程 婧，姚 莉，李 艷，王曉紅，陳 思

中國科學院大學（重慶醫(yī)院）重慶市人民醫(yī)院健康管理中心，重慶 400012

血脂異常是人體脂蛋白代謝異常改變的一種代謝性疾病，是腦卒中、心肌梗死等心血管疾病的獨立危險因素[1-2]。隨著生活水平的提高、飲食習慣及生活方式的改變，我國血脂異常人群比例呈現(xiàn)逐年增高趨勢[3]。血脂異常是一個慢性過程，發(fā)病早期癥狀不明顯，對發(fā)病人群工作、生活影響較小，容易導致人們對自身血脂異常危機意識不足，血脂控制效果較差[4]。健康體檢、早期篩查、及時診斷、健康教育及健康行為干預對控制血脂異常、預防心血管疾病發(fā)生具有重要意義。傳統(tǒng)健康教育主要是經(jīng)過集中授課、面對面交流對受干預者給予健康指導，其不能根據(jù)病人個體情況調(diào)整病人健康教育內(nèi)容，因此血脂異?？刂菩Ч邢蕖？缋碚撃Ｐ褪且环N綜合多種理論形成的系統(tǒng)研究個體行為改變的方法，其根據(jù)受試人群所處階段采取不同干預措施，有利于改變受試者行為，在多種疾病健康教育、自我管理中取得了較好效果[5-6]。微信是騰訊公司推出的網(wǎng)絡聊天軟件，已成為人們?nèi)粘Ｉ畹闹饕ㄓ嵎绞街?，同時也被廣泛運用于臨床疾病健康管理中[7-8]。本研究以跨理論模型為基礎，通過手機微信對血脂異常病人進行個性化健康管理?，F(xiàn)將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017 年9 月—2019 年2 月重慶市人民醫(yī)院健康管理中心檢查結果為血脂異常的200例病人作為研究對象。納入標準：①符合《中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》中血脂異常診斷標準[9]；②年齡18～60 歲；③繼發(fā)性血脂異常；④意識清楚；⑤受教育程度為小學以上；⑥可以熟練運用智能手機交流；⑦自愿參與本研究者。排除標準：①合并肝、腎、心、神經(jīng)功能障礙；②存在精神疾?。虎劢】刁w檢前1 d 暴飲暴食；④妊娠或哺乳期婦女。隨機將200 例血脂異常病人分為試驗組與對照組，每組100 例。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。所有血脂異常病人均自愿簽署知情同意書，該研究已通過我院倫理委員會審核。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)健康教育，包括飲食指導（少鹽、少糖、低脂、多維生素飲食，營養(yǎng)均衡搭配，少進食動物內(nèi)臟及含高膽固醇食物）、運動指導（每天進行30 min 及以上中等強度有氧運動或每周進行5 次及以上中等強度有氧運動）[10]、藥物指導（告知藥物詳細用法、可能存在的不良反應）以及心血管疾病預防指導。1.2.2 試驗組 采用跨理論模型聯(lián)合微信隨訪進行個性化健康管理及干預。根據(jù)跨理論模型內(nèi)容及文獻查閱、專家咨詢、微信隨訪結果總結出血脂異常病人前意向階段、意向階段、付諸行動階段、行動階段、維持階段5 個階段的健康素養(yǎng)特點，根據(jù)病人特點進行個性化健康管理，實施階段化行為干預策略。健康管理措施包括理論性健康教育、心理干預、治療性生活方式改變（控制體重、戒煙酒、每天30 min 中等強度代謝運動）、藥物調(diào)脂治療指導（嚴格按照醫(yī)囑指導）、治療過程監(jiān)測。階段化行為干預過程中，病人可通過微信隨時與醫(yī)護人員溝通，獲取血脂異常發(fā)病原因、危險因素、血脂檢查結果、復查提醒、專題知識講座等信息，促進血脂異常病人主動改變一些不良生活方式、飲食習慣，達到控制血脂異常的作用；每個月通過微信推送健康知識、血脂控制方法等內(nèi)容，并定期對病人所處階段進行評估，及時調(diào)整干預措施。

1.2.2.1 前意向階段 該階段的特征表現(xiàn)為沒有行動及準備行動的跡象。此階段干預策略為通過向病人分享案例、講解血脂異常危害，并邀請維持階段病人講述堅持治療后的感受，使病人回顧近期身體狀況，增強風險意識，增強異常血脂管理意愿；微信公眾號每周推送3 次血脂控制相關知識及血脂異常危害案例，并附血脂異常健康知識問答供病人學習。

