姚義景，王彩燕（通訊作者）

（1上海市寶山區(qū)廟行鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科 上海 201900）

（2上海市靜安區(qū)江寧路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診部 上海 200041）

高血壓是社區(qū)常見的慢性病，以老年人多見，患者常合并高脂血癥，是構(gòu)成心血管病主要的危險因素[1]。我國高血壓患病率上升勢頭不減，受此影響，家庭、社會承載著巨大的經(jīng)濟(jì)壓力[2]。作為一項(xiàng)創(chuàng)新的簽約服務(wù)方式，家庭醫(yī)生簽約在增強(qiáng)社區(qū)居民健康管理方面具有顯著的效果[3]。本文以124例社區(qū)老年高血壓合并高脂血癥患者作為觀察對象，探討家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對老年人群血壓、血脂管理的效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2017年1月—2018年1月在上海市廟行鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心治療的高血壓合并高脂血癥老年患者124例，接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式管理。所選病例均獲得明確診斷；排除繼發(fā)性高血壓、依從性較差以及伴有嚴(yán)重心肺功能衰竭患者。其中男性63例，女性61例，年齡61～82歲，平均年齡（68.4±5.3）歲。所有患者對本次均知情同意。

1.2 方法

組建家庭醫(yī)生工作室，對研究人群開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，形成以家庭醫(yī)生為主、家庭醫(yī)生助手（含公衛(wèi)醫(yī)師、護(hù)士、鄉(xiāng)村醫(yī)生）聯(lián)合組成的家庭醫(yī)生工作室團(tuán)隊為患者提供“1+1+1”簽約服務(wù)。

1.2.1 建立人群檔案，錄入包括高血壓及血脂在內(nèi)的健康數(shù)據(jù)資料設(shè)計調(diào)查問卷，了解患者文化、性別、年齡、糖尿病、高脂血癥、高血壓病史及家族病史、血壓血脂控制狀況，錄入患者腰圍、體重、身高、體重指數(shù)（BMI）、血壓、血糖（空腹）、血脂數(shù)值，全程實(shí)施動態(tài)觀察。

1.2.2 高血壓疾病知曉率 高血壓知識包含高血壓定義、高血壓的危害、血壓升高的誘因及防治手段等內(nèi)容。每個項(xiàng)目包含5個備選答案，答對1項(xiàng)得1分，得分在3分以下表示不知曉，3分及3分以上得分表示知曉。

1.2.3 治療依從性評估 治療的依從性包含血壓測量、合理膳食、正規(guī)服藥、健康運(yùn)動、高血壓病防治知識掌握情況，依照《中國高血壓高血壓防治指南（2018年修訂版）》[4]中健康教育條文進(jìn)行評估。對所研究對象開展定期隨訪，患者回答“是”依從性好，患者回答“否”則依從性差。

1.2.4 非藥物性治療（干預(yù)生活方式）生活方式干預(yù)是治療高血壓的基本手段[5]，包括“三減”（減鹽減糖減油）飲食，開展有氧運(yùn)動，調(diào)整心態(tài)，調(diào)節(jié)體重，戒煙限酒，平衡飲食；宣講高血壓、高脂血癥相關(guān)知識，幫助患者提高非藥物治療依從性及認(rèn)知水平。針對部分老年男性患者煙齡較長的特點(diǎn)，注重加強(qiáng)戒煙教育，告知患者尼古丁會導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、加重動脈硬化，使血管張力增加、血壓增高；尼古丁還可誘發(fā)機(jī)體分泌多巴胺等物質(zhì)，心肌收縮力量增強(qiáng)、心肌耗氧量隨之增加，也可引起血壓升高，進(jìn)而導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂，增加高血壓并發(fā)癥風(fēng)險，降低或抵消抗高血壓治療療效。

1.2.5 藥品干預(yù)與規(guī)范化治療 按照低危、中危、高危及很高危分層，在全面評估危險分層的基礎(chǔ)上應(yīng)因施策[6]，采取個體化治療方案，指導(dǎo)研究對象規(guī)范用藥并關(guān)注藥品的不良作用。

1.2.6 定期隨訪 家庭醫(yī)生團(tuán)隊對研究對象定期上門隨訪，增進(jìn)交流。隨訪時了解患者的血壓、病情進(jìn)展及治療效果。隨訪頻率：低危組每3個月隨訪1次；中危組每2個月隨訪1次；高危、極高危組每月隨訪1次。

1.3 評價方法

對研究對象在開展家庭醫(yī)生簽約前后，評估患者高血壓、高脂血癥知識知曉率、治療依從性及降壓降脂效果，隨訪管理1年。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)利用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料用標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 干預(yù)前后患者對高血壓、高脂血癥疾病的知曉率比較

較之干預(yù)前，患者對高血壓、高脂血癥疾病的知曉率顯著增加（P＜0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后患者對相關(guān)知識知曉率比較［n（%）］

