李發(fā)東，趙永勝，潘有龍，韓芳林，孫 鶴，麻合木提

（昌吉州中醫(yī)醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)科 新疆 昌吉 831100）

腰椎管狹窄癥臨床上大部分患者通過保守治療能改善癥狀，隨著年齡的增高，癥狀會(huì)逐漸加重，最終一部分患者不能通過保守緩解，需要手術(shù)治療。臨床上可用微創(chuàng)或開放的術(shù)式進(jìn)行治療，后路切開減壓融合內(nèi)固定術(shù)是目前絕大多數(shù)醫(yī)院所采用的術(shù)式。微創(chuàng)手術(shù)鏡下減壓融合正在逐步興起，開放作為成熟的手術(shù)技術(shù)，臨床上成功率非常高，但也會(huì)遇到一些并發(fā)癥，癥狀輕者可通過保守治療改善，癥狀重者可能會(huì)給患者帶來災(zāi)難性的后果。本文將2例腰椎管狹窄癥后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)下肢癥狀加重原因分析，報(bào)道如下。

1.病例資料

病例1，患者女，65歲，以“腰痛伴雙下肢乏力1年余，加重6月”為主訴入院，患者近半年來癥狀逐漸加重，目前患者行走150 m左右需要休息，10年前因腰5至骶1椎間盤突出行后路椎板右側(cè)開窗減壓，術(shù)后癥狀消失。查體：腰椎無畸形，活動(dòng)度正常，腰4至骶1棘突上及棘突旁壓痛、叩擊痛陽性，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)陰性，加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，肌力Ⅳ級(jí)，病理征陰性，完善相關(guān)檢查，行后路切開減壓融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中腰4～5間隙未處理，切除腰4半棘突、腰5全棘突，腰4半椎板切除，腰5至骶1全椎板切除，后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定+椎管減壓+椎間融合器植骨融合術(shù)，術(shù)后患者麻醉蘇醒即出現(xiàn)左下肢放射痛、小腿外側(cè)、足背麻木，直腿抬高試驗(yàn)陽性（30°），典型的腰5左側(cè)神經(jīng)根癥狀，疼痛難以忍受，給予消炎鎮(zhèn)痛藥、脫水、激素治療，不能緩解。

病例2，患者女，63歲，以“腰痛伴雙下肢無力3年余，加重3月”為主訴入院，患者3年來癥狀反復(fù)，經(jīng)多次保守治療效果不佳，近3個(gè)月癥狀加重，目前行走不超過50 m即出現(xiàn)腰痛、下肢酸痛、無力，查體：腰椎無畸形，活動(dòng)尚可，腰4至骶1棘突上及棘突旁壓痛、叩擊痛弱陽性，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)弱陽性（70°），雙下肢肌力Ⅳ級(jí)，病理征陰性。經(jīng)相關(guān)檢查，確定癥狀由腰5至骶1椎管狹窄引起，手術(shù)行后路切開減壓（全椎板切除）后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定+椎管減壓+椎間融合器植骨融合術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后患者出現(xiàn)左下肢放射痛，左小腿外側(cè)疼痛、麻木，左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽性（40°），給予消炎鎮(zhèn)痛、脫水、激素對(duì)癥治療3 d，癥狀不緩解。

