李 倩，武文婧，曾 潔，金 蕾，張 倩，閆春旭，史寶欣*

1.天津醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，天津 300070；2.天津醫(yī)科大學(xué)臨終關(guān)懷研究中心

安寧療護(hù)（hospice care）也稱臨終關(guān)懷、緩和醫(yī)療、姑息治療，其以臨終病人和家屬為中心，采取多學(xué)科協(xié)作模式，主要內(nèi)容包括疼痛及其他癥狀控制、舒適照護(hù)、心理、精神及社會支持等[1]。近年來，我國安寧療護(hù)已進(jìn)入快速發(fā)展階段，尤其是在新型冠狀病毒肺炎大流行期間，安寧療護(hù)成為衛(wèi)生保健的重要組成部分，對癥狀控制、心理支持、疾病分類以及決策具有重要意義[2]。在安寧療護(hù)過程中，醫(yī)護(hù)人員不斷面臨死亡的刺激及其所帶來的心理痛苦，容易產(chǎn)生恐懼、悲傷、逃避等負(fù)性情緒[3]，且這些負(fù)性情緒會成為醫(yī)護(hù)人員的主要壓力源，影響醫(yī)護(hù)人員工作效率和護(hù)理質(zhì)量[4]。采用簡便、實(shí)用的測量工具對護(hù)理人員死亡應(yīng)對能力進(jìn)行量化是提高護(hù)理人員應(yīng)對能力的前提。以往研究者多使用個體應(yīng)對方式的積極或消極、問題取向或情感取向來衡量應(yīng)對能力，但應(yīng)對方式只是個體處理應(yīng)激情況時的策略、手段或方法[5]，并不能完全等同于應(yīng)對能力。本研究對國外應(yīng)用較為成熟的簡化版死亡應(yīng)對能力量表（CDS-9）進(jìn)行漢化及信效度檢驗(yàn)，旨在為死亡應(yīng)對能力的測量提供更加科學(xué)、有效的評估工具。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用便利抽樣法，選取2019年10月—2019 年12 月就職于某三級甲等腫瘤醫(yī)院的226 名護(hù)士作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在院護(hù)士；②工作年限＞1 年；③自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在院實(shí)習(xí)或進(jìn)修；②調(diào)研期間不在院（病事假、外出學(xué)習(xí)等）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 研究者自行編制一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括醫(yī)護(hù)人員性別、年齡、民族、婚姻狀況、居住狀況、生育情況、最高學(xué)歷、月收入、工齡、聘用關(guān)系、職稱、宗教信仰等。

1.2.2 CDS-9

1.2.2.1 CDS-9 的發(fā)展及簡介 死亡應(yīng)對能力量表（CDS）由Bugen[6]開發(fā)，其設(shè)計(jì)目的在于衡量死亡教育的益處、評估死亡教育培訓(xùn)項(xiàng)目的有效性、強(qiáng)調(diào)應(yīng)對是一種理想結(jié)果。Robbins[7]于1992 年對該量表進(jìn)行驗(yàn)證，證明其信效度較好，并使用該量表對大學(xué)生和姑息治療機(jī)構(gòu)的志愿者進(jìn)行測量。2000 年，我國學(xué)者將其翻譯成中文[8]，中文版CDS 包括死亡接受能力、瀕死處理能力、死亡思考表達(dá)能力、處理喪葬能力、生命省察能力、處理失落能力、談?wù)撍怂劳瞿芰Α⒄務(wù)撟约核劳瞿芰? 個維度[9-10]，共30 個條目，各條目采用Likert 7級評分法，“完全不同意”計(jì)1 分，“完全同意”計(jì)7 分，總分30～210 分，量表得分越高表明受試者死亡應(yīng)對能力越高。經(jīng)檢驗(yàn)，該量表具有良好的信效度，量表總體Cronbach′s α 系數(shù)為0.89[11-12]。