1.2.2.2 意向階段 該階段的特征表現(xiàn)為考慮改變行為卻不愿付諸行動。此階段干預策略為邀請血脂異常高危病人講述患病后治療、生活方式變化、工作影響與醫(yī)療費用情況，讓病人回顧自身情況，總結自身行為改變益處與付出，權衡利弊，加深血脂異常風險意識；微信每周推送2 次血脂控制相關知識及血脂異常危害案例，并附血脂異常健康知識問答，開啟微信運動、推廣“51 健康專家”，幫助病人進行健康管理。

1.2.2.3 付諸行動階段 該階段特征表現(xiàn)為愿意將想法付諸行動，開始準備行動計劃。此階段病人已具備良好的自我管理意識，但缺乏專業(yè)、科學的健康管理計劃，故此階段干預策略為幫助病人制定學習重點、飲食、運動、藥物服用等近期需完成的目標等管理計劃；微信每周推送2 次血脂控制知識，成立“健康微家庭”，開展“健康微課堂”，不定期詢問病人健康管理情況并給予問題解答或指導。

1.2.2.4 行動階段 該階段特征表現(xiàn)為開始改變行為但持續(xù)時間不長。此階段干預策略為鼓勵病人說出目前存在依從性較差的情況，并給予可替代的行為方式建議，建議病人在生活區(qū)域設置健康行為暗示，如需要藥物治療者可以將藥盒放置在顯眼位置，通過手機設置運動時間、吃藥時間鬧鐘提醒等，鼓勵病人家屬監(jiān)督病人健康行為；微信每周推送1 次運動、飲食、藥物指導提醒，并評估病人血脂健康知識掌握情況，設立“健康示范戶”。

1.2.2.5 維持階段 該階段特征表現(xiàn)為改變血脂異常的行為相對穩(wěn)定。此階段干預策略為建立小團體自我導向?qū)W習及組織小講課，鼓勵小團體成員間進行心得交流，相互鼓勵完成制定的任務，設置健康行為暗示，制定完成健康行為的獎勵措施（如堅持1 個月規(guī)律生活作息或者服藥，可給予自己一定的獎勵）；微信每2周推送1 次運動、飲食、藥物指導提醒，并評估病人血脂健康知識掌握情況。

1.3 評價指標 觀察干預前及干預6 個月后血脂異常病人的血脂代謝情況、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、健康知識、態(tài)度和行為、治療依從性以及生活質(zhì)量，觀察干預6 個月后血脂異常病人滿意度。①血脂代謝情況：采用貝克曼庫爾特生產(chǎn)的AU5800 全自動生化分析儀檢測病人 總 膽 固 醇（total cholesterol， TC）、三 酰 甘 油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）。②健康知識、態(tài)度和行為：采用血脂知識、態(tài)度、行為問卷[11]對病人健康知識、態(tài)度和行為進行評估，該問卷1～9 題為血脂異常相關知識，總分0～37 分，得分越高表示對血脂異常健康知識掌握程度越高；問卷10～13 題為血脂異常相關態(tài)度，總分0～9 分，得分越高表示態(tài)度越好；問卷14～21 題為血脂異常相關行為，總分0～16分，得分越高表示血脂異常病人行為能力越強。③治療依從性：采用治療依從性問卷調(diào)查表[12]對病人治療依從性進行評估，包括運動、飲食、服藥以及定期復查4 個方面，分別有2 個條目、3 個條目、3 個條目和2 個條目，各條目按照依從性好、一般、差分別計3 分、2 分、1分，得分越高表示依從性越好。④滿意度：自制滿意度調(diào)查問卷，內(nèi)容包括醫(yī)療服務、血脂異?？刂?、解釋病人問題3 個維度，每個維度分為非常滿意、滿意、不滿意3 個選項，病人根據(jù)自身主觀感受進行選擇。⑤生活質(zhì)量：根據(jù)實際情況對健康狀況問卷（MOS 36-Item Short-Form Health Survey，SF-36）[13]條目進行篩選，自行設計生活質(zhì)量問卷對病人的生活質(zhì)量進行評估，自行設計的問卷包括生命活力、總體健康、軀體功能、生理職能、精神健康5 個維度，其中，生命活力維度包括4個問題，總體健康維度包括5 個問題，軀體功能維度包括10 個問題，生理職能維度包括4 個問題，精神健康維度包括5 個問題，總分均為0～100 分，得分越高表示健康狀況越好。所有問卷均為現(xiàn)場發(fā)放，并向病人解釋其目的與內(nèi)容，均由病人親自填寫，發(fā)放問卷均全部收回。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用EpiData 建立數(shù)據(jù)庫，采用SAS 9.2 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩兩比較采用LSD-t檢驗；定性資料采用頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組病人干預前后血脂代謝及BMI 情況比較（見表2）

