陳 瑜，胡 雁，周英鳳，邢唯杰，朱 政

復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院(復(fù)旦大學(xué)JBI 循證護(hù)理合作中心)，上海 200032

系統(tǒng)評價再評價（overviews of reviews）是全面收集同一疾病或同一健康問題的治療或病因、診斷、預(yù)后等方面的相關(guān)系統(tǒng)評價進(jìn)行再評價的一種綜合研究方法[1]。它提供了針對同一主題系統(tǒng)評價證據(jù)的綜合評價結(jié)果，為證據(jù)使用者提供更集中的高質(zhì)量證據(jù)，更有利于知識轉(zhuǎn)化和證據(jù)傳播應(yīng)用[1]。2010 年，我國第一篇系統(tǒng)評價再評價發(fā)表。隨后，系統(tǒng)評價再評價的簡介、撰寫方法以及質(zhì)量評價等方法學(xué)文獻(xiàn)陸續(xù)刊出[2]。隨著循證護(hù)理理念和方法的傳播，護(hù)理領(lǐng)域的系統(tǒng)評價逐漸增多，系統(tǒng)評價再評價也必將越來越多。但目前對于這些研究尚缺乏系統(tǒng)的梳理和評價。本研究采用Arksey 和O′Malley 的范圍綜述（scoping review）方法框架[3]，對我國護(hù)理領(lǐng)域已發(fā)表的系統(tǒng)評價再評價進(jìn)行全面分析，旨在了解該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀，把握研究焦點(diǎn)及趨勢，明確存在的問題，為更好地發(fā)展系統(tǒng)評價再評價提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、EMbase、CINAHIL、The Cochrane Library，檢索時限從建庫至2020 年3 月1 日，所有數(shù)據(jù)庫均以主題詞作為檢索字段，采用高級檢索方式進(jìn)行檢索。中文數(shù)據(jù)庫檢索式為：（系統(tǒng)評價OR 系統(tǒng)綜述OR Meta 分析OR 薈萃分析OR 整合分析OR 元分析OR 數(shù)據(jù)合成）AND（再評價），英文數(shù)據(jù)庫檢索式為：(overview* of systematic reviews OR overview* of Meta-analys*s OR overview* of review* OR review* of review* OR review* of systematic review* OR umbrella review*OR summary of systematic reviews OR synthesis of reviews) AND (China OR Chinese OR Hong Kong OR Taiwan OR Macau)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入我國護(hù)理領(lǐng)域發(fā)表的系統(tǒng)評價再評價，特指從事臨床護(hù)理工作的護(hù)理人員、護(hù)理相關(guān)教育工作的學(xué)者或護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)生進(jìn)行研究和撰寫的文獻(xiàn)。排除系統(tǒng)評價再評價方法學(xué)或質(zhì)量報(bào)告評價文獻(xiàn)、會議摘要和重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2 名研究者按照文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選、資料提取，交叉核對，如遇分歧，進(jìn)行討論。依據(jù)檢索策略進(jìn)行計(jì)算機(jī)檢索，利用EndNote 軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)后，通過閱讀標(biāo)題、摘要及作者信息，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。提取資料內(nèi)容包括論文標(biāo)題、發(fā)表年份、刊載期刊、作者信息、檢索策略、文獻(xiàn)質(zhì)量評價和研究情景等。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索出文獻(xiàn)1 842 篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得文獻(xiàn)1 541 篇。閱讀標(biāo)題、摘要及作者信息，對文獻(xiàn)進(jìn)行排除，最終納入文獻(xiàn)23 篇[4-26]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 文獻(xiàn)基本情況

2.2.1 時間分布 2015 年我國護(hù)理領(lǐng)域首次刊出系統(tǒng)評價再評價，2016 年略有降低，之后該類文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量逐漸增多，2019 年發(fā)表文獻(xiàn)9 篇。詳見表1。