2.2 干預(yù)前后患者依從性的變化比較

干預(yù)后患者在膳食、服藥、鍛煉、血壓測量、掌握慢病知識方面依從性顯著提高（P＜0.05），見表2。

表2 干預(yù)前后患者治療依從性比較［n（%）］

2.3 干預(yù)前后研究對象血壓的變化比較

干預(yù)后研究對象血壓水平控制顯著，干預(yù)后收縮壓、舒張壓均低于干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預(yù)前后患者血壓的比較（±s, mmHg）

表3 干預(yù)前后患者血壓的比較（±s, mmHg）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

項(xiàng)目 例數(shù) 收縮壓 舒張壓干預(yù)前 124 156.8±10.5 90.5±6.6干預(yù)后 124 132.1±10.2 79.4±5.8 t 15.14 8.82 P＜0.05 ＜0.05

2.4 干預(yù)前后患者血脂的變化比較

干預(yù)后研究人群血脂各項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計意義（P＜0.01），見表4。

表4 干預(yù)前后患者血脂指標(biāo)的比較（±s, mmol/L）

表4 干預(yù)前后患者血脂指標(biāo)的比較（±s, mmol/L）

項(xiàng)目 TC LDL-C HDL-C TG干預(yù)前6.42±0.65 4.69±0.53 0.99±0.23 2.88±0.56干預(yù)后4.72±0.51 2.92±0.62 1.22±0.26 1.74±0.47 t 4.85 4.66 3.54 4.86 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3.討論

老年人由于身體機(jī)能衰退、抵抗力下降，使得老年人成為各類疾病的高發(fā)主體。隨著醫(yī)療衛(wèi)生工作的不斷進(jìn)步，人群平均壽命在不斷延長，人口老齡化問題顯得更加突出，增加了患者疾病的發(fā)生率。老年人高血壓是社區(qū)常見的慢性病，可防可控，仍而高血壓發(fā)病率卻呈逐年上升趨勢，其中伴有高脂血癥的老年高血壓患者較為常見，兩者成為威脅老年人群健康的主要威脅因素[7]。高血壓合并高脂血癥加快了動脈粥樣硬化的發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致動脈硬化性疾病，如冠心病、腦卒中等[8]。對患者積極采取降壓治療，可以預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生率；血脂升高使得血管的彈性變差，進(jìn)而導(dǎo)致動脈粥樣硬化、冠心病、心肌梗死、急性腦梗死、雙下肢動脈閉塞等。強(qiáng)調(diào)降脂治療與降壓治療并重，降脂藥物抑制肝臟的3-甲基戊二酰輔酶A還原酶及膽固醇合成，使得血漿中膽固醇以及血清脂蛋白的濃度降低，并通過增加肝及肝外細(xì)胞表面的特異性脂蛋白受體，增強(qiáng)低密度脂蛋白膽固醇攝取以及代謝，從而糾正患者血管內(nèi)皮功能失調(diào)[9]。對社區(qū)高血壓合并高脂血癥老年患者應(yīng)積極給予藥物干預(yù)，并在藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行有效管理，對防治心腦血管疾病的發(fā)生、發(fā)展影響深遠(yuǎn)[10]。

“1+1+1”簽約服是上海地區(qū)正在大力推廣的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，作為一項(xiàng)新的服務(wù)模式，庭醫(yī)生簽約服務(wù)已被廣泛用于多種慢性疾病的防治[11]。針對社區(qū)老年高血壓合并高脂血癥患者增多的現(xiàn)狀，依托家庭醫(yī)生制度建設(shè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立高血壓管理團(tuán)隊，成員包括家庭醫(yī)生、家庭醫(yī)生助理（包括社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生），在團(tuán)隊長的指導(dǎo)下，通過簽約服務(wù)的方式，為轄區(qū)內(nèi)高血壓合并高脂血癥患者提供規(guī)范服務(wù)。

本研究中家庭醫(yī)生對社區(qū)老年高血壓合并高脂血癥患者開展簽約服務(wù)，通過生活方式干預(yù)、降壓調(diào)脂治療、高血壓分級管理等措施，提高了研究對象高血壓、高脂血癥知識的知曉率、治療依從性，生活質(zhì)量顯著提升[12]。研究表明干預(yù)前后研究對象收縮壓、舒張壓、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇指標(biāo)均顯著下降，高密度脂蛋白膽固醇上升明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式有效增強(qiáng)對老年高血壓合并高脂血癥患者管理的效果。

綜上所述，應(yīng)用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對老年高血壓合并高脂血癥患者進(jìn)行管理，化被動治療為主動干預(yù)，提高了患者的依從性，顯著改善了研究對象的血壓血脂水平，對提高社區(qū)老年人群生活質(zhì)量、有效降低醫(yī)療費(fèi)用、延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生作用顯著，適宜在應(yīng)用。