表2 兩組病人干預前后血脂代謝及BMI 情況比較（±s）

表2 兩組病人干預前后血脂代謝及BMI 情況比較（±s）

① 與本組干預前比較，P＜0.05。

組別對照組試驗組t 值P組別對照組試驗組t 值P例數(shù)100 100 TG(mmol/L)干預前5.82±0.59 5.91±0.61-1.061 0.290 TC(mmol/L)干預6 個月后4.61±0.54①4.01±0.52①8.004＜0.001干預前2.56±0.36 2.49±0.42 1.265 0.207干預6 個月后1.93±0.41①1.65±0.31①5.447＜0.001 LDL-C(mmol/L)BMI(kg/m2)干預6 個月后25.92±1.35①25.14±1.42①3.981＜0.001干預前3.67±1.01 3.71±1.06-0.273 0.785干預6 個月后3.30±0.72①2.74±0.61①5.934＜0.001干預前0.91±0.26 0.90±0.27 0.267 0.790 HDL-C(mmol/L)干預6 個月后1.24±0.31①1.46±0.29①-5.183＜0.001干預前26.35±1.66 26.42±1.59-0.311 0.756

2.2 兩組病人干預前后健康知識、態(tài)度和行為評分比 較（見表3）

表3 兩組病人干預前后健康知識、態(tài)度和行為評分比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人干預前后健康知識、態(tài)度和行為評分比較（±s） 單位：分

① 與本組干預前比較，P＜0.05。

組別對照組試驗組t 值P行為干預6 個月后12.33±1.06①14.12±1.01①-12.226＜0.001例數(shù)100 100干預前21.62±3.95 22.14±4.11-0.912 0.363知識干預6 個月后27.36±3.55①31.44±2.89①-8.913＜0.001干預前2.36±0.36 2.42±0.31-1.263 0.208態(tài)度干預6 個月后4.26±0.63①6.95±0.58①-31.413＜0.001干預前8.94±1.23 9.06±1.17-0.707 0.481

2.3 兩組病人治療依從性比較（見表4）

表4 兩組病人治療依從性比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人治療依從性比較（±s） 單位：分

① 與本組干預前比較，P＜0.05。

組別對照組試驗組t 值P定期復查干預6 個月后4.10±0.46①4.98±0.49①-13.094＜0.001例數(shù)100 100干預前2.86±0.41 2.83±0.37 0.537 0.588運動干預6 個月后3.98±0.51①4.87±0.43①-13.342＜0.001干預前4.21±0.50 4.32±0.48-1.587 0.114飲食干預6 個月后6.55±0.72①7.58±0.68①-10.400＜0.001干預前4.21±0.44 4.18±0.46 0.218 0.829服藥干預6 個月后6.68±0.51①7.81±0.48①-7.480＜0.001干預前2.99±0.41 2.92±0.39 1.237 0.218

2.4 兩組病人滿意度比較（見表5）

表5 兩組病人滿意度比較 單位：例

2.5 兩組病人干預前后生活質(zhì)量比較（見表6）

表6 兩組病人干預前后生活質(zhì)量比較（±s） 單位：分

表6 兩組病人干預前后生活質(zhì)量比較（±s） 單位：分

① 與本組干預前比較，P＜0.05。

組別對照組試驗組t 值P組別對照組試驗組t 值P例數(shù)100 100生命活力總體健康干預前45.58±5.01 45.98±4.94-0.569 0.570干預前39.88±3.66 40.03±3.71-0.289 0.774干預6 個月后46.58±4.27①52.13±4.72①-8.720＜0.001精神健康干預6 個月后75.64±5.86①80.16±6.37①-5.222＜0.001干預前69.88±7.10 69.51±7.23 0.365 0.715軀體功能干預6 個月后76.35±6.98①82.65±7.23①-6.269＜0.001干預前60.84±5.33 61.13±5.09-0.393 0.694干預6 個月后52.31±4.87①59.21±5.06①-9.825＜0.001生理職能干預6 個月后68.46±5.62①72.64±5.19①-5.464＜0.001干預前70.61±6.99 71.05±6.87-0.449 0.645

3 討論

健康管理主要是從預防、控制疾病發(fā)生發(fā)展方面出發(fā)，降低就醫(yī)人員醫(yī)療費用，旨在提高人們生活質(zhì)量，評估個體、群體健康狀況，進行針對性健康教育，增加人們自我管理意識及水平，同時對潛在健康危險因素進行持續(xù)性干預，從而實現(xiàn)健康維護作用。血脂異常是臨床常見代謝性疾病，也是高血壓、冠心病以及動脈粥樣硬化等心血管疾病的主要危險因素[14-17]。血脂異常與生活方式、飲食結構、生活水平有關。調(diào)查顯示，我國2012 年成人血脂異常率為40%，在過去10 年呈顯著上升趨勢、年輕化趨勢，單純藥物治療難以對血脂異常引起的慢性疾病進行根本性糾正[18-19]。因此，制定有效的血脂異?？刂拼胧┏蔀槲覈鴦用}粥樣硬化等心血管疾病預防的重要研究內(nèi)容。

