楊 震，黃燕林，盧海珍，鄒寶林，王 涵，陳國(guó)偉，吳一平

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 530021

截至2017 年，中國(guó)地區(qū)慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）病人已達(dá)1.32 億例，血液透析為終末期腎臟?。╡nd-stage renal disease，ESRD）的主要治療方式之一[1]。然而，由于腎臟毒素潴留及嚴(yán)格的飲食要求，眾多維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）病人存在飲食障礙。已有研究顯示，超過(guò)30%的MHD 病人存在食欲下降[2]，原因可能包括透析不充分、炎癥、饑餓素下降等[3-5]。飲食障礙可以加重MHD 病人蛋白質(zhì)能量消耗(protein energy wasting，PEW)，從而導(dǎo)致病人出現(xiàn)肌小癥、營(yíng)養(yǎng)不良，最終形成惡病質(zhì)狀態(tài)，影響病人生存質(zhì)量[6-7]。目前，國(guó)外有關(guān)MHD 病人的飲食研究已取得較大進(jìn)展，但國(guó)內(nèi)還處于起步階段，尚未檢索到MHD 病人飲食狀態(tài)的相關(guān)性研究。本研究通過(guò)比較不同狀態(tài)MHD 病人飲食差異性，并探討飲食狀態(tài)與生存質(zhì)量的相關(guān)性，以期為進(jìn)一步飲食研究提供理論依據(jù)和數(shù)據(jù)支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法選取2019 年9 月—2020 年1 月南寧市3 所三級(jí)甲等醫(yī)院血液凈化中心的319 例MHD 病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②持續(xù)規(guī)律血液透析≥3 個(gè)月并且每周透析≥2次；③意識(shí)清楚、能夠進(jìn)行正常的語(yǔ)言交流，或者能夠在其他人協(xié)助下完成問(wèn)卷；④同意參與本研究，并且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在溝通障礙、智力低下或有精神問(wèn)題；②透析不規(guī)律或者近期有手術(shù)；③并發(fā)腫瘤或者其他重大疾病。

1.2 調(diào)查工具 ①一般情況調(diào)查表：由研究者設(shè)計(jì)，包括一般人口學(xué)資料和生化指標(biāo)，如性別、年齡、民族、透析頻率、透析齡以及炎癥檢驗(yàn)結(jié)果（白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白）等。②視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)：VAS 是一個(gè)主觀評(píng)估工具，用于評(píng)價(jià)病人調(diào)查前7 d 的飲食感受，其由5 條100 mm 的線組成，主要包括飯前饑餓感、飯后飽腹感、食欲強(qiáng)烈度、進(jìn)食量以及就餐心情5 個(gè)維度[8]，每個(gè)維度1 mm 計(jì)1 分，總分0～100 分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明病人飲食狀態(tài)越好。研究者可以根據(jù)研究需求選擇不同部分，Molfino 等[9]將VAS 用于透析病人的食欲評(píng)估，并證實(shí)了VAS 的有效性。③簡(jiǎn)版腎臟病生存質(zhì)量問(wèn)卷（Kidney Disease Quality of Life Short Form 36，KDQOL-36）：該問(wèn)卷被廣泛用于透析病人的生活質(zhì)量評(píng)估，其有效性得到了眾多研究者認(rèn)可[10-12]，中文版KDQOL-36 的有效性也得到了驗(yàn)證[13]，其信效度表現(xiàn)較好，分量表Cronbach′s α系數(shù)為0.810～0.931[14]。量表包括對(duì)身體維度和精神維度共12 個(gè)項(xiàng)目的簡(jiǎn)短健康調(diào)查以及3 個(gè)特定疾病維度（癥狀/問(wèn)題、腎病的影響和腎病負(fù)擔(dān)）共24 個(gè)項(xiàng)目的調(diào)查[15-16]。原始得分使用KDQOL ?-36 Scoring Program(v 2.0)程序進(jìn)行換算后自動(dòng)呈現(xiàn)每個(gè)維度的得分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明生存質(zhì)量越好。

