王弘略，楊德昌，陳有名，蔡 力，周 鑫，龍華江，胡 曉

（貴州省銅仁市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 貴州 銅仁 554300）

高血壓性腦出血作為神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病[1]，手術(shù)方式較多，但手術(shù)有創(chuàng)傷大、開(kāi)顱時(shí)間長(zhǎng)等不足地方，易導(dǎo)致患者神經(jīng)功能障礙加重[2]。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)能夠在直視下將顱內(nèi)血腫準(zhǔn)確清除、止血，利用透明穿刺套管建立工作通道，避免了腦壓板對(duì)腦組織的牽拉損傷，減少白質(zhì)神經(jīng)纖維束損傷，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[3]。本文目的在于探究神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓性腦出血88例體會(huì)，具體內(nèi)容見(jiàn)下文。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月—2020年11月貴州省銅仁市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的88例高血壓性腦出血患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT確診為腦出血，出血量30～55 mL，未出現(xiàn)腦疝的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重臟器功能異常者；（2）非高血壓所致的腦出血；（3）已出現(xiàn)腦疝患者。

患者年齡54～71歲，平均年齡（62.51±1.03）歲，其中男40例、女48例；出血部位：基底節(jié)內(nèi)囊區(qū)出血38例、腦葉出血30例、外囊區(qū)出血20例。

1.2 方法

88例患者均采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療：選擇德國(guó)STORZ公司的0°硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡及其配套系統(tǒng)。選擇血腫中心距離腦表面最近部位（避開(kāi)皮層功能區(qū)），做直切口，長(zhǎng)度5～6 cm，取直徑約3 cm左右小骨窗，切開(kāi)硬腦膜皮層造瘺后，選擇透明一次性腦穿刺套管穿刺血腫，將穿刺套管頭端置入血腫中央，通過(guò)透明腦穿刺外套管作為工作通道，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡直視下清除患者的腦內(nèi)血腫，在將患者血腫清除后，應(yīng)放置引流管，小骨瓣復(fù)位固定。

1.3 觀察指標(biāo)

分析患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)、血腫清除率。

分析治療前后血清P物質(zhì)（human serum substance P,SP）和神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase,NSE）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理選擇SPSS 24.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)分析

患者經(jīng)治療后，手術(shù)時(shí)間（45.25±1.25）min、住院時(shí)間（10.22±1.12）d、術(shù)中出血量（30.25±1.45）mL。

2.2 血腫清除率分析

88例高血壓性腦出血患者血腫清除率中，清除＞90%的清除率為88.64%（78/88）、清除60%～90%的清除率為10.23%（9/88）、清除＜60%的清除率為1.14%（1/88）。

2.3 治療前后SP和NSE水平分析

患者治療前SP（14.29±1.03）pg/mL、NSE（123.21±2.88）ng/mL；治療后SP（28.85±1.78）pg/mL、NSE（45.02±1.02）ng/mL。患者治療后SP水平高于治療前、NSE水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表2 治療前后SP和NSE水平比較（±s）

表2 治療前后SP和NSE水平比較（±s）

組別 例數(shù) SP/（pg·mL-1）NSE/（ng·mL-1）治療后 88 28.85±1.78 45.02±1.02治療前 88 14.29±1.03 123.21±2.88 t 66.415 240.071 P 0.000 0.000

3.討論

高血壓性腦出血常形成腦內(nèi)血腫，對(duì)腦組織造成壓迫，由于引起周圍腦組織的繼發(fā)性水腫，顱內(nèi)壓升高，最終導(dǎo)致腦細(xì)胞壞死和凋亡。目前臨床對(duì)于腦血腫量小于30 mL的患者以保守治療為主，也能獲得較好治療效果。而對(duì)于出血量在30 mL以上者，應(yīng)將手術(shù)作為首選治療方式[4]，從而減輕由于血腫占位效應(yīng)對(duì)患者腦組織引起的損害。目前臨床對(duì)于高血壓性腦出血的手術(shù)方式較多，其中傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)通常以骨瓣開(kāi)顱術(shù)為主，雖有較大的手術(shù)視野，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、腦創(chuàng)傷較大、功能恢復(fù)較差等不足。小骨窗顯微鏡下血腫清除術(shù)具有創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，但腦壓板的不當(dāng)牽拉易造成白質(zhì)纖維束的繼發(fā)性損害。微創(chuàng)穿刺血腫抽吸引流術(shù)雖然創(chuàng)傷小，但徒手盲穿準(zhǔn)確性差，抽吸可能造成再出血，且無(wú)法直視下止血，完全不能控制術(shù)中的繼發(fā)出血。

隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和應(yīng)用，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)已廣泛用于臨床。神經(jīng)內(nèi)鏡具有良好的手術(shù)視野，能夠?qū)⒛X內(nèi)血腫進(jìn)行準(zhǔn)確清除，同時(shí)避免對(duì)血腫周圍腦組織造成損傷。由于是在直視下手術(shù)，血腫清除精準(zhǔn)、止血徹底可靠。此外該種手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小、出血少、血腫清除率高；多數(shù)患者在術(shù)后意識(shí)恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥十分少，利于康復(fù)[5]。高血壓腦出血發(fā)生后，血腫占位效應(yīng)及對(duì)腦組織毒性作用，造成周圍局部微循環(huán)障礙，引起血腫周圍腦組織缺血缺氧，導(dǎo)致水腫加重。其次血腫液化降解物能夠刺激產(chǎn)生自由基，而自由基的增高容易刺激患者神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)溶酶體，從而使大量水解酶分解，導(dǎo)致患者腦細(xì)胞損傷加重。因此，早期清除血腫對(duì)于腦組織和神經(jīng)細(xì)胞的損傷越輕，反之則越嚴(yán)重。而且，部分血腫還可能對(duì)人體下丘腦造成影響，導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，加重全身代謝紊亂和神經(jīng)細(xì)胞功能障礙。因此，早期解除壓迫、糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡、恢復(fù)局部循環(huán)障礙等，能夠使患者病死率明顯降低。研究表明，腦出血量大的患者多數(shù)在24～48 h死亡，能在短時(shí)間內(nèi)將壓迫解除，能夠使患者病死率和致殘率明顯降低，同時(shí)挽救血腫周圍半暗帶的神經(jīng)細(xì)胞功能。目前臨床對(duì)于高血壓腦出血量大于30 mL無(wú)腦疝表現(xiàn)的患者選擇手術(shù)時(shí)，越來(lái)越趨向于微創(chuàng)。而神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)通道微創(chuàng)血腫清除術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)，手術(shù)全程直視下操作，符合外科手術(shù)的基本要求；而且能夠抵近觀察，能夠準(zhǔn)確地識(shí)別血腫及其邊界，減少血腫殘留；可以避免醫(yī)源性損傷；同時(shí)可以在鏡下直視下止血，避免殘留隱性出血點(diǎn)，導(dǎo)致術(shù)后繼發(fā)再出血。利用透明穿刺鞘管建立工作通道，能夠保證神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)能夠在直視下將血腫進(jìn)行清除，也能盡可能減少對(duì)腦白質(zhì)纖維束的損傷。并且手術(shù)時(shí)間較短，并發(fā)癥發(fā)生率較低，能夠改善患者疾病預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量水平。

在本次結(jié)果中，患者經(jīng)治療后，手術(shù)時(shí)間（45.25±1.25）min、住院時(shí)間（10.22±1.12）d、術(shù)中出血量（30.25±1.45）mL。88例高血壓性腦出血患者血腫清除率中，清除＞90%的清除率為88.64%（78/88）、清除60%～90%的清除率為10.23%（9/88）、清除＜60%的清除率為1.14%（1/88），說(shuō)明神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)操作時(shí)間短、且術(shù)中失血量少，血腫清除率較高。血清SP是人體痛傳導(dǎo)相關(guān)的感覺(jué)介質(zhì)，在人體感覺(jué)徑路呈現(xiàn)廣泛分布；NSE通常在人體神經(jīng)內(nèi)分泌組織和神經(jīng)組織中廣泛存在，該指標(biāo)水平變化與腦血管的發(fā)病狀況具有一定關(guān)聯(lián)性。而在本次結(jié)果中，患者治療前SP（14.29±1.03）pg/mL、NSE（123.21±2.88）ng/mL；治療后SP（28.85±1.78）pg/mL、NSE（45.02±1.02）ng/mL?；颊咧委熀骃P水平高于治療前、NSE水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其原因是神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)能夠?qū)⒛X血腫徹底清除，使血腫的占位效應(yīng)得以解除，促進(jìn)腦血管動(dòng)脈壁擴(kuò)張性得以維持，改善局部微循環(huán)狀態(tài)，減輕腦組織的損害程度，使其神經(jīng)功能缺損情況得到改善。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓性腦出血效果顯著，血腫清除率高，對(duì)腦組織損傷小，術(shù)中出血少，止血徹底、可靠，住院時(shí)間短，值得應(yīng)用。