■本刊綜合

【治療實(shí)例】

上海第十人民醫(yī)院呼吸科在國(guó)內(nèi)首批啟用支氣管熱成形術(shù)治療難治性哮喘，56歲的趙女士是第一個(gè)“吃螃蟹”的人。她有多年哮喘病史，深受哮喘折磨，為控制病情一直使用多種藥物以及激素，反復(fù)的入院出院消耗了她大量的金錢和時(shí)間，生活質(zhì)量也逐步降低。盡管如此，病情仍時(shí)有反復(fù)，每隔幾個(gè)月就要住院治療一次，生活質(zhì)量極差。

對(duì)于此類難治性哮喘，代表國(guó)際前沿技術(shù)的支氣管熱成形術(shù)能夠有效改善癥狀，提高患者生活質(zhì)量。由于采用局部麻醉，患者痛苦小，操作完成后僅短暫觀察后即可出院。

術(shù)后，趙女士收獲了滿意的療效，生活質(zhì)量顯著改善，她終于在春暖花開的春季舒暢地呼了一口氣。

哮喘是世界上最常見的慢性病之一，全球哮喘患者至少有3億。然而，仍有超過(guò)1500 萬(wàn)患者深陷重癥哮喘的泥潭。常規(guī)劑量的吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）和長(zhǎng)效β2 受體激動(dòng)劑（LABA）難以控制這類人群的哮喘發(fā)作，往往需要聯(lián)合應(yīng)用口服激素、白三烯調(diào)節(jié)劑（LTRA）、茶堿、長(zhǎng)效抗膽堿能藥物（LAMA）等。

支氣管熱成形術(shù)（B T）也是重癥哮喘治療領(lǐng)域的新寵。這是一種非藥物治療手段，通過(guò)支氣管鏡插入射頻導(dǎo)管，對(duì)氣道平滑肌進(jìn)行射頻消融。B T的安全性及有效性已經(jīng)得到多項(xiàng)RCT研究證實(shí)，全球哮喘創(chuàng)議委員會(huì)指出，可將其用于重癥哮喘患者的第5級(jí)治療。

支氣管熱成形術(shù)

應(yīng)用支氣管熱成形術(shù)治療難治性哮喘是藥物治療的一種補(bǔ)充，主要用于藥物治療效果不好的患者。目前這項(xiàng)技術(shù)還是一項(xiàng)比較新的技術(shù)，在推廣的過(guò)程中需要非常謹(jǐn)慎的態(tài)度?，F(xiàn)在我國(guó)很多省市的中心醫(yī)院都具備這項(xiàng)手術(shù)的條件，目前來(lái)說(shuō)這項(xiàng)技術(shù)的開展非常順利。而且支氣管熱成形術(shù)是非常安全的，關(guān)于其安全性的一些影響因素，包括以下幾個(gè)方面。

1.選擇具有適應(yīng)證的患者

首先一定要選擇具有適應(yīng)證的患者進(jìn)行手術(shù)。這項(xiàng)技術(shù)只適合哮喘患者，其他呼吸系統(tǒng)疾病如支氣管擴(kuò)張癥、慢阻肺等都不適合。而哮喘患者中也只適合重度哮喘患者，術(shù)前一定要進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估。另外，還要看患者是否合并其他疾病，如果暫時(shí)條件不允許，應(yīng)該勸導(dǎo)患者先經(jīng)過(guò)治療再考慮手術(shù)。

2.手術(shù)操作

在進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)，操作人員應(yīng)熟悉解剖結(jié)構(gòu)，一方面要做得充分，所有的支氣管都要做到，另一方面要避免重復(fù)做，重復(fù)做可能會(huì)加重支氣管黏膜的損傷。