1.3 質(zhì)量控制 在調(diào)查前對(duì)所有調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，使用統(tǒng)一指示語(yǔ)言，避免個(gè)人引導(dǎo)作用的影響，以保證資料的客觀性，對(duì)有爭(zhēng)議的項(xiàng)目同專家組進(jìn)行討論達(dá)成統(tǒng)一。研究者和科室責(zé)任護(hù)士共同完成對(duì)病人的調(diào)查，資料收集過(guò)程中2 人同時(shí)對(duì)資料進(jìn)行逐項(xiàng)復(fù)評(píng)。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放當(dāng)場(chǎng)收回，回收時(shí)檢查問(wèn)卷中有無(wú)缺項(xiàng)、漏項(xiàng)或填寫(xiě)不合要求處，若有以上問(wèn)題及時(shí)請(qǐng)病人修改、補(bǔ)全，以確保獲得準(zhǔn)確的資料。本研究共發(fā)放330 份問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷319 份，合格率為96.7%。提取病人最近一次檢驗(yàn)結(jié)果，資料空缺率＞20%，視為無(wú)效資料。合格問(wèn)卷數(shù)據(jù)借助EpiData 3.1 雙人輸入以確保數(shù)據(jù)輸入無(wú)誤。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1 輸入數(shù)據(jù)，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定性資料以頻數(shù)或百分率（%）表示，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)或者方差分析探討不同特征MHD 病人飲食狀態(tài)的差異性，采用Pearson 相關(guān)分析探討MHD 病人飲食狀態(tài)與生存質(zhì)量的相關(guān)性。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MHD 病人一般資料 在319 例病人中，男200例（62.7%），女119 例（37.3%）；漢族205 例（64.3%），壯族95 例（29.8%），其他民族19 例（6.0%）；年齡19～91（54.8±15.4）歲；透析齡3～224（45.8±39.0）個(gè)月；在職57 例（17.9%），非在職262 例（82.1%）；原發(fā)病因?yàn)槁阅I小球腎炎142 例（44.5%），高血壓腎病67 例（21.0%），糖尿病腎病49 例（15.4%），其他疾病61 例（19.1%）；并發(fā)感染（白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L 或C 反應(yīng)蛋白＞8 mg/L）91 例（28.5%）。

2.2 MHD 病人VAS 得分情況 病人飯前饑餓感維度得分為（56.6±14.9）分，飯后飽腹感維度得分為（65.7±15.6）分，食欲強(qiáng)烈度維度得分為（57.6±16.0）分，進(jìn)食量維度得分為（56.7±15.9）分，就餐心情維度得分為（58.0±18.2）分。按照食欲強(qiáng)烈度得分＜60 分的食欲下降判斷標(biāo)準(zhǔn)[17]，48.9%的MHD 病人存在食欲下降。

2.3 MHD 病人KDQOL-36 得分情況 病人身體維度得分為（34.7±6.4）分，精神維度得分為（36.6±5.7）分，癥狀/問(wèn)題維度得分為（72.2±12.1）分，腎病的影響維度得分為（51.6±12.0）分，腎病負(fù)擔(dān)維度得分為（15.0±13.7）分。

