列映球，左云龍，李鑫陽，廖傳勝

(1.廣州市番禺區(qū)婦幼保健院兒科PICU，廣東 廣州 511400；2.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒科PICU，廣東 廣州 511000)

膿毒癥是兒科常見的危重疾病，對兒童生命健康造成嚴(yán)重威脅[1]。每年全球有近5百萬5歲以下的兒童因膿毒癥而死亡，占5歲以下兒童死亡總數(shù)的20%[2]。目前診斷膿毒癥的金標(biāo)準(zhǔn)是血培養(yǎng)，但血培養(yǎng)在患兒感染性疾病的診斷中不具有優(yōu)勢，存在周期長、假陰性率高等不足[3]。早期診斷患兒膿毒癥、評估患兒病情并采取相應(yīng)處理措施是兒科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)，目前臨床上主要采用C反應(yīng)蛋白(C reactive proteins，CRP)評估膿毒癥，具有敏感性較高、評估速度快、成本低等優(yōu)點(diǎn)，但隨著病情的進(jìn)展其評估價(jià)值可能下降[4]。血清淀粉酶樣蛋白A(serum amyloid A，SAA)是由人體肝細(xì)胞產(chǎn)生的一種急性時(shí)相蛋白，在各種感染性疾病的診斷及評估中應(yīng)用廣泛；可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1(soluble triggering receptor expresses on myeloid cells-1，sTREM-1)被證實(shí)在機(jī)體炎性反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展過程中具有重要作用[5]，目前在膿毒癥患者的診斷及預(yù)后評估中被證實(shí)具有一定價(jià)值。本研究通過檢測膿毒癥患兒血清SAA、sTREM-1的表達(dá)水平，分析其與膿毒癥患兒急性生理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ(acute physiology and chronic health Ⅱ，APACHE Ⅱ)評分的關(guān)系，探討其在膿毒癥患兒預(yù)后評估及診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1資料來源

采用前瞻性研究，將2018年8月至2020年8月在番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院及廣州婦女兒童醫(yī)療中心兒童重癥監(jiān)護(hù)室治療的膿毒癥患兒85例作為研究組，年齡6個(gè)月～12歲，平均(3.5±1.7)歲；男40例，女45例；48例為呼吸系統(tǒng)感染，26例為神經(jīng)系統(tǒng)感染，4例為泌尿系統(tǒng)感染，7例感染部位不明確；APACHE Ⅱ評分(19.2±2.5)分，按照APACHE Ⅱ評分再進(jìn)行分組，低危組(n=28，APACHE Ⅱ評分<10分)、中危組(n=34，APACHE Ⅱ評分10～20分)、高危組(n=23，APACHE Ⅱ評分>20分)。另選取同期入院的50例感染非膿毒癥患兒為對照組，年齡6個(gè)月～12歲，平均(3.3±1.5)歲；男24例，女26例；27例為呼吸系統(tǒng)感染，16例為神經(jīng)系統(tǒng)感染，4例為泌尿系統(tǒng)感染，3例感染部位不明確；APACHE Ⅱ評分(18.6±1.7)分。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，獲得所有研究對象監(jiān)護(hù)人的知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照文獻(xiàn)關(guān)于膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②參照《諸福棠實(shí)用兒科醫(yī)學(xué)》中關(guān)于感染性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；③入組前未服用任何藥物或接受其他治療措施；④發(fā)病至入院時(shí)間<48h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全；②合并先天性心血管畸形、先天性免疫缺陷疾病、先天性心臟病的患兒；③臨床資料不全或中途退出研究的患兒。

1.2方法

所有患兒入院時(shí)抽取3mL外周靜脈血，應(yīng)用低速離心機(jī)，以離心速度3 000r/min，半徑13.5cm，進(jìn)行10min離心，取上清液待測。血清SAA、sTREM-1水平的檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒購自山東麥田生物技術(shù)有限公司。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組一般資料的比較

兩組患兒性別、年齡、體溫、體質(zhì)量、原發(fā)感染部位、基礎(chǔ)疾病、APACHE Ⅱ評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2兩組患兒血清SAA、sTREM-1水平的比較

研究組患兒血清SAA、sTREM-1水平顯著高于對照組(t值分別為123.600、24.693，P<0.05)，見表2。

表1 兩組一般資料的比較Table 1 Comparison of two sets of general

表2 兩組患兒血清SAA、sTREM-1水平的比較Table 2 Comparison of serum SAA and sTREM-1 levels between the two

2.3不同危重程度膿毒癥患兒血清SAA、sTREM-1水平的比較

不同危重程度膿毒癥患兒血清SAA、sTREM-1水平比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值分別為32.428、28.571，P<0.01)，中危組和高危組患兒血清SAA、sTREM-1水平均顯著高于低危組(SAA：t值分別為7.979、8.559；sTREM-1：t值分別為10.132、22.233，P<0.05)，高危組SAA、sTREM-1水平顯著高于中危組(t值分別為3.863、13.544，P<0.05)，見表3。

2.4血清SAA、sTREM-1水平與APACHE Ⅱ評分的相關(guān)性

血清SAA、sTREM-1水平均與APACHE Ⅱ評分呈正相關(guān)(相關(guān)系數(shù)r分別為0.748、0.772，P<0.05)。

表3 不同危重程度膿毒癥患兒血清SAA、 sTREM-1水平的比較Table 3 Comparison of serum SAA and sTREM-1 levels in children with different critical