隨著研究不斷深入，有研究者發(fā)現(xiàn)CDS 量表中部分條目出現(xiàn)了低因子載荷[13]，為此，Galiana 等[14]對CDS 進(jìn)行修訂，刪除部分條目，形成了包括9個條目的CDS-9，并在西班牙和阿根廷2個國家進(jìn)行了驗(yàn)證，結(jié)果證明CDS-9 有 較 好 的 信 效 度，其Cronbach′s α 系 數(shù) 為0.854。CDS-9 為單維度（死亡應(yīng)對能力維度）量表，量表采用Likert 7 級評分法，總分9～63 分。與CDS 相比，CDS-9 條目較少，但信效度、測量穩(wěn)定性得以保持。1.2.2.2 CDS-9 的漢化 與CDS-9 修訂者取得聯(lián)系，獲得量表漢化授權(quán)后嚴(yán)格按照Brislin 翻譯模式對CDS-9 進(jìn)行漢化。①直譯：由2 名母語為漢語且英語水平較高的護(hù)理學(xué)專業(yè)碩士分別將原量表翻譯為中文，研究者與2 名翻譯人員共同審校翻譯結(jié)果，如有歧義協(xié)商處理，確定直譯版量表。②回譯：由2 名母語為英語且未接觸過原量表的高等醫(yī)學(xué)院校外教分別對直譯版量表進(jìn)行回譯，研究者與2 名回譯人員共同審校回譯版量表，將其與原量表仔細(xì)比對，確保兩者具有等同性，避免歧義。③專家咨詢：由研究者、翻譯人員、回譯人員、腫瘤科護(hù)士長和主任醫(yī)師組成文化調(diào)適小組，共同對回譯版量表與原量表的條目相符度做出評價(jià)，并提出修改意見；對各條目內(nèi)容是否符合我國姑息治療現(xiàn)狀做出判斷，并對不恰當(dāng)之處做出調(diào)整。結(jié)合我國語言表達(dá)習(xí)慣，在不違背量表原意的基礎(chǔ)上，將條目4“當(dāng)死亡來臨時，我知道與誰聯(lián)系”修改為“當(dāng)死亡來臨時，我知道如何交代后事”，將條目5“我有能力處置將來的失落”修改為“我有能力處置未來可能發(fā)生的失落（如親人死亡）”，將條目9“當(dāng)與周圍人談到死亡和瀕死時，我可以減輕他們的焦慮”修改為“我可以緩解周圍人談?wù)撍劳龊蜑l死時的焦慮”。最終9 個條目全部保留，形成中文版CDS-9。

1.3 預(yù)調(diào)查 選取2019 年10 月就職于某三級甲等腫瘤醫(yī)院的30 名護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，調(diào)查工具為紙質(zhì)版一般資料調(diào)查表及中文版CDS-9。護(hù)士填寫完成量表后向其詢問量表各條目表達(dá)的清晰度和可理解性，研究對象均表示量表表達(dá)清晰，條目通俗易懂且易于填寫，問卷填寫所需時間為2～4 min。

1.4 資料收集方法 采取電子問卷的方式進(jìn)行調(diào)查。問卷內(nèi)容由研究者錄入問卷星后通過網(wǎng)絡(luò)向護(hù)士發(fā)放，護(hù)士可通過手機(jī)、電腦等設(shè)備進(jìn)行填寫。為防止研究對象重復(fù)填寫，問卷星設(shè)置為同一IP 地址或微信號僅能填寫1 次；為保證問卷填寫的完整性，所有題目均設(shè)置為必填項(xiàng)。問卷填寫完畢提交至平臺后，研究者進(jìn)行人工排查，剔除無效問卷（回答時間少于100 s、同一份問卷所有選項(xiàng)均相同或?yàn)橐?guī)律性選項(xiàng)）。按照驗(yàn)證性因子分析要求，樣本量最好在200 以上[15]。本研究共收回問卷235 份，其中有效問卷226 份，有效回收率為96.2%。間隔2 周后，對30 名護(hù)士重新發(fā)放問卷，以評估重測信度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定性資料采用頻數(shù)、百分率（%）進(jìn)行描述；定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述。采用臨界比值法、相關(guān)性分析法判斷量表?xiàng)l目的區(qū)分度和適切性。采用專家咨詢法評價(jià)量表的內(nèi)容效度（content validity index，CVI），采用驗(yàn)證性因子分析（confirmatory factor analysis，CFA）評價(jià)量表結(jié)構(gòu)效度。采用Cronbach′s α系數(shù)和重測信度評價(jià)量表信度。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士一般資料 226 名護(hù)士年齡25～54（33.8±7.5）歲，其余一般資料見表1。