2.4 不同特征MHD 病人飲食狀態(tài)比較（見(jiàn)表1）

表1 不同特征MHD 病人飲食狀態(tài)差異性分析（±s） 單位：分

表1 不同特征MHD 病人飲食狀態(tài)差異性分析（±s） 單位：分

P 0.211 0.498 0.001 0.020＜0.001 0.003 0.001 0.657＜0.001 0.659情值心計(jì)1.25 0.70 7.59 3.31 23.60 3.05 5.36 0.54 0.42餐統(tǒng)t=F=F=F=t=t=F=F=t=-4.76 F=就分得58.9±17.8 56.3±18.3 57.6±18.0 57.8±19.2 62.7±14.7 51.8±18.2 55.7±17.8 60.8±17.7 52.1±15.7 58.1±18.1 61.6±18.1 58.0±18.2 62.1±16.7 52.4±18.7 64.5±15.9 56.5±18.4 51.2±19.2 56.5±15.5 62.7±16.7 59.2±19.2 57.6±17.8 57.9±18.3 56.1±20.2 60.4±17.6 50.5±16.9 60.9±17.9 55.9±19.3 58.0±16.9 58.9±20.0 P 0.001 0.430 0.110 0.247＜0.001＜0.001 0.011 0.834＜0.001 0.204量值3.50 0.85 2.23 1.39 3.96 3.76 0.29 1.60食計(jì)15.75進(jìn)統(tǒng)t=F=F=F=t=t=F=F=t=-4.43 F=分得59.1±15.3 52.7±16.2 56.0±15.0 57.3±18.1 60.7±14.5 54.3±15.9 53.9±18.3 58.1±15.4 53.5±15.2 56.4±15.8 57.2±15.7 58.7±16.6 59.7±16.0 52.7±15.0 64.1±15.5 55.1±15.6 51.9±17.0 55.4±15.5 60.4±14.3 57.4±16.2 56.0±16.1 56.6±16.3 57.0±15.5 58.2±15.8 50.6±14.9 59.1±15.7 53.9±15.3 56.3±15.9 58.7±16.2 P 0.013 0.435 0.001 0.019＜0.001＜0.001 0.033 0.868 0.012 0.111度烈值0.83 6.89 3.37 2.96 0.24 2.22強(qiáng)計(jì)2.51 19.00 3.54欲統(tǒng)t=F=F=F=t=t=F=F=t=-2.52 F=食分得59.3±15.7 54.7±16.2 56.9±15.6 58.3±17.3 61.5±14.0 51.9±15.2 58.7±16.7 59.6±15.7 52.4±14.1 57.5±16.2 60.5±14.9 59.2±17.1 60.9±14.8 53.2±16.6 64.3±15.0 56.1±15.9 52.8±16.9 58.4±15.3 60.4±15.5 57.7±15.8 56.8±15.3 58.0±17.0 58.9±17.4 58.0±15.6 54.1±17.5 59.0±15.2 53.2±16.8 58.2±15.2 58.7±16.0 P 0.137 0.058 0.173 0.106＜0.001是否25672 6525..43±±1125..61 t=3.290.0016740..28±±1126..31 t=2.83＜0家月庭收人入均2335＜ 0000 20000 0000 0～ ～0元元0＜ ＜元668 476 556 382...080±± ±111 523...65 6F=8.13＜0.001 666 177...876±± ±111 833...39 7F=2.180.≥5 000 元10252.8±15.565.4±16.0原疾發(fā)病慢球腎性炎腎小14256.5±13.666.2±15.9高糖血尿壓病腎腎病病6479 5548..87±±1174..52F=0.670.5716 653..28±±1 164..75F=0.540.其他病因6157.0±15.666.8±14.7有無(wú)感染 有無(wú)29218 5528..18±±11 45..45t=-2.850.0056 627..31±±1155..16t=-2.510.2.001 090 654 013 0.384感值腹計(jì)1.49 2.87 1.76 2.06 18.94 0.96飽統(tǒng)t=后F=F=F=t=F=飯分得66.7±15.2 64.1±16.2 64.8±15.6 66.2±15.4 73.6±14.8 63.6±15.1 63.4±17.7 67.0±15.3 63.2±15.8 64.1±16.3 66.6±14.1 68.6±15.4 69.0±14.5 61.5±16.0 63.8±17.5 65.4±15.1 67.4±15.5 P 0.007 0.197 0.095 0.065＜0.001 0.007感餓值1.63 2.37 2.44 5.04饑計(jì)2.72 26.93前統(tǒng)t=F=F=F=t=F=飯分得58.3±14.4 53.6±15.4 55.6±15.4 57.8±14.4 61.0±12.4 53.9±14.5 54.7±14.5 57.9±15.1 52.5±13.8 56.3±15.8 58.4±14.6 58.4±14.7 60.2±13.5 51.8±15.4 51.5±16.4 56.3±14.0 59.7±15.3例數(shù)200 119 205 95 19 79 36 204 64 97 65 93 182 137 48 176 95類族＜18.5 kg/m民2 次5 次分他周2 周3 次每＜1 年＞3～＜5 年族族＜60 歲≥60 歲周壯其男女漢每每1～3 年≥5 年18.5～＜24.0 kg/m2≥24.0 kg/m2目齡項(xiàng)別族析率析齡性民透頻透年是否在職體質(zhì)指數(shù)（BMI）

2.5 MHD 病人飲食狀態(tài)和生存質(zhì)量的相關(guān)性分析 （見(jiàn)表2）

表2 MHD 病人飲食狀態(tài)和生存質(zhì)量的相關(guān)性分析（r 值）

3 討論

3.1 MHD 病人飲食狀態(tài)不佳 本研究發(fā)現(xiàn)：MHD病人除飯后飽腹感維度均分＞60 分外，其他維度均分均＜60 分。對(duì)比以往研究發(fā)現(xiàn)，MHD 病人飯前饑餓感、飯后飽腹感、食欲強(qiáng)烈度得分均低于尿毒癥病人（包括血液透析、腹膜透析及尚未透析的病人）和腎移植病人[8]。且研究顯示，48.9%的MHD 病人存在食欲下降。提示，MHD 的飲食狀態(tài)較差，醫(yī)護(hù)人員要給予重視。

