李夢媛，石 倩，魯軍帥，田 麗，李好正，閻 玲*

1.天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院，天津 300070；2.天津中醫(yī)藥大學

誤吸是指當病人進食或不進食時，有數(shù)量不一的食物或咽部、口腔物質(zhì)如胃食管反流物、細菌、分泌物等進入聲門以下氣道[1]。誤吸會影響病人呼吸功能，造成吸入性肺炎、呼吸循環(huán)衰竭等嚴重后果，病人甚至可能因窒息而死亡[2]。已有研究發(fā)現(xiàn)，意識障礙病人誤吸發(fā)生率為70%[3]，神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室（ICU）病人誤吸發(fā)生率為39.2%[4]，誤吸導致的吸入性肺炎發(fā)生率為11%～45%，而吸入性肺炎致死率為20%～65%[2]。腦腫瘤切除術后病人常發(fā)生腦水腫、意識障礙、吞咽功能障礙等并發(fā)癥，增加了病人術后發(fā)生誤吸的危險性[5]。本研究通過開展病例對照研究，旨在收集腦腫瘤病人術后誤吸相關危險因素資料，分析誤吸危險因素，利用Logistic 回歸模型初步構建腦腫瘤病人術后誤吸預測模型，以期為護士提供更準確、便捷的誤吸風險評估工具，降低腦腫瘤病人術后誤吸發(fā)生率。

1 對象與方法

1.2 調(diào)查內(nèi)容 使用研究者自主設計的神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤術后病人誤吸風險篩查表[5]進行調(diào)查，結合文獻檢索結果確定資料收集內(nèi)容。

1.2.1 基本資料 包括性別、年齡、腫瘤類型、腫瘤位置、術式、手術時間、吸煙史、誤吸史。其中，臨床病人誤吸判斷[5，7]需根據(jù)不同病人采取不同方法：①顯性誤吸為鼻飼病人在鼻飼過程中出現(xiàn)嗆咳、憋喘、呼吸加快、口唇發(fā)紺的癥狀（排除因痰液阻塞等呼吸系統(tǒng)病情變化），或口腔、鼻腔中有鼻飼液殘留物，或吸痰發(fā)現(xiàn)痰液中有鼻飼液殘留物，鼻飼病人吸出呼吸道分泌物疑似腸內(nèi)營養(yǎng)液時用血糖儀測定分泌物血糖值＞11.1 mmol/L；病人飲水后出現(xiàn)嗆咳，伴血氧飽和度下降20%以上。②隱性誤吸（金標準）為采用纖維內(nèi)鏡對洼田飲水試驗評定結果大于4 級的病人進行吞咽功能檢查（FEES），纖維鏡下可見經(jīng)染色的食物或水到達聲門下[8]。

1.2.2 誤吸相關危險因素 包括格拉斯哥評分（Glasgow Coma Scale，GCS）、洼田飲水試驗評分、咽反射情況、自主咳嗽情況、進食方式、臥位、肌力等。①GCS 包括睜眼反應、語言反應和肢體運動3 個維度，總分3～15 分，15 分表示意識清醒；13 分或14 分表示輕度昏迷；9～12 分表示中度昏迷；3～8 分表示重度昏迷。②行洼田飲水試驗時，囑病人取端坐位飲水30 mL，觀察其飲水情況，順利1 次將水咽下為1 級，計1 分；分2次以上咽下、不嗆咳為2 級，計2 分；1 次咽下，有嗆咳為3 級，計3 分；分2 次以上咽下，有嗆咳為4 級，計4分；頻繁嗆咳，不能全部咽下為5 級，計5 分。③咽反射判斷標準為用壓舌板輕觸咽后壁，觀察病人咽肌，發(fā)生咽肌收縮為咽反射存在，反之則咽反射消失。④自主咳嗽判斷標準為觀察病人的自主咳嗽情況，咳嗽聲音清脆響亮為正常，咳嗽聲音小而弱為減弱，病人不能進行自主咳嗽為消失。⑤肌力判斷標準為無可測知的肌肉收縮為0 級；有輕微收縮，但不能引起關節(jié)活動為1級；在減重狀態(tài)下能做關節(jié)全范圍運動為2 級；能抵抗重力做全關節(jié)運動，但不能抵抗阻力為3 級；能抵抗重力及一定阻力做全關節(jié)范圍活動為4 級；能抵抗重力及充分阻力做全關節(jié)范圍活動為5 級。