表1 護(hù)士一般資料（n=226）

2.2 項(xiàng)目分析 臨界比值法分析結(jié)果顯示：CDS-9 各條目高分組（總分前27%）得分均高于低分組（總分后27%），決斷值（CR）＞3.000，各條目鑒別度較高（P＜0.01）。見表2。相關(guān)性分析結(jié)果顯示：CDS-9 各條目與量表總分的相關(guān)系數(shù)均＞0.400（P＜0.01），保留量表所有條目。見表3。

表2 高分組和低分組CDS-9 各條目得分比較（±s） 單位：分

表2 高分組和低分組CDS-9 各條目得分比較（±s） 單位：分

組別高分組低分組CR 值P人數(shù)66 65條目1 5.2±1.2 2.6±1.1 12.766＜0.01條目2 5.7±1.3 2.7±1.2 14.147＜0.01條目3 6.2±1.0 3.4±1.6 12.390＜0.01條目4 5.9±1.3 2.6±1.4 14.228＜0.01條目5 5.6±1.4 2.8±1.2 12.489＜0.01條目6 6.0±1.2 4.0±1.5 8.498＜0.01條目7 5.8±1.1 3.3±1.1 13.539＜0.01條目8 6.0±1.1 3.5±1.4 11.540＜0.01條目9 5.9±1.2 3.3±1.3 11.724＜0.01

表3 中文版CDS-9 各條目得分與量表總分的相關(guān)性分析

2.3 效度檢驗(yàn)

2.3.1 結(jié)構(gòu)效度 采用驗(yàn)證性因子分析對量表進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)，依照原量表的單因素結(jié)構(gòu)模型對量表進(jìn)行驗(yàn)證，估計(jì)方法采用最大似然法。根據(jù)修正指數(shù)（MI）對模型進(jìn)行12 次修正，依次為e7 與e9、e2 與e3、e3 與e8、e3 與e4、e8 與e9、e5 與e9、e3 與e6、e6 與e7、e2與e7、e2 與e9、e7 與e8、e6 與e8?？ǚ阶杂啥缺龋é?/df）為1～3 表示模型適配良好，χ2/df＜1 表示模型過度適配，χ2/df＞3 表示模型適配度不佳；擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）＞0.900，規(guī)范擬合指數(shù)（NFI）＞0.900，相對擬合指數(shù)（RFI）＞0.900，近似誤差均方根（RMSEA）＜0.080，表示模型適配度較好，RMASA＜0.050 表示模型適配度較高[15]。本研究模型修正后結(jié)果顯示χ2/df為1.470，GFI 為0.978，NFI 為0.985，RFI 為0.964，RMSEA 為0.046。驗(yàn)證性因子分析結(jié)果見圖1。

圖1 中文版CDS-9 單因素結(jié)構(gòu)方程模型

2.3.2 內(nèi)容效度 采用專家咨詢法測量CDS-9 的內(nèi)容效度，邀請6 名臨終關(guān)懷、老年護(hù)理、腫瘤護(hù)理等方向的專家（其中教授3 名，副教授2 名，主任護(hù)師1 名；工作年限20～36 年）對中文版CDS-9 進(jìn)行內(nèi)容效度評價(jià)，選項(xiàng)設(shè)置為無相關(guān)、弱相關(guān)、較強(qiáng)相關(guān)、強(qiáng)相關(guān)，較強(qiáng)相關(guān)和強(qiáng)相關(guān)計(jì)1分，無相關(guān)及弱相關(guān)計(jì)0分。中文版CDS-9 的條目水平內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）為0.833～1.000，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）為0.926，量表內(nèi)容效度較好。