3.2 MHD 病人飲食狀態(tài)的影響因素

3.2.1 女性和老年病人飲食狀態(tài)差 本研究發(fā)現(xiàn)，女性病人在飯前饑餓感、食欲強(qiáng)烈度、進(jìn)食量維度得分均低于男性病人（均P＜0.05），其中，在食欲強(qiáng)烈度維度的研究結(jié)果與Tsutsumimoto 等[18]在老年領(lǐng)域研究結(jié)果一致。這可能與男女病人不同的生理和心理特征有關(guān)。以往研究發(fā)現(xiàn)，炎癥是影響食欲的重要因素之一[19]，由于特殊的生理結(jié)構(gòu)，臨床上女性病人更易發(fā)生感染[20]。在心理上，男性面對(duì)疾病的心態(tài)常好于女性。本研究相關(guān)分析顯示，病人精神和食欲強(qiáng)烈度、進(jìn)食量、就餐心情都具有顯著相關(guān)性（P＜0.05），良好的心態(tài)可以促進(jìn)病人食欲以及進(jìn)食量，改善病人飲食狀態(tài)。在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注女性病人的炎癥情況和心理狀態(tài)，做好消毒和人文關(guān)懷。

本研究中，老年MHD 病人在飲食狀態(tài)的5 個(gè)維度得分均低于中青年病人（P＜0.05）。以往研究顯示，隨著年齡增長(zhǎng)，老年群體食欲和進(jìn)食量呈生理性下降[21]，這可能與老年病人的感官退化有關(guān)。以往研究發(fā)現(xiàn)，老年群體（包含多種疾病類型人群）厭食癥患病率為9.8%[18]，超過(guò)60%的65 歲以上老年人存在嗅覺(jué)損傷；同時(shí)，慢性腎臟病也會(huì)在一定程度上導(dǎo)致嗅覺(jué)障礙[22-23]；此外，隨著機(jī)體衰老，胃排空有所延遲，會(huì)導(dǎo)致老年人產(chǎn)生過(guò)早的飽腹感，進(jìn)而導(dǎo)致老年病人進(jìn)食量下降，影響飲食狀態(tài)[24]。

3.2.2 血液透析對(duì)病人食欲強(qiáng)烈度和就餐心情有影響 本研究發(fā)現(xiàn)，透析頻率越高，食欲強(qiáng)烈度和就餐心情越好（P＜0.05）。與國(guó)外研究結(jié)果[25]一致。腎功能障礙者透析不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)毒素淤積，從而造成一定程度的胃腸道反應(yīng)，適當(dāng)提高透析頻率可以減輕這些癥狀負(fù)擔(dān)，以保證良好的食欲和情緒狀態(tài)[26]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，透析齡較長(zhǎng)時(shí)，病人食欲強(qiáng)烈度和就餐心情較好（P＜0.05），透析＜1 年的病人食欲強(qiáng)烈度和就餐心情明顯低于其他組，但透析齡＞1 年的病人并非透析齡越長(zhǎng)病人食欲強(qiáng)烈度和就餐心情維度得分越高。其原因可能是在透析前期，慢性腎臟病病人體內(nèi)淤積了大量毒素，隨著透析齡延長(zhǎng)，病人體內(nèi)毒素逐漸下降，達(dá)到一定程度后會(huì)維持在相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。

3.2.3 炎癥是影響MHD 病人飲食狀態(tài)的重要因素

表1 顯示：存在感染的病人飲食狀態(tài)5 個(gè)維度得分均低于無(wú)感染病人（P＜0.05）。炎癥在MHD 病人中發(fā)生率較高，造成飲食障礙的機(jī)制比較復(fù)雜。已有研究者證實(shí)，炎癥因子會(huì)對(duì)食欲造成負(fù)面影響[19]，其原因是炎癥因子可誘導(dǎo)瘦素產(chǎn)生，瘦素通過(guò)交感神經(jīng)活動(dòng)降低下丘腦神經(jīng)肽Y（具有促進(jìn)食欲的作用）水平誘導(dǎo)食欲抑制[27]；此外，炎癥也會(huì)加重病人癥狀負(fù)擔(dān)及負(fù)面情緒，從而導(dǎo)致病人進(jìn)食量下降及就餐情緒低下。因此，臨床上醫(yī)護(hù)人員要做好消毒和指導(dǎo)，盡量避免感染發(fā)生。