1.3 資料收集方法 資料收集前由護士長和研究者對神經(jīng)外科護士統(tǒng)一進行培訓，講解不同內(nèi)容的評估方法，統(tǒng)一誤吸評價指標，使護士熟練掌握誤吸評估方法及資料收集要求；研究者和1 名神經(jīng)外科護士分別對病人進行評估和資料收集，當意見不統(tǒng)一時征求第三方（護士長）意見，以保證數(shù)據(jù)的客觀性和真實性；資料收集時間為病人術后1 d、術后3 d、術后5 d、術后7 d的08：00，之后每3 d 隨訪評估1 次病人是否發(fā)生誤吸，直至病人出院。將出現(xiàn)誤吸的8 例病人設為病例組，未出現(xiàn)誤吸的90 例病人設為對照組。本研究已通過天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院倫理委員會批準，批準號為

bc2019088。

1.4 統(tǒng)計學分析 使用EpiData 建立數(shù)據(jù)庫，實行雙人數(shù)據(jù)錄入。病例組采用病人發(fā)生誤吸前的最后1 次評估結果、對照組采用綜合結果最不佳的1 次評估結果，應用SPSS 21.0 進行單因素分析和回歸分析。定量資料符合正態(tài)分布時，采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布時，采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗（Kruskal-WallisH檢驗）；定性資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法，具有統(tǒng)計學意義的變量進行二分類Logistic 多元逐步回歸分析，使用LR 向前法篩選變量，確定誤吸的影響因素。以P≤0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病人誤吸影響因素的單因素分析 本研究共納入98 例腦腫瘤術后病人，年齡（55.01±11.97）歲，其中，2 例為顳葉腫瘤，2 例為蝶骨嵴腫瘤，2 例為橋小腦角腫瘤，1 例為巖斜區(qū)腫瘤，1 例為側腦室腫瘤；腦腫瘤病人術后誤吸發(fā)生率為8.16%（8 例）。兩組病人誤吸影響因素的單因素分析結果見表1。

表1 兩組病人誤吸影響因素的單因素分析

（續(xù)表）

表2 Logistic 多因素回歸分析

3 討論

3.1 腦腫瘤病人術后誤吸現(xiàn)狀 本研究通過4 個月的巢式病例對照研究發(fā)現(xiàn)，腦腫瘤病人術后誤吸發(fā)生率為8.16%，與顱腦損傷鼻飼病人誤吸發(fā)生率相近（8.80%～12.99%）[9]，略低于2018 年同期腦腫瘤病人術后誤吸發(fā)生率（10.45%）[5]，大大低于神經(jīng)外科ICU病人誤吸發(fā)生率（15.98%～39.20%）[4，10-11]及腦卒中病人誤吸發(fā)生率（39%～50%）[12-13]。提示腦腫瘤病人術后誤吸發(fā)生率有所下降，相較于神經(jīng)外科ICU 及腦卒

中病人，其發(fā)生率處于較低水平，原因一方面可能為本研究在前期研究基礎上增加了對誤吸的評估和預防，取得了一定成效[5]；另一方面可能與腦腫瘤病人術后發(fā)生吞咽障礙低于腦卒中和神經(jīng)外科病人有關。