2.討論

退變性腰椎管狹窄癥（DLSS）是指腰椎間盤、韌帶、小關(guān)節(jié)及椎板等骨性結(jié)構(gòu)或纖維結(jié)構(gòu)隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)生退變，導(dǎo)致椎管、神經(jīng)根管、側(cè)隱窩或椎間孔管腔內(nèi)徑狹窄，刺激或壓迫相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)或血管而引起的相應(yīng)臨床癥狀。隨著社會(huì)老齡化的加劇，DLSS的發(fā)病率日益增高。腰椎管狹窄為椎管漸進(jìn)性狹窄，典型癥狀為腰痛和腿痛[1]。中后期的椎管狹窄會(huì)嚴(yán)重影響患者的工作和生活質(zhì)量，有一部分患者保守治療很難奏效，而減壓手術(shù)是治療DLSS最根本的術(shù)式，主要分為椎板切除術(shù)、椎板間開窗術(shù)、微創(chuàng)椎管減壓術(shù)，臨床醫(yī)生要根據(jù)患者具體的情況選擇不同的手術(shù)方式以達(dá)到最佳的臨床療效，對(duì)于中晚期椎管狹窄保守治療效果不佳的患者，后路切開減壓仍然是最經(jīng)典，效果確切的手術(shù)方式，多數(shù)研究證明后路減壓手術(shù)可顯著緩解腰椎退行性疾病患者背部和下肢疼痛，聯(lián)合融合手術(shù)可降低椎體滑脫進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，減少腰椎管狹窄的復(fù)發(fā)率[2-3]。但不是說這種手術(shù)就沒有并發(fā)癥，隨著手術(shù)開展越多，并發(fā)癥也逐漸增多，下肢疼痛是腰椎融合術(shù)后常見并發(fā)癥，不僅影響患者康復(fù)，且容易增加相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用[4-5]，在開展后路減壓手術(shù)時(shí)，遇到了很多并發(fā)癥，與其他同道開展此項(xiàng)手術(shù)時(shí)遇到的問題是相同的，并發(fā)癥諸如下肢疼、麻木、腰痛、感染等，而下肢疼痛時(shí)最為常見的并發(fā)癥，引起并發(fā)癥的主要原因有哪些呢？Sigmundsson[6]等認(rèn)為有超過50%的腰椎管狹窄癥手術(shù)失敗病例均由減壓不充分引起；郭營(yíng)和梅偉[7]回顧性分析127例腰椎融合術(shù)后下肢疼痛患者的病例資料，認(rèn)為血腫或積液壓迫神經(jīng)根、臀上皮神經(jīng)卡壓、神經(jīng)水腫或炎性刺激、術(shù)式不當(dāng)、切口深部感染及精神焦慮均可引起腰椎融合術(shù)后下肢疼痛。本文報(bào)道這2例特殊患者，術(shù)后發(fā)生下肢放射痛明顯加重的情況，通過術(shù)后影像學(xué)及再手術(shù)的探查驗(yàn)證，究其原因與一般情況不同，臨床上很少發(fā)生，在此報(bào)到并做原因分析，希望能給臨床醫(yī)生少許警示。

病例1：患者麻醉清醒后立即就感覺左下肢放射痛，而術(shù)前并無明顯疼痛，以乏力為主，術(shù)后行拍片、CT、核磁等檢查后，在患者CT上發(fā)現(xiàn)腰5左側(cè)神經(jīng)根腋下有一骨粒，患者疼痛激烈，對(duì)癥治療4 d，癥狀無任何緩解，因患者術(shù)后無發(fā)熱，切口無明顯紅腫滲出，并且是麻醉清醒后即出現(xiàn)左下肢放射痛，因此感染是可以排除的，患者在減壓時(shí)腰5是全椎板切除，分析即使在減壓咬除椎板時(shí)將骨塊擠入或是植骨后沖洗，植骨的骨粒遺留在腰5神經(jīng)根的腋下，但腰5神經(jīng)根因全椎板切除后空間很大，術(shù)后對(duì)癥治療應(yīng)該可緩解癥狀，但術(shù)后4 d無任何緩解跡象，科室討論后于術(shù)后第5天切開探查，在腰5神經(jīng)根腋下發(fā)現(xiàn)了CT上所顯示的骨塊，緊緊卡在硬膜囊與神經(jīng)根之間，大小約2 mm×2 mm左右，神經(jīng)根明顯粗大水腫，取出骨粒后患者癥狀明顯緩解，見圖1。

圖1 病例1的影像學(xué)資料

病例2：患者是術(shù)后第2天出現(xiàn)左下肢放射痛，較術(shù)前明顯加重，疼痛不能忍受，第2天行拍片、CT檢查后，在患者CT上發(fā)現(xiàn)腰5椎弓根左側(cè)明顯有骨塊突入椎管內(nèi)，術(shù)者在術(shù)中左側(cè)腰5椎弓根植釘時(shí)因螺釘透視偏內(nèi)重新植釘，因此分析原因是第一次植釘時(shí)將椎弓根內(nèi)側(cè)壁打劈裂致骨塊突入椎管內(nèi)，CT上可以清晰看見第一次植釘釘?shù)?，明顯偏內(nèi)，損傷了椎弓根內(nèi)側(cè)壁，術(shù)中全椎板切除，因考慮術(shù)后神經(jīng)根空間足夠，繼續(xù)對(duì)癥治療，3 d無任何好轉(zhuǎn)跡象，討論后于術(shù)后第4天行切開探查，將椎弓根內(nèi)側(cè)壁骨塊清除，術(shù)后癥狀明顯緩解。見圖2。

圖2 病例2的影像學(xué)資料

通過上述2例術(shù)后出現(xiàn)下肢疼痛加重的病例分析可知，上述情況在腰椎減壓融合術(shù)中并非常見，提示在做開放后路減壓融合手術(shù)完成后再次仔細(xì)探查神經(jīng)根非常重要，有可能發(fā)現(xiàn)問題，可以及時(shí)處理，在椎弓根螺釘位置偏內(nèi)重新植釘后要探查神經(jīng)根管，以免骨塊突出椎管，刺激神經(jīng)根，導(dǎo)致手術(shù)失敗，增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。