劉先艮，談樹(shù)賓，徐 錢(qián)，朱 慧，于 峰，楊 帆

（南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院泌尿外科 江蘇 南通 226006）

目前，治療包皮過(guò)長(zhǎng)、包莖的方法有三種，傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)、利用塑料環(huán)的包皮環(huán)套術(shù)、利用吻合器的環(huán)切術(shù)，其各有優(yōu)缺點(diǎn)[1-2]。利用塑料環(huán)的包皮環(huán)套術(shù)，常規(guī)行陰莖根部阻滯麻醉，進(jìn)針時(shí)患者多較疼痛，并且常規(guī)取環(huán)時(shí)不行麻醉，患者非常痛苦，筆者針對(duì)種情況，進(jìn)行改進(jìn)，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析我院自2013年7月—2017年8月行包皮環(huán)套術(shù)148例患者，年齡15～63歲，平均27歲，包皮過(guò)長(zhǎng)145例，包莖3例，術(shù)前均行血常規(guī)、凝血功能檢查，均無(wú)高血壓、糖尿病、心肺疾病及凝血功能障礙。

1.2 治療方法

所有患者均采用一次性包皮自動(dòng)環(huán)切除環(huán)[威海美迪森醫(yī)療器械有限公司，注冊(cè)號(hào)：魯食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2013第2660136號(hào)]，包皮環(huán)切環(huán)由外環(huán)、內(nèi)環(huán)、彈力線、螺絲釘構(gòu)成。本組采用的切除環(huán)規(guī)格為20～24號(hào)。手術(shù)前先根據(jù)常態(tài)疲軟狀態(tài)下陰莖冠狀溝處陰莖周徑，選定相應(yīng)規(guī)格切除環(huán)。術(shù)前以復(fù)方利多卡因乳膏涂抹整個(gè)陰莖包皮，包括包皮內(nèi)、外板及龜頭，20～30 min后再次涂抹一遍，麻醉總時(shí)間25～90 min，平均45.81 min。手術(shù)時(shí)患者平臥位，術(shù)野常以0.5%碘伏常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌洞巾，針刺檢驗(yàn)患者有無(wú)痛覺(jué)，若仍有痛覺(jué)，則改以2%利多卡因行陰莖根部阻滯麻醉。麻醉滿意后，置入內(nèi)環(huán)，套上外環(huán)，擰緊螺絲，調(diào)整環(huán)套以線綁扎處位置距冠狀溝0.8～1.0 cm處，以彈力線緊緊纏繞2～3圈，打結(jié)，調(diào)整包皮保持平整，手術(shù)結(jié)束。多余包皮暫不切除，等其自行缺血壞死，至取內(nèi)環(huán)時(shí)切除大部分已缺血壞死包皮。包莖及包皮外口有狹窄著，患者需行包皮背側(cè)縱切開(kāi)至狹窄環(huán)打開(kāi)，再行環(huán)套。包皮內(nèi)板有粘連者先行分離，以碘伏消毒后，再行環(huán)套。術(shù)后可口服抗生素，必要時(shí)口服止痛藥。術(shù)后保持陰莖清潔、干燥，定期消毒。術(shù)后第1天檢查環(huán)套情況并拆除外環(huán)，術(shù)后第6～7天拆除內(nèi)環(huán)。拆除內(nèi)環(huán)時(shí)，以1%利多卡因行陰莖近端1/3～1/2皮下環(huán)形局部浸潤(rùn)麻醉，拆掉綁線，再拆掉內(nèi)環(huán)。內(nèi)環(huán)拆除后繼續(xù)口服抗生素，局部保持干燥清潔。

1.3 觀察指標(biāo)

采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）記錄患者疼痛情況。0分為完全無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10為重度疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 本組病例148例，全部行環(huán)套術(shù)成功，成功率為100%。行環(huán)套術(shù)時(shí)，套環(huán)時(shí)麻醉時(shí)間25～90 min，平均45.81 min，手術(shù)時(shí)間3～20 min，平均7 min。

2.2 兩組麻醉方法疼痛比較，套環(huán)時(shí)行1%利多卡因行陰莖根部阻滯麻醉46例，全部有疼痛感，輕度疼痛6例，中度以上疼痛40例。行復(fù)方利多卡因乳膏表面麻醉102例，完全無(wú)疼痛感覺(jué)者92例，無(wú)痛率達(dá)90.20%，中度疼痛6例（3例為包莖），術(shù)中追加陰莖根部阻滯麻醉，另有4例感輕微疼痛，不影響手術(shù)進(jìn)行，術(shù)后立即口服止痛藥。兩組無(wú)痛率及中度疼痛率有顯著差異（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 兩種麻醉方法的疼痛程度比較[n（%）]

2.3 兩種取環(huán)方法取環(huán)時(shí)疼痛比較

取環(huán)時(shí)，前89例未行任何麻醉，均感不同程度疼痛，疼痛率100%，其中為輕度疼痛者13例，中度以上疼痛76例。后59例取環(huán)時(shí)，全部行包皮皮下環(huán)形浸潤(rùn)麻醉，其中無(wú)疼痛感56例，無(wú)痛率94.92%。后組在取環(huán)時(shí)的無(wú)痛率明顯優(yōu)于前組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 兩種取環(huán)方法取環(huán)時(shí)疼痛程度比較[n（%）]

2.4 無(wú)麻醉時(shí)取環(huán)引起疼痛與取環(huán)前局麻注射引起疼痛程度比較

取環(huán)時(shí)行局部麻醉者，局麻注射進(jìn)針及推藥引起疼痛者59例，中度以上疼痛者3例，其余56例均為輕度疼痛。與取環(huán)時(shí)未行任何麻醉組對(duì)比，后組的中重度疼痛率明顯高于前組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 無(wú)麻醉取環(huán)與取環(huán)前局麻注射引起的疼痛程度比較[n（%）]