2.4 信度檢驗(yàn) 中文版CDS-9 的Cronbach′s α 系數(shù)為0.925，每次刪除1個條目，刪除條目后的Cronbach′s α系數(shù)為0.913～0.925；中文版CDS-9 量表的重測信度為0.895。

3 討論

3.1 中文版CDS-9 的效度 量表效度分析主要包括結(jié)構(gòu)效度和內(nèi)容效度。本研究在原量表預(yù)先建立的理論基礎(chǔ)上檢驗(yàn)實(shí)際數(shù)據(jù)與預(yù)設(shè)模型的擬合程度，采取驗(yàn)證性因子分析檢驗(yàn)中文版CDS-9 的結(jié)構(gòu)效度，結(jié)果顯示：中文版CDS-9 的單因素模型各適配指標(biāo)均在可接受范圍內(nèi)，結(jié)構(gòu)效度較好。內(nèi)容效度評價(jià)采用專家咨詢法，經(jīng)過反復(fù)文化調(diào)適，中文版CDS-9 的I-CVI＞0.800，S-CVI＞0.900，量表內(nèi)容效度良好，量表?xiàng)l目的適用性及代表性均較高。

3.2 中文版CDS-9 的信度 本研究采用Cronbach′s α系數(shù)、重測信度檢驗(yàn)中文版CDS-9 的信度。一般總量表 的Cronbach′s α 系 數(shù)≥0.80，分 量 表 的Cronbach′s α系數(shù)宜≥0.60[16]。本研究結(jié)果顯示：中文版CDS-9 的Cronbach′s α系數(shù)為0.925，刪除條目后的Cronbach′s α系數(shù)為0.913～0.925。重測信度主要用于評價(jià)量表的穩(wěn)定性。本研究間隔2 周的CDS-9 重測信度評價(jià)結(jié)果顯示：總量表的重測信度為0.895，說明中文版CDS-9 穩(wěn)定性較好。

3.3 中文版CDS-9 的應(yīng)用前景 死亡應(yīng)對能力[17]是人們處理死亡（自己或他人）的一系列能力、技能以及人們對死亡的態(tài)度、信念，其包括行為、認(rèn)知和情感因素（如能夠談?wù)撍劳?、有面對死亡的?zhǔn)備等）。目前，對于死亡的研究大多停留在面對死亡時的恐懼、焦慮或面對死亡時的應(yīng)對方式等方面，死亡應(yīng)對能力相關(guān)研究較少[18]，不利于個體成功應(yīng)對應(yīng)激事件帶來的負(fù)性情緒。護(hù)士在安寧療護(hù)過程中需要經(jīng)常面對臨終病人，其在減輕病人痛苦以及照料臨終病人過程中會因受到刺激而發(fā)生心理創(chuàng)傷，不僅不利于自身健康，也不利于工作質(zhì)量提高及安寧療護(hù)的發(fā)展，因此，對護(hù)士進(jìn)行死亡應(yīng)對能力測量尤為重要。CDS-9 條目少、易于填寫、信效度較高，能為安寧療護(hù)醫(yī)護(hù)人員提供死亡應(yīng)對能力測量，也能檢驗(yàn)死亡教育培訓(xùn)效果，管理者可根據(jù)測量結(jié)果給予醫(yī)護(hù)人員預(yù)防性的死亡教育或心理支持，有利于醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)水平的提升。

4 小結(jié)

中文版CDS-9 具有良好的信效度，可作為評價(jià)死亡應(yīng)對能力的有效工具，有利于推動我國安寧療護(hù)事業(yè)的發(fā)展，提升我國安寧療護(hù)服務(wù)水平。本研究采取便利抽樣的方法，調(diào)查對象來自同一所三級甲等醫(yī)院，取樣范圍存在一定局限性且研究樣本較少，代表性有限，可能影響結(jié)論的科學(xué)性。今后需進(jìn)一步進(jìn)行多中心、大樣本研究，以明確CDS-9 在我國的適用性。