安 敏，岳 諺

（蘭州市第一人民醫(yī)院麻醉科 甘肅 蘭州 730000）

腹部手術(shù)如腹部腫瘤手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中及術(shù)后疼痛明顯，如麻醉中采用靜脈自控鎮(zhèn)痛或硬膜外鎮(zhèn)痛模式進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛較易引起患者惡心嘔吐或呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生[1]。近年來(lái)，相關(guān)文獻(xiàn)提出，腹橫肌平面阻滯是在腹內(nèi)斜肌和橫紋肌間的筋膜層注入局麻藥物，該阻滯方法可有效阻滯前側(cè)腹壁感覺神經(jīng)[2]。目前，隨著超聲技術(shù)不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)在腹橫肌平面阻滯操作中發(fā)揮了非常重要的作用，實(shí)現(xiàn)了神經(jīng)阻滯的可視化操作。本文通過右美托咪定復(fù)合羅哌卡因超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯對(duì)腹部手術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果顯著。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年10月—2020年3月收治的60例腹部手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者及患者家屬知情自愿；患者無(wú)嚴(yán)重心肺、免疫系統(tǒng)相關(guān)疾??；無(wú)鎮(zhèn)痛藥依賴史。采用隨機(jī)數(shù)字法將60例患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例。其中對(duì)照組男18例，女12例；年齡23～75歲，平均年齡（51.45±4.78）歲；體重42～81 kg，平均（53.21±7.32）kg；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)11例；觀察組中男17例，女13例；年齡22～77歲，平均年齡（52.35±4.97）歲；體重43～80 kg，平均（52.15±8.04）kg；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)12例。兩組患者年齡、體重等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入手術(shù)室后連接心電監(jiān)護(hù)，均進(jìn)行心率、血壓、氧飽和度等常規(guī)指標(biāo)監(jiān)測(cè)。采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、哌庫(kù)溴銨0.07 mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg麻醉誘導(dǎo)。經(jīng)口氣管插管后靜吸復(fù)合麻醉，根據(jù)手術(shù)時(shí)間、類型、生命體征及麻醉深度的具體情況，麻醉醫(yī)師隨時(shí)調(diào)節(jié)維持藥物的劑量。各組患者在麻醉誘導(dǎo)后實(shí)施腹橫肌平面阻滯。使用便攜彩色多普勒超聲診斷儀（Micro-Maxx,美國(guó)索諾聲公司），6～13 MHz線陣探頭（索諾聲深圳市聚仁儀器技術(shù)有限公司）。患者仰臥位，定位髂嵴、肋緣和腋中線，局部皮膚行碘伏消毒，將超聲探頭位于患者腹直肌與腹橫肌間掃描，以此來(lái)尋找合適的穿刺點(diǎn)，定位后將穿刺針于探頭內(nèi)側(cè)緣2 cm由內(nèi)向外穿刺，直到針尖到達(dá)位置后回抽無(wú)血，每側(cè)注入藥液，觀察組給予右美托咪定0.125μg/kg復(fù)合0.1%羅哌卡因各10 mL,對(duì)照組僅給予0.1%羅哌卡因。局部麻醉藥低回聲分布逐漸增大直至形成梭型液性暗區(qū)。術(shù)后，使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA），舒芬太尼5μg/kg，稀釋至100 mL，將PCIA參數(shù)設(shè)置為2 mL負(fù)荷量，2 mL/h背景劑量，2 mL單次劑量，10 min。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后2 h、12 h、24 h進(jìn)行疼痛視覺（VAS）模擬評(píng)分[3]。VAS評(píng)分0～10分，分值越高疼痛感越強(qiáng)。（2）記錄首次按壓泵時(shí)間及24 h內(nèi)舒芬太尼用量。（3）不良反應(yīng)發(fā)生情況：呼吸抑制、穿刺處血腫、感染或出現(xiàn)內(nèi)臟損傷及術(shù)后惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分情況

患者術(shù)后2 h、12 h、24 h，觀察組靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后靜息VAS評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組患者術(shù)后靜息VAS評(píng)分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 術(shù)后2 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h觀察組30 0.32±0.11 0.98±0.06 1.12±0.21對(duì)照組30 1.25±0.22 1.74±0.68 1.32±0.49 t 20.709 6.098 2.055 P 0.000 0.000 0.047

術(shù)后咳嗽時(shí)VAS評(píng)分觀察組顯著低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后咳嗽VAS評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者術(shù)后咳嗽VAS評(píng)分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 2 h 12 h 24 h觀察組30 1.82±0.76 2.25±1.07 3.31±0.33對(duì)照組30 3.21±0.92 4.57±1.32 4.73±0.28 t 6.380 7.478 17.971 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況

觀察組患者首次鎮(zhèn)痛泵按壓時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，且舒芬太尼使用量顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后首次按壓泵及舒芬太尼使用量比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后首次按壓泵及舒芬太尼使用量比較（±s）

組別 例數(shù) 舒芬太尼使用量/μg首次按壓泵時(shí)間/h觀察組 30 12.13±3.95 24.56±4.31對(duì)照組 30 18.09±4.21 17.25±6.49 t 5.655 5.139 P 0.000 0.000

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組患者術(shù)后均未發(fā)生呼吸抑制、穿刺部位血腫、感染或內(nèi)臟損傷等，也未出現(xiàn)明顯的惡心、嘔吐、瘙癢或尿潴留。