表1 系統(tǒng)評價再評價的時間分布（n=23）

2.2.2 期刊分布 23 篇文獻(xiàn)分別發(fā)表在13 種中文期刊和1 種英文SCI 期刊上。發(fā)表在中文期刊中的文獻(xiàn)有20 篇[4，6-23，25]發(fā)表于核心期刊，占中文期刊發(fā)表文獻(xiàn)總量的90.9%（20/22），其中《護(hù)理學(xué)雜志》6 篇[4，7，16-18，22]，《護(hù) 士 進(jìn) 修 雜 志》3 篇[10，12，20]，《護(hù) 理 學(xué) 報(bào)》2 篇[8，13]，《中 華現(xiàn)代護(hù)理雜志》2 篇[23，25]。詳見表2。

表2 系統(tǒng)評價再評價的期刊分布（n=23）

2.2.3 通訊作者/第一作者單位分布 我國護(hù)理領(lǐng)域開展系統(tǒng)評價再評價研究的主要機(jī)構(gòu)有復(fù)旦大學(xué)、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院和南京中醫(yī)藥大學(xué)。發(fā)表2 篇及以上系統(tǒng)評價再評價的通訊作者/第一作者單位分布見表3。

表3 發(fā)表2 篇及以上系統(tǒng)評價再評價的通訊作者/第一作者單位分布

2.3 檢索策略和質(zhì)量評價 納入的23 篇文獻(xiàn)全部提供了詳細(xì)的檢索策略，包括檢索詞、檢索數(shù)據(jù)庫、文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)及文獻(xiàn)篩選過程。納入的系統(tǒng)評價中除1 篇文獻(xiàn)[14]沒有進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價外，其余22 篇（95.7%）均采用了不同工具對系統(tǒng)評價進(jìn)行了方法學(xué)質(zhì)量評價，其中，采用最多的質(zhì)量評價工具為AMSTAR（14 篇 文 獻(xiàn)，占60.9%）[4-6，8-11，13，15-18，21-22]，其 次為OQAQ（7 篇文獻(xiàn)，占30.4%）[7，12，19-20，24-26]，還有1 篇文獻(xiàn)[23]采用了JBI 系統(tǒng)評價質(zhì)量評價工具。14 篇文獻(xiàn)（60.9%）[4-5，7-8，10-14，16-18，21-22]采 用GRADE 系 統(tǒng) 對 系 統(tǒng) 評價的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評價，1 篇文獻(xiàn)[23]采用JBI證據(jù)等級系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評價，1 篇文獻(xiàn)[26]采用自制的證據(jù)分級系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評價，另外7篇[6，9，15，19-20，24-25]沒有進(jìn)行 證據(jù)質(zhì)量 評價。

2.4 研究情景

2.4.1 研 究 對 象 5 篇 文 獻(xiàn)（21.7%）[10，15-16，22，26]以 糖 尿病病人/高危人群為研究對象，4 篇文獻(xiàn)（17.4%）[4，6-8]以重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）病人為研究對象，4 篇文獻(xiàn)（17.4%）[5，14，17-18]以采用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）/中心靜脈導(dǎo)管（CVC）病人為研究對象，其余文 獻(xiàn) 分 別 以 癌 癥 病 人（2 篇）[9，24]、艾 滋 病 病 人（2篇）[19-20]、聲門下吸引病人（1 篇）[12]、慢性阻塞性肺疾病病人（1 篇）[13]、腦卒中病人（1 篇）[21]、阿爾茲海默病病人（1 篇）[23]、機(jī)械通氣病人（1 篇）[25]和普通住院病人（1篇）[11]為研究對象。

2.4.2 干預(yù)措施 4 篇文獻(xiàn)[7，19-20，23]為描述性研究或分析性研究的系統(tǒng)評價再評價，其余19 篇文獻(xiàn)[4-6，8-18，21-22，24-26]為干預(yù)性研究的系統(tǒng)評價再評價，干預(yù)性研究的系統(tǒng)評價再評價中，PICC/CVC 相關(guān)干預(yù)（4篇，17.4%）[5，14，17-18]、運(yùn) 動 干 預(yù)（3 篇，13.0%）[6，10，24]以 及健身氣功（2 篇，8.7%）[13，22]的研究相對較多，其他涉及的干預(yù)措施還包括非藥物干預(yù)[4]、胃殘留量監(jiān)測[8]、淋巴水腫預(yù)防[9]、快速反應(yīng)系統(tǒng)的使用[11]、聲門下吸引[12]、移動醫(yī)療[15]、延續(xù)護(hù)理[16]、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)[21]、密閉式吸痰[25]和病人教育[26]，均有1 篇文獻(xiàn)報(bào)道。