健康教育是將疾病知識進行傳播，幫助某類疾病群體樹立正確的健康觀念，從而改變自身行為，促進疾病向好的方向發(fā)展。已有研究表明，健康教育可以幫助血脂異常的中年男性病人積極面對疾病，有利于改善其血脂異常情況[20]。盡管健康教育在病人健康知識、行為等方面表現(xiàn)出了一定改善作用，但其不能根據(jù)病人自身心理狀態(tài)、行為階段進行針對性、個性化干預，干預效果有限，且會占用醫(yī)護人員的大量時間，變相增加醫(yī)療服務負擔。跨理論模型又稱為分階段轉(zhuǎn)變理論，是通過整合多種行為干預模型的基本原則與方法，以社會心理學作為理論基礎，進行有目的行為改變的模型。已有研究表明，跨理論模型可以有效提高慢性阻塞性肺疾病病人肺康復鍛煉行為依從性，提高病人肺功能以及生活質(zhì)量[21]；同時，跨理論模型在冠心病病人健康行為改變中也取得了較大成效[22]。健康的生活方式是疾病康復的有利因素，個人健康生活方式受多種因素影響，如個人知識認知水平、心理變化以及自身能動性等。血脂異?？刂剖且粋€長期且持續(xù)性的過程，大部分血脂異常病人會因在短期內(nèi)看不到效果而放棄繼續(xù)堅持的念頭，導致血脂控制失敗。微信作為信息時代的產(chǎn)物，已經(jīng)成為人們溝通交流的重要手段，是人們獲取有效信息的主要途徑之一，通過微信進行健康教育，更易拉近醫(yī)患關系，使健康教育方式更加貼近生活，潛移默化地提高病人依從性，促進病人養(yǎng)成健康的生活方式。病人不僅可以通過微信獲取疾病健康知識，還可以通過微信隨時與醫(yī)護人員溝通，獲取所需知識，如血脂異常發(fā)病原因、影響發(fā)病的危險因素、血脂檢查結果、復查提醒、專題知識講座等信息，有利于血脂異常病人主動改變不良生活方式、飲食習慣，從而達到控制血脂異常的作用。通過微信平臺實施健康教育對穩(wěn)定型冠心病病人的自我管理能力、生活質(zhì)量有促進作用[23]，在高脂血癥體檢病人中通過微信進行健康教育有利于幫助體檢病人采取健康行為，控制血脂水平[24]。

本研究將跨理論模型與微信隨訪聯(lián)合運用于血脂異常病人的健康管理，根據(jù)跨理論模型劃為前意向階段、意向階段、付諸行動階段、行動階段和維持階段，通過各階段血脂異常特點進行個性化健康教育，聯(lián)合微信隨訪及時更新病人所處跨理論模型階段，變化重點干預方向。針對前意向階段、意向階段病人，通過向病人分析血脂異常案例、告知病人血脂異常危害，邀請血脂異常高危病人講述患病后體驗及經(jīng)歷等，引導病人自我總結，以提高其血脂異常風險意識，激發(fā)病人自我健康管理積極性，促進病人向付諸行動階段發(fā)展。該階段醫(yī)務人員也會通過微信推送血脂控制相關知識、案例、問答等內(nèi)容，根據(jù)病人反饋情況，定期重新評估病人當前所處階段，給予該階段對應的干預措施。付諸行動階段病人已具有血脂異常風險意識，但缺乏科學性管理計劃，針對此類病人醫(yī)務人員會幫助其制定健康管理計劃，微信公眾號每周推送血脂控制相關知識，成立“健康微家庭”，開展“健康微課堂”，不定期詢問病人健康管理情況并解答專業(yè)問題或給予病人指導。行動階段、維持階段的血脂異常病人已經(jīng)擁有較強的疾病風險意識并已采取了血脂異?？刂菩袨?，期間病人可能存在治依從性不高的情況。對此，醫(yī)務人員會鼓勵病人說出其面臨的問題，提出相應替代方式，通過建立“健康示范戶”，建立小團體自我導向?qū)W習及組織小講課，微信定期推送健康相關知識，以保證病人健康管理效果的持續(xù)性。經(jīng)過6 個月的干預發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)健康教育相比，跨理論模型聯(lián)合微信隨訪可以優(yōu)化血脂異常病人的血脂代謝情況，提高病人健康知識、態(tài)度和行為水平、治療依從性、滿意度及生活質(zhì)量（P＜0.05）。