3.討論

腹部手術(shù)術(shù)后疼痛是影響患者康復(fù)的重要因素，尤其是腫瘤患者。一方面，手術(shù)應(yīng)激與術(shù)后劇烈疼痛，加之大量阿片類藥物直接影響患者機(jī)體免疫系統(tǒng)，進(jìn)而延緩患者早期恢復(fù)；另一方面，術(shù)后劇烈疼痛也會(huì)導(dǎo)致患者精神創(chuàng)傷，從而較易出現(xiàn)失眠、焦慮或恐懼等不良情緒[4]。良好的術(shù)后疼痛管理可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，并在很大程度上改善患者睡眠質(zhì)量，減少阿片類藥物使用，加快患者術(shù)后康復(fù)。相關(guān)文獻(xiàn)指出，術(shù)后疼痛管理可有多種模式，如靜脈自控鎮(zhèn)痛泵、硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵、腹直肌阻滯和全身系統(tǒng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥[5-6]。阿片類藥物作為傳統(tǒng)靜脈自控給藥鎮(zhèn)痛方式可導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性阿片類藥物耐受、痛覺敏感性增強(qiáng)、出現(xiàn)呼吸抑制和腸麻痹等不良反應(yīng)，非常不利于患者術(shù)后康復(fù)活動(dòng)；硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛較易導(dǎo)致患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變、潛在的硬膜外穿孔、血腫或感染等并發(fā)癥的發(fā)生，在微創(chuàng)外科手術(shù)中有諸多限制[7]。因此，近些年，聯(lián)合應(yīng)用兩種以上鎮(zhèn)痛方法或鎮(zhèn)痛藥物即多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛成為推動(dòng)快速康復(fù)外科的重要措施之一。

近年來(lái)，超聲技術(shù)得到了飛速發(fā)展和廣泛的臨床應(yīng)用，可視化優(yōu)勢(shì)使得超聲技術(shù)逐步成為麻醉主要的輔助操作，尤其是超聲引導(dǎo)下腹橫肌阻滯已逐漸成為麻醉醫(yī)師腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式之一[8]。該技術(shù)具有降低腹部切口傷害性刺激的傳導(dǎo)，進(jìn)而減輕手術(shù)患者術(shù)后疼痛，在胃癌、肝癌、婦科等腹部手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用并取得了良好的臨床效果。超聲引導(dǎo)下腹橫肌阻滯的操作主要是從靜動(dòng)脈穿刺到神經(jīng)阻滯，可有效降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，如穿刺部位血腫氣腫、損傷神經(jīng)或誤入旁路動(dòng)靜脈等[9]。伴隨麻醉理念及快速康復(fù)的不斷推進(jìn)，腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式逐漸從阿片類藥物鎮(zhèn)痛過渡到腹橫肌阻滯，并逐漸成為眾多醫(yī)院麻醉醫(yī)生的首選，腹橫肌阻滯常用的藥物有羅哌卡因、利多卡因或布比卡因等，而羅哌卡因具有心臟毒性低、且感覺運(yùn)動(dòng)阻滯分離優(yōu)勢(shì)明顯，藥效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，成為多數(shù)麻醉醫(yī)生首選藥物，廣泛應(yīng)用于腹橫肌阻滯[10]。右美托咪定作為一種腎上腺α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，可改善局麻藥外周神經(jīng)阻滯及椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛效果，并可減輕全身炎癥反應(yīng)，進(jìn)而減少術(shù)后阿片類藥物的用量。

本結(jié)果顯示，患者術(shù)后2 h、12 h、24 h，觀察組靜息和咳嗽狀態(tài)下患者VAS評(píng)分均低于對(duì)照組。兩種藥物聯(lián)合使用優(yōu)于單純使用羅哌卡因，說明右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因可明顯提高腹部手術(shù)患者的神經(jīng)阻滯效果和鎮(zhèn)靜效應(yīng)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，右美托咪定具有增強(qiáng)羅哌卡因的神經(jīng)阻滯效果可能是通過減輕炎癥反應(yīng)、改善微環(huán)境、對(duì)去甲腎上腺素釋放起到抑制作用從而進(jìn)一步阻斷傷害性疼痛信號(hào)傳導(dǎo)、延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯時(shí)間，增強(qiáng)鎮(zhèn)靜效果，提示可能是右美托咪定作用于外周和中樞α2腎上腺能受體緣故[11]。兩種藥物聯(lián)合使用在很大程度上能更好緩解患者疼痛，降低應(yīng)激反應(yīng)，更有利于患者術(shù)后康復(fù)。本文還發(fā)現(xiàn)，加用右美托咪定后，患者首次鎮(zhèn)痛泵按壓時(shí)間顯著晚于對(duì)照組患者，術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果明顯增強(qiáng)，也能減少舒芬太尼使用量。此外，該研究還證實(shí)右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因超聲引導(dǎo)下腹橫肌阻滯組的患者術(shù)后無(wú)明顯的惡心、嘔吐或尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生，提示超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯可減少患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因行超聲引導(dǎo)下腹橫肌阻滯，操作簡(jiǎn)單，安全可靠，在較大程度上增強(qiáng)腹部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少患者舒芬太尼使用量，不良反應(yīng)少，促進(jìn)患者康復(fù)。