2.4.3 結(jié)局指標(biāo) 有效性/安全性是關(guān)注最多的指標(biāo)，有20 篇文獻(xiàn)（87.0%）[4-18，21-22，24-26]關(guān)注干預(yù)措施實(shí)施后的效果，其余3 篇文獻(xiàn)分別關(guān)注藥物依從性[19]、疾病癥狀[20]和生活方式危險(xiǎn)因素[23]。

3 討論

3.1 我國護(hù)理領(lǐng)域系統(tǒng)評價再評價數(shù)量增加，但總量較少 1999 年，英國學(xué)者對老年人常見病的相關(guān)系統(tǒng)評價進(jìn)行了再評價，這是此類研究綜合方法的開始[1]。我國學(xué)者在2010 年摘譯了國外衛(wèi)生政策領(lǐng)域的系統(tǒng)評價再評價，發(fā)表了第一篇文獻(xiàn)[27]。我國護(hù)理領(lǐng)域系統(tǒng)評價再評價起步較晚，2015 年開始有3 篇文獻(xiàn)發(fā)表[19-20，24]，此 后 每 年 發(fā) 表 數(shù) 量 穩(wěn) 定，2016 年 為2 篇[17-18]，之 后 呈 逐 年 增 加 趨 勢，2019 年 有9 篇[6-13，23]相 關(guān) 文 獻(xiàn)。說明系統(tǒng)評價再評價越來越受到護(hù)理科研工作者的關(guān)注。但從總量來講，仍然很少。此外，23 篇系統(tǒng)評價再評價發(fā)表在14 種期刊上，刊載1 篇系統(tǒng)評價再評價的期刊有10 種，從側(cè)面說明我國護(hù)理領(lǐng)域系統(tǒng)評價再評價數(shù)量較少。截至2017 年9 月，護(hù)理核心期刊發(fā)表的系統(tǒng)評價或Meta 分析為603 篇[28]。相較于蓬勃發(fā)展、數(shù)量較多的系統(tǒng)評價，系統(tǒng)評價再評價作為一種新興研究方法，其研究有很大進(jìn)步空間。該方法的核心是從更高層面對多個相關(guān)系統(tǒng)評價證據(jù)進(jìn)行綜合研究，所含信息量更大，證據(jù)更精練，更有利于證據(jù)使用者進(jìn)行決策，是全球衛(wèi)生保健問題循證決策的重要證據(jù)基礎(chǔ)，對促進(jìn)循證護(hù)理發(fā)展、指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐有重要意義[29]。

3.2 我國護(hù)理領(lǐng)域系統(tǒng)評價再評價方法較為規(guī)范，但其研究過程仍需嚴(yán)謹(jǐn) 系統(tǒng)評價再評價的研究步驟包括選題、制定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、檢索、篩選文獻(xiàn)、提取資料、質(zhì)量評價和資料分析等。本研究納入的23 篇文獻(xiàn)基本依據(jù)此步驟，提供了詳細(xì)的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，介紹了檢索、篩選、提取過程。質(zhì)量評價包括方法學(xué)質(zhì)量評價和證據(jù)質(zhì)量評價兩部分。方法學(xué)質(zhì)量評價主要評估系統(tǒng)評價的設(shè)計(jì)、實(shí)施過程及如何對偏倚進(jìn)行控制，以此確定系統(tǒng)評價結(jié)論的可靠性，并進(jìn)一步評估系統(tǒng)評價再評價結(jié)論的可信性[30]，其目前無公認(rèn)“金標(biāo)準(zhǔn)”，常用的標(biāo)準(zhǔn)為AMSTAR 和OQAQ。本研究分別有14篇 文 獻(xiàn)[4-6，8-11，13，15-18，21-22]和7 篇 文 獻(xiàn)[7，12，19-20，24-26]應(yīng) 用 上 述兩個標(biāo)準(zhǔn)。系統(tǒng)評價再評價旨在為證據(jù)使用者集中提供相關(guān)高質(zhì)量證據(jù)，對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評價有利于系統(tǒng)評價再評價的結(jié)論得到更好的推廣和應(yīng)用。本研究60.9%的文獻(xiàn)將GRADE 系統(tǒng)作為證據(jù)質(zhì)量評價工具，但仍然有近1/3 沒有進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評價，限制了最終結(jié)論的外推性。今后，我國護(hù)理領(lǐng)域系統(tǒng)評價再評價研究過程需進(jìn)一步嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范，完整實(shí)施納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價和證據(jù)質(zhì)量評價，以提高研究結(jié)果的科學(xué)性和臨床推廣應(yīng)用性。