2.5 本組拆環(huán)后大部分切口愈合良好，少部分患者切口不同程度裂開(kāi)，形成慢性創(chuàng)面，無(wú)需縫合，取環(huán)2～3周后完全愈合。無(wú)術(shù)后大出血，術(shù)后包皮內(nèi)外板不同程度水腫，多以內(nèi)板為主。術(shù)后隨訪1～12個(gè)月，2例形成瘢痕性狹窄，其余患者切口愈合佳。

3.討論

包皮環(huán)切術(shù)是泌尿外科的一個(gè)基本的、較小的手術(shù)，同時(shí)也是一個(gè)需要精細(xì)操作的手術(shù)。傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，需要縫合，切口可能不整齊，系帶處不易掌控長(zhǎng)短，術(shù)后會(huì)留下一圈縫線疤痕[3]。使用包皮環(huán)切吻合器行環(huán)套術(shù)，術(shù)后切口整齊，無(wú)縫線疤痕，但取環(huán)時(shí)患者疼痛劇烈，甚至有恐懼感[4-5]。

復(fù)方利多卡因乳膏無(wú)需注射，對(duì)皮膚滲透性強(qiáng)，進(jìn)入組織后比較穩(wěn)定，麻醉持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)，可應(yīng)用于皮膚小手術(shù)，可避免注射及推藥引起疼痛，避免反復(fù)注射引起的皮下血腫及局部組織水腫，在包皮環(huán)套術(shù)中應(yīng)用療效非常滿意[6-8]。

多數(shù)手術(shù)者在套環(huán)時(shí)，采用陰莖根部阻滯麻醉，患者會(huì)有進(jìn)針時(shí)刺痛感，推藥時(shí)會(huì)有劇烈的脹痛感。在取內(nèi)環(huán)時(shí)，若不行任何麻醉，拆除彈力綁線時(shí)，綁線碰觸傷口及取內(nèi)環(huán)時(shí)內(nèi)環(huán)撐開(kāi)傷口時(shí)，患者會(huì)有劇烈疼痛。術(shù)者經(jīng)過(guò)改進(jìn)麻醉方法后，行環(huán)套術(shù)時(shí)，使用復(fù)方利多卡因乳膏行包皮表面麻醉，使患者手術(shù)時(shí)完全無(wú)痛；取環(huán)時(shí)，使用2%利多卡因行簡(jiǎn)單的皮下環(huán)形浸潤(rùn)麻醉，只有麻醉時(shí)的進(jìn)針刺痛感，取環(huán)時(shí)完全無(wú)痛，大大減輕了患者的疼痛感，縮短恢復(fù)時(shí)間，極大改善了患者就醫(yī)的體驗(yàn)。

同時(shí)，通過(guò)本組154例手術(shù)操作，尚有以下體會(huì)。首先必需選擇合適規(guī)格的吻合器，大小要合適，術(shù)前準(zhǔn)確測(cè)量陰莖周徑，若吻合器規(guī)格偏大，術(shù)中置入內(nèi)環(huán)時(shí)較費(fèi)力，且術(shù)后陰莖勃起時(shí)疼痛會(huì)較劇，外板容易水腫、裂開(kāi)。若吻合器規(guī)格偏小，則包皮會(huì)有皺褶，不平整，且陰莖勃起時(shí)發(fā)生疼痛，重者會(huì)形成嵌頓。其次，對(duì)于包皮外口狹小者，需將外口在背側(cè)處切開(kāi)，直至打開(kāi)狹窄環(huán)，否則，內(nèi)環(huán)無(wú)法置入，且容易將內(nèi)板撕裂。第三，要控制好包皮切除長(zhǎng)度，可于術(shù)前標(biāo)記好位置，以免術(shù)中牽拉造成判斷長(zhǎng)度誤差。第四，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，有包皮龜頭及尿路有炎癥及感染者，需控制感染后手術(shù)。包皮內(nèi)板嚴(yán)重增厚者也不宜行此術(shù)式。第五，術(shù)者主張盡早拆除吻合器，可于術(shù)后第六天拆除內(nèi)環(huán)。拆除后用紗布包扎3～5 d。過(guò)早拆環(huán)，會(huì)引起切口裂開(kāi)、出血，影響切口愈合。若內(nèi)環(huán)不取，則耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，一般需2周左右自行脫落，則大多在術(shù)后第6～7天開(kāi)始，會(huì)開(kāi)始有不同程度疼痛感，有時(shí)較劇烈且缺血壞死包皮漸脫落，形成慢性創(chuàng)面，有時(shí)會(huì)裂開(kāi)，對(duì)患者工作和生活造成不利影響，給患者造成痛苦的就診體驗(yàn)，和不良心理影響，后期疤痕會(huì)較明顯，會(huì)影響本術(shù)式的推廣[9-10]。

綜述，利用無(wú)痛套環(huán)、取環(huán)法包皮環(huán)套術(shù)治療包皮過(guò)長(zhǎng)及包莖，能將患者套環(huán)時(shí)的有疼痛感變?yōu)橥耆珶o(wú)痛，將取環(huán)時(shí)的中重度疼痛降至取環(huán)無(wú)痛、局麻注射輕微疼痛，使患者痛感大大降低，該方法操作簡(jiǎn)易、安全性高、患者痛苦小、療效肯定，值得推廣手術(shù)時(shí)間短，麻醉滿意，患者疼痛感明顯減輕，患者就診體驗(yàn)好，易于接受，值得臨床應(yīng)用。