3.圍手術(shù)期管理

圍手術(shù)期管理包括術(shù)前管理、術(shù)中操作和術(shù)后管理，每一個(gè)階段都非常重要。

術(shù)后管理尤其重要，術(shù)后3周內(nèi)，尤其是第一周內(nèi)，出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率是最高的。患者可出現(xiàn)咳嗽，咳痰量增加；個(gè)別患者可能出現(xiàn)支氣管黏膜水腫，也可能會(huì)有輕微的支氣管收縮，出現(xiàn)喘鳴音；有的患者有黏膜損傷，會(huì)出現(xiàn)痰中帶血。還有極少數(shù)患者可能會(huì)合并感染，發(fā)生率很低。

術(shù)后反應(yīng)

術(shù)前會(huì)與患者溝通，如果術(shù)后出現(xiàn)一些輕微的癥狀，如咳嗽、少量咳痰等，一般不需要特別處理，如果痰量增加明顯且發(fā)黃，可以口服一些抗菌藥來(lái)預(yù)防感染。

如果痰量很多，鼓勵(lì)患者把痰咳出去，可以通過(guò)拍背、濕化環(huán)境等方法，也可以應(yīng)用一些祛痰藥物。痰排出不暢容易繼發(fā)感染，也會(huì)堵塞支氣管，甚至可能導(dǎo)致肺不張等嚴(yán)重后果。

術(shù)后患者需要檢測(cè)一下峰流速，并與術(shù)前作對(duì)比。一般術(shù)后所有患者的峰流速值都會(huì)短暫下降，如果下降幅度在正常范圍可不作處理，如果下降明顯則需要加用藥物，就是哮喘的治療用藥，這對(duì)預(yù)防并發(fā)癥也有益。

哪些難治性哮喘患者適合做

我國(guó)批準(zhǔn)適合支氣管熱成形術(shù)的患者是18歲以上的重度持續(xù)性哮喘患者。也就是說(shuō)，哮喘先要經(jīng)過(guò)充分的藥物治療，如果控制不好，才是支氣管熱成形術(shù)的適應(yīng)人群。

具體到每一個(gè)患者來(lái)說(shuō)，到底適不適合做手術(shù)，還要看其自身的各方面條件，目前國(guó)際上還沒有嚴(yán)格統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)外在這方面都做了很多研究，例如一項(xiàng)全球多中心研究中，認(rèn)為肺功能必須達(dá)到第一秒用力呼氣容量65%以上才可以進(jìn)行手術(shù)，但實(shí)際臨床上我們的重度患者中，低于這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的占了三分之一，手術(shù)后并沒有出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)增加、安全性降低的問(wèn)題。所以，能不能做支氣管熱成形術(shù)，還要根據(jù)患者的具體情況具體分析，制訂個(gè)體化的治療方案。

哪些難治性哮喘患者不適合做

當(dāng)患者哮喘急性發(fā)作時(shí)，因?yàn)橥纯嗨郧筢t(yī)的心情是最迫切的，但是這并不是做支氣管熱成形術(shù)的最好時(shí)機(jī)。

支氣管熱成形術(shù)應(yīng)在非急性發(fā)作期來(lái)做，并且要求患者沒有氣喘、咳嗽、憋氣等癥狀，處于相對(duì)較好的身體狀態(tài)。肺功能也要求達(dá)到個(gè)人歷史最好水平。這項(xiàng)手術(shù)是一種擇期手術(shù)，不像急診手術(shù)，所以要在個(gè)人最佳狀態(tài)下做，做時(shí)的狀態(tài)越佳，術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)、不良事件的風(fēng)險(xiǎn)就越低。

一般情況下，近一個(gè)月內(nèi)有急性呼吸道感染的要避免手術(shù)，具體情況醫(yī)生還會(huì)來(lái)評(píng)估。

有出血性疾病或服用影響凝血的藥物的患者要非常謹(jǐn)慎，或停用藥物，經(jīng)過(guò)觀察后再?zèng)Q定是否能做手術(shù)。

安裝心臟起搏器等植入性生理裝置的患者，一般是不適合做支氣管熱成形術(shù)手術(shù)的，因?yàn)樯漕l治療可能會(huì)影響生理裝置的工作。