3.2 腦腫瘤病人術后誤吸危險因素分析 本研究結果顯示，誤吸病人與未發(fā)生誤吸的病人手術時間、GCS、洼田飲水試驗評分、咽反射、自主咳嗽、進食方式、臥位和下肢肌力比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P≤0.05），其中，手術時間和洼田飲水試驗評分結果是腦腫瘤病人術后發(fā)生誤吸的主要影響因素。原因可能為：手術時間、GCS、洼田飲水試驗評分、咽反射、自主咳嗽、臥位和下肢肌力等因素造成的誤吸存在一定協(xié)同作用，病例組病人多為腫瘤位置復雜、切除困難病人，其手術時間約5.5 h，增加了病人術后腦水腫、顱內(nèi)感染和大腦神經(jīng)功能損傷發(fā)生風險，容易導致病人出現(xiàn)意識狀態(tài)不佳、肌力下降、咽反射和咳嗽反射消失等；同時由于術后腦室外引流及不同術式對體位有不同要求，護士無法單純?yōu)轭A防誤吸而調(diào)整病人體位，從而增加了病人誤吸發(fā)生風險。因此，在進行二分類Logistic 多元逐步回歸分析LR 向前法篩選變量時，以上因素被模型排除，僅剩預測效能較好的手術時間和洼田飲水試驗評分2 個變量。

將本研究結果與已有研究結果進行比較，發(fā)現(xiàn)存在不同。①夏文蘭等[14]研究顯示，高齡是住院病人誤吸的危險因素，病人年齡越大，誤吸發(fā)生率越高，但本研究單因素分析結果顯示，發(fā)生誤吸病人的年齡與未發(fā)生誤吸病人相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），原因可能為本研究納入的病人年齡為（55.01±11.97）歲，其中，年齡＞70 歲的病人較少，不足以體現(xiàn)高齡對誤吸的影響。②多項研究表明，肢體活動障礙可以作為預測腦血管意外病人發(fā)生誤吸的獨立危險因素[15-16]，但本研究單因素分析結果顯示，不同上肢肌力病人誤吸發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），不同下肢肌力病人誤吸發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），二分類Logistic 多元逐步回歸分析結果顯示，肌力未納入初步構建的腦腫瘤病人術后誤吸預測模型，可能與腦腫瘤病人與腦血管意外病人不同，病人術后的肢體活動障礙多在術后7 d 隨意識狀態(tài)好轉而恢復有關。3.3 對護理實踐的建議 手術時間和洼田飲水試驗評分是腦腫瘤病人發(fā)生誤吸的主要影響因素，能夠較好地預測誤吸發(fā)生，醫(yī)護工作者應關注手術時間較長的病人，將腦腫瘤病人術后吞咽功能評估常規(guī)化，注重誤吸預防和管理，從而降低病人誤吸發(fā)生率。其次，護士應該關注病人年齡、GCS、咽反射、自主咳嗽、進食方式、臥位和下肢肌力等變化情況，這些體征的惡化從一定程度上對誤吸發(fā)生具有預測作用，應當提高警惕，做好誤吸預防工作。

3.4 本研究的創(chuàng)新性和局限性 本研究首次使用巢式病例對照研究方法分析了腦腫瘤術后誤吸影響因素，并構建了預測模型，豐富了神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤病人誤吸研究內(nèi)容，進一步為開展腦腫瘤病人誤吸研究奠定了基礎。同時，本研究也存在一定的局限性，即基于安全考慮，研究中4 例意識障礙病人（病例組、對照組各2例）未進行洼田飲水試驗，因而存在數(shù)據(jù)缺失，數(shù)據(jù)分析結果可能存在一定偏差；其次，本研究的樣本量是基于前期預試驗結果確定，其實際研究結果顯示，樣本量數(shù)據(jù)組間分布不均衡，病例組樣本量較少，還需進一步開展多中心、大樣本研究以豐富研究結果，使誤吸的預測模型更為精準。

4 小結

本研究采用巢式病例對照研究的方法，對98 例腦腫瘤術后病人的誤吸相關危險因素進行評估和分析，發(fā)現(xiàn)腦腫瘤病人術后誤吸影響因素有年齡、手術時間、GCS、洼田飲水試驗評分、咽反射、自主咳嗽、進食方式、臥位和下肢肌力，其中主要影響因素為手術時間和洼田飲水試驗評分，建議醫(yī)護人員提高對以上誤吸影響因素的關注，積極做好誤吸預防管理，降低病人誤吸發(fā)生率。