒息復蘇教材》中積分測量表,從病情評估、急救流程、操作熟練度等維度進行評分,采用百分制,得分<60分為不及格,60～85分為良好,>85分為優(yōu)秀。

1.3.4 對見習教學內(nèi)容的評價 于培訓結束當天,由教學導師將評價表交予規(guī)培護士,內(nèi)容包括教學切合實際、便于應用、氣氛和吸引力、急救思維的建立、溝通與協(xié)調(diào)能力的提升、對自身工作的幫助程度、學習能力的提高、師生關系的密切、學習潛能的激發(fā)等,以“打勾”的形式進行選擇是或否并記錄有或無幫助。

2 結果

2.1 兩組護士培訓前后考試成績比較 見表1。

表1 兩組護士培訓前后考試成績比較(分,

2.2 兩組培訓前后CTDI-CV評分比較 見表2。

表2 兩組培訓前后CTDI-CV評分比較(分,

2.3 兩組護士對見習教學內(nèi)容評價比較 見表3。

表3 兩組護士對見習教學內(nèi)容評價比較(名)

2.4 兩組應急能力情況比較 見表4。

表4 兩組應急能力情況比較

3 討論

新生兒窒息作為臨床產(chǎn)科較常見的一類緊急情況,在娩出后1 min內(nèi)主要表現(xiàn)為呼吸微弱、臉色發(fā)紺,對外界刺激無反應等癥狀,多為胎兒窒息的延續(xù),與母體疾病、前置胎盤、宮內(nèi)感染等有關[9]。嚴重時不僅可導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等紊亂,還可造成圍生期死亡,因此,針對新生兒窒息的搶救需爭分奪秒,方可有效減輕多器官損害程度并降低病死率[10]。

據(jù)報道顯示,全球每年約814000例新生兒死于窒息,而2016年數(shù)據(jù)顯示,發(fā)展中國家25.0%～45.0%新生兒死亡發(fā)生在24 h內(nèi)主要原因是窒息[11]。結合臨床護理現(xiàn)狀,得知其病死率高的原因可能與目前臨床針對新生兒科護士在新生兒復蘇技術上的規(guī)培較松散有關[12]。相關人員對復蘇藥物、器械、流程等不夠熟悉,面對復雜多變的臨床搶救環(huán)境缺乏緊急應變能力,因此,本研究旨在尋找新型教學模式在新生兒復蘇規(guī)培中的應用,以提高臨床護理人員的專業(yè)技能,實現(xiàn)“學以致用”的教學目的[13]。

梁榕等[14]研究發(fā)現(xiàn),對護理實習生實施微格教學法,有效提高其評判性思維能立,有利于核心工作能力的提升。將案例情景模擬應用于助產(chǎn)士新生兒窒息復蘇培訓中,結果發(fā)現(xiàn)其確實有利于護士考試成績的提高,符合現(xiàn)代化?？谱o理培訓人才的理念。本研究結果發(fā)現(xiàn),培訓后,兩組規(guī)培護士理論及操作考核成績、CTDI-CV評分均高于培訓前(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.05)；觀察組應急能力及對見習教學內(nèi)容的評價優(yōu)于對照組(P<0.05)。表明在經(jīng)過醫(yī)護合作情景模擬聯(lián)合微格教學法教學后,規(guī)培護士能準確掌握新生兒復蘇的流程及技巧,分析原因可能是考慮新生兒以臨床診斷及實踐操作為主要特征,傳統(tǒng)教學方法課后部分護士仍難以正確掌握教學內(nèi)容,影響臨床實際操作,且教學模式以填鴨式教學為主,給予規(guī)培護士強制性知識灌輸,教學成果因人而異。情景模擬能夠為護士提供“真實”的搶救環(huán)境及緊張氣氛,幫助其體驗并熟悉搶救現(xiàn)場的感覺,提高考核成績；另外,醫(yī)護合作以團隊為單位進行,而不是以護士個體為單位教學,強調(diào)團隊協(xié)作在NICU新生兒心臟復蘇中的重要性,有利于實際急救過程的團隊協(xié)作及應急能力的提高。而微格教學法則改變以往書本教學的單一性,將日常復雜的課堂教學變得簡單化,利用教學視頻及現(xiàn)場錄像等形式,不受時間、地點等限制,隨時展開學習且豐富的教學內(nèi)容而不會產(chǎn)生枯燥、倦怠的情緒,有利于知識的接收。

本研究結果顯示,觀察組認為醫(yī)護合作情景模擬聯(lián)合微格教學法教學模式切合實際,并對急救思維的建立、溝通與協(xié)調(diào)能力的提升、自身工作上的幫助、學習能力的提高、醫(yī)護關系密切有幫助。究其根本該教學模式課堂教學前,采用微視頻發(fā)放教學內(nèi)容,以便護士課下提前學習,帶教導師通過布置任務的方式讓規(guī)培護士獨立完成教學前準備,提高自主學習能力。課后鼓勵護士對所學內(nèi)容進行總結并提出疑惑,以幫助其形成良好的思維循環(huán),養(yǎng)成正確的學習模式。該模式教學過程中規(guī)培護士自主支配時間更多,通過選舉選出小組長作為管理組織者,起到理想的溝通作用,從而使科室教育呈現(xiàn)活力的同時減少溝通漏洞,且教學前小組討論及教學中的討論分析,均有利于促使規(guī)培護士積極思考問題,使學習環(huán)境更加輕松,有利于教學滿意度的提高。

綜上所述,將醫(yī)護合作情景模擬聯(lián)合微格教學法運用于NICU規(guī)培護士復蘇培訓中,能夠提高規(guī)培護士的評判性思維能力及應急能力,從而提高理論及操作考核成績。