2.5血清SAA、sTREM-1對患兒膿毒癥的診斷價(jià)值

以靈敏度為縱坐標(biāo)，1-特異度為橫坐標(biāo)，構(gòu)建血清SAA、sTREM-1水平單獨(dú)檢測及聯(lián)合檢測診斷患兒膿毒癥的ROC曲線，結(jié)果顯示聯(lián)合檢測診斷患兒膿毒癥的AUC最大，聯(lián)合檢測的靈敏度及特異度均高于單一指標(biāo)檢測，見表4、圖1。

表4 血清SAA、sTREM-1對患兒膿毒癥的診斷價(jià)值Table 4 Diagnostic value of serum SAA and sTREM-1 in children with sepsis

圖1 三種方法診斷小兒膿毒癥的ROC曲線

3討論

3.1早期診斷及評估患兒膿毒癥的意義

膿毒癥是一種感染所致的機(jī)體炎性反應(yīng)，以細(xì)菌感染為主，早期診斷及評估對于指導(dǎo)治療具有重要意義，也是一直以來兒科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)問題。膿毒癥發(fā)病初期，患兒臨床表現(xiàn)缺乏特異性，但只要炎癥級聯(lián)瀑布反應(yīng)被激發(fā)，其病情將急轉(zhuǎn)直下，一旦耽誤治療時(shí)機(jī)，病死率甚高[8]。目前診斷及評估膿毒癥患兒的常用指標(biāo)有CRP、降鈣素原(procalcitonin，PCT)[9]，但有研究指出在早產(chǎn)兒早期感染時(shí)二者水平未見異常[10]，因此目前醫(yī)務(wù)工作者正在積極尋找能夠早期診斷及評估患兒膿毒癥的其他生化指標(biāo)。

3.2 SAA、sTREM-1與APACHE Ⅱ評分的關(guān)系

APACHE Ⅱ評分是評價(jià)危重癥患者的常用評分系統(tǒng)，Yeilba等[11]檢測了186例膿毒癥患者血清CRP表達(dá)水平，發(fā)現(xiàn)APACHE Ⅱ評分與CRP呈正相關(guān)。Khoury等[12]探討了SAA、PCT及CRP評估膿毒癥患者預(yù)后的價(jià)值，結(jié)果顯示病死患者血清CRP、SAA、PCT的表達(dá)水平與未病死患者之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；此外該研究指出SAA較CRP而言更有助于評估患者病情嚴(yán)重程度。APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)對膿毒癥的評估、治療預(yù)后的判斷方面均有一定價(jià)值，但不足之處在于無法對迅速發(fā)展的病情進(jìn)行實(shí)時(shí)評價(jià)。

TREM-1特異性表達(dá)于單核-巨噬細(xì)胞及嗜中性粒細(xì)胞表面，而sTREM-1是TREM-1的可溶性形式，在機(jī)體暴露于傳染性疾病時(shí)，其表達(dá)水平會明顯上調(diào)[13]。近年來多項(xiàng)研究比較了sTREM-1與PCT、CRP在膿毒癥診斷中的價(jià)值[14-15]，且證實(shí)前者較后兩者診斷準(zhǔn)確性更高。但部分研究指出sTREM-1在評估感染性休克患者的預(yù)后方面較PCT的臨床價(jià)值更低[16]。本研究結(jié)果顯示，研究組的sTREM-1表達(dá)水平顯著高于對照組；此外隨著病情危重程度的增加，sTREM-1表達(dá)水平逐漸增加，sTREM-1與APACHE Ⅱ評分呈相關(guān)，提示檢測sTREM-1能夠一定程度上鑒別一般感染性疾病與膿毒癥，同時(shí)對患兒膿毒癥的預(yù)后具有一定價(jià)值。

SAA是一種由肝臟合成的載脂蛋白，研究顯示在機(jī)體出現(xiàn)早期炎癥反應(yīng)時(shí)其表達(dá)水平即可出現(xiàn)明顯升高，與CRP相比，SAA在機(jī)體感染12～24h后才可檢測到明顯的水平升高。潘克女等[17]檢測了871例感染性疾病患者血清CRP與SAA的表達(dá)水平，指出在感染性疾病中血清SAA的變化趨勢與CRP基本一致，但前者較后者更加敏感。本研究結(jié)果顯示，研究組的SAA表達(dá)水平顯著高于對照組，隨著病情嚴(yán)重程度的增加SAA表達(dá)水平逐漸增加，二者呈正相關(guān)，提示檢測膿毒癥患者的血清SAA水平對于評估預(yù)后具有一定價(jià)值。本研究中ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清SAA、sTREM-1水平檢測診斷患兒膿毒癥具有一定價(jià)值(AUC均>0.7)，二者聯(lián)合檢測較單一檢測診斷患兒膿毒癥價(jià)值更高(AUC最大)，提示聯(lián)合指標(biāo)檢測是對單一指標(biāo)檢測診斷效能的一種有效補(bǔ)充。

3.3小結(jié)

本研究尚存在不足，如樣本量過小且為單中心隨機(jī)對照研究，所選受試者代表性與大樣本多中心研究存在一定差距，更進(jìn)一步的結(jié)論有待今后大樣本的多中心研究開展?？傊覀兂醪桨l(fā)現(xiàn)膿毒癥患兒血清SAA、sTREM-1水平與APACHE Ⅱ評分呈正相關(guān)，二者可作為診斷、評估患兒膿毒癥的指標(biāo)。建議在臨床實(shí)際應(yīng)用過程中常聯(lián)合檢測多項(xiàng)指標(biāo)或聯(lián)合多種方式評估一種疾病，以增加診斷的準(zhǔn)確性，但同時(shí)也帶來了過度診斷等問題，因此在實(shí)際應(yīng)用過程中醫(yī)師需要根據(jù)患兒具體情況做決定。