3.2.4 經(jīng)濟(jì)因素 本研究結(jié)果顯示：在職病人飲食狀態(tài)好于非在職病人?？赡苁怯捎谠诼毑∪讼鄬?duì)年輕，有更好的身體狀態(tài)；其次，與非在職病人相比，在職病人經(jīng)濟(jì)狀態(tài)較好，可以保證透析充分性。目前，由于醫(yī)?；蚪?jīng)濟(jì)條件限制，部分MHD 病人選擇1 周透析2次，可能難以滿足機(jī)體的透析需求。

3.3 MHD 病人飲食狀態(tài)和生存質(zhì)量的相關(guān)性

3.3.1 MHD 病人飲食狀態(tài)與生存質(zhì)量相關(guān) 表2 顯示：除生存質(zhì)量中的精神維度得分與飲食狀態(tài)中的飯前饑餓感和飯后飽腹感維度得分無(wú)明顯相關(guān)性（P＞0.05）外，生存質(zhì)量中的其他維度得分與飲食狀態(tài)中的其他維度得分均呈正相關(guān)（P＜0.05）。

目前，有關(guān)MHD 飲食狀態(tài)的研究主要集中在食欲狀態(tài)，食欲下降可以加重MHD 病人蛋白質(zhì)能量消耗，從而間接引起MHD 病人生存質(zhì)量下降[6-7]。本研究使用VAS 調(diào)查MHD 病人飲食5 個(gè)維度的飲食狀態(tài)，較為詳細(xì)地體現(xiàn)了MHD 病人的飲食現(xiàn)狀，有利于為進(jìn)一步的飲食研究提供數(shù)據(jù)支持。

3.3.2 飲食指導(dǎo)可能是提高M(jìn)HD 病人生存質(zhì)量的重要舉措 表2 顯示：MHD 病人的飲食狀態(tài)與生存質(zhì)量的大部分維度相關(guān)，其中，MHD 病人生存質(zhì)量中的癥狀/問(wèn)題維度與飲食狀態(tài)相關(guān)性最強(qiáng)。提示，可以通過(guò)改善MHD 病人飲食狀態(tài)提高病人生存質(zhì)量。但是目前臨床上對(duì)于MHD 病人缺乏針對(duì)性的飲食指導(dǎo)，醫(yī)務(wù)人員往往只關(guān)注病人能吃什么或不能吃什么，忽略了病人飲食障礙（食欲、情緒等）問(wèn)題，可能造成病人飲食依從性差。隨著研究深入，未來(lái)可根據(jù)影響MHD病人飲食狀態(tài)的主要因素以及病人飲食習(xí)慣，開(kāi)發(fā)一套具有針對(duì)性的飲食指導(dǎo)方案，以提高M(jìn)HD 病人生存質(zhì)量。

3.3.3 飲食評(píng)估是MHD 病人生存質(zhì)量評(píng)估的重要部分 MHD 病人飲食狀態(tài)與生存質(zhì)量密切相關(guān)，目前慢性腎臟病生存質(zhì)量常用的評(píng)價(jià)工具較少，其中，KDQOL-36、健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)等沒(méi)有飲食評(píng)估維度；而透析病人食欲和飲食評(píng)估工具（ADAT）調(diào)查條目過(guò)于煩瑣，不便于臨床使用。因此，未來(lái)可以結(jié)合生存質(zhì)量問(wèn)卷和食欲相關(guān)判斷工具，開(kāi)發(fā)一種包含飲食評(píng)估且便于臨床調(diào)查的生存質(zhì)量評(píng)估工具，將飲食狀態(tài)評(píng)估納入MHD 生存質(zhì)量評(píng)估。

4 小結(jié)

MHD 病人飲食狀態(tài)不佳，性別、透析頻率、透析齡、年齡、是否在職、家庭人均月收入、有無(wú)感染及BMI 是影響MHD 病人飲食的重要因素。MHD 病人飲食狀態(tài)與生存質(zhì)量息息相關(guān)，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予重視。未來(lái)可以通過(guò)飲食指導(dǎo)和干預(yù)提高M(jìn)HD 病人生存質(zhì)量。本研究存在一定的局限性，首先，本研究屬于橫斷面研究，無(wú)法了解病人飲食狀態(tài)的動(dòng)態(tài)變化；其次，關(guān)于炎癥的判斷存在一定偏差，部分病人可能會(huì)表現(xiàn)為假陽(yáng)性。在今后研究中，可以制定更為嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行大樣本、多中心的縱向研究，為MHD 飲食指導(dǎo)提供參考和依據(jù)。