3.3 我國護(hù)理領(lǐng)域系統(tǒng)評價再評價研究情景多樣，但覆蓋全面性不足 我國護(hù)理領(lǐng)域系統(tǒng)評價再評價研究情景多樣，關(guān)注的對象主要為慢性病病人，尤其是糖尿病病人、ICU 病人和采用PICC/CVC 的病人，其干預(yù)措施多樣，重點(diǎn)對干預(yù)措施的有效性和安全性進(jìn)行了評價。糖尿病已成為全球性的公共健康問題，我國由于人口基數(shù)較大，病人數(shù)量居全球之首[15]。護(hù)理人員在糖尿病防治中扮演著重要角色，因此，較多的系統(tǒng)評價再評價關(guān)注了糖尿病病人相關(guān)干預(yù)效果。ICU 收治的病人均為危重癥病人，對護(hù)士的能力有極高要求。護(hù)理人員在ICU 病人管理中有一定自主性，因此會進(jìn)行一定的研究以期將高質(zhì)量證據(jù)應(yīng)用于臨床。PICC/CVC相關(guān)研究的系統(tǒng)評價再評價是近年關(guān)注的熱點(diǎn)，這可能與PICC/CVC 置管、維護(hù)以護(hù)士為主導(dǎo)有關(guān)。我國護(hù)理領(lǐng)域系統(tǒng)評價再評價的研究熱點(diǎn)與?？谱o(hù)士發(fā)展較一致。?？谱o(hù)士是指在某一特殊或?qū)ｉT的護(hù)理領(lǐng)域具有較高水平和專長的專家型臨床護(hù)士[31]。2016 年頒布的《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020 年）》明確提出，要加大?？谱o(hù)士培訓(xùn)力度，不斷提高?？谱o(hù)理水平。糖尿病?？谱o(hù)士、ICU ?？谱o(hù)士、PICC/CVC 專科護(hù)士是最早開始培養(yǎng)的?？谱o(hù)士，因此這些領(lǐng)域的研究也相對較多。但總體而言，我國護(hù)理領(lǐng)域系統(tǒng)評價再評價的覆蓋全面性不足。隨著護(hù)理?？苹l(fā)展逐漸深入，在某?？祁I(lǐng)域的系統(tǒng)評價逐漸增多，系統(tǒng)評價再評價的覆蓋面需進(jìn)一步擴(kuò)大。

4 小結(jié)

本研究對我國護(hù)理領(lǐng)域系統(tǒng)評價再評價進(jìn)行全面檢索與分析，結(jié)果顯示：系統(tǒng)評價再評價數(shù)量增加、方法較為規(guī)范、研究情景多樣，但總量較少、覆蓋全面性不足、研究過程仍需嚴(yán)謹(jǐn)。今后應(yīng)加大系統(tǒng)評價再評價研究力度，擴(kuò)大研究覆蓋面，促進(jìn)循證護(hù)理發(fā)展，為臨床護(hù)理決策提供更多高質(zhì)量證據(jù)。本研究也存在一定局限性，如只檢索了公開發(fā)表的文獻(xiàn)，未納入灰色文獻(xiàn)，在后續(xù)研究中將加大檢索范圍，減少偏倚。