張 嵐，紀榮建，王仁秀，劉 敏，杜 寧，許翠萍

1.山東大學護理與康復(fù)學院，山東 250012；2.山東大學；3.山東中醫(yī)藥大學；4.山東第一醫(yī)科大學；5.山東大學附屬千佛山醫(yī)院

關(guān)節(jié)置換術(shù)（total joint arthroplasty，TJA）是治療終末期髖、膝關(guān)節(jié)病變最有效的方法，近年來得到飛速發(fā)展[1-2]。數(shù)據(jù)顯示，1991 年—2010 年美國關(guān)節(jié)置換率增加了59.4%，預(yù)期到2030 年，人工髖、膝關(guān)節(jié)初次置換手術(shù)和翻修數(shù)量仍將顯著增長[3-4]。手術(shù)數(shù)量激增可能導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥大幅上升。尿潴留作為TJA 術(shù)后常見并發(fā)癥，其延遲診斷可導(dǎo)致尿路感染、膀胱張力和逼尿肌功能永久性損傷，延長住院時間并增加再入院率[5-6]。因此，預(yù)防并及時診斷尿潴留至關(guān)重要。已有研究顯示，夾管訓(xùn)練和藥物預(yù)防在不同類型手術(shù)中會表現(xiàn)出不同的效果和副作用[7-8]，鑒于此，留置導(dǎo)尿仍被作為預(yù)防尿潴留的最有效的方式之一[9]。一些隨機對照試驗證實，留置導(dǎo)尿能減少尿潴留發(fā)生率且不會增加尿路感染率[10-12]。但另一些研究發(fā)現(xiàn)，留置導(dǎo)尿可能增加術(shù)后尿路感染風險，從而引起血源性菌血癥，最終繼發(fā)假體周圍關(guān)節(jié)感染[13-14]。隨著手術(shù)技術(shù)和麻醉技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)時間和術(shù)中失血減少，術(shù)中液體管理的標準降低[15-16]。Scotting 等[17]研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外麻醉下行TJA 術(shù)后不留置導(dǎo)尿并不會增加泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥風險。為了解決已有研究中存在的結(jié)果不一致問題，并適應(yīng)加速康復(fù)外科（ERAS）優(yōu)化圍術(shù)期尿管管理以減少并發(fā)癥、增加病人舒適度[18]的要求，將已有留置導(dǎo)尿?qū)JA 術(shù)后病人泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥影響的研究進行定量整合十分必要。目前，國外僅有2 篇Meta 分析[19-20]探討了留置導(dǎo)尿?qū)JA 術(shù)后病人泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的影響，但其研究結(jié)論不一、納入文獻較少、異質(zhì)性較大，我國相關(guān)報道較少。因此，本研究采用Meta 分析的方法，定量分析、比較了留置導(dǎo)尿與間斷導(dǎo)尿?qū)JA 術(shù)后病人泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的影響，以期為臨床提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 納入標準 根據(jù)PICOS 原則篩選研究。①人群（population）：年齡≥18 歲，初次行TJA；②干預(yù)（intervention）：術(shù)前留置導(dǎo)尿管（留置導(dǎo)尿組）；③對照（comparison）：術(shù)后必要時間斷導(dǎo)尿（間斷導(dǎo)尿組）；④結(jié)果（outcomes）：主要結(jié)局指標至少包含尿路感染發(fā)生率或尿潴留發(fā)生率，次要結(jié)局指標包括尿路刺激征發(fā)生率、手術(shù)時間和住院時間；⑤研究設(shè)計（study design）：隨機對照試驗（RCT）。

1.1.2 排除標準 ①動物試驗；②通過各種途徑無法獲得全文數(shù)據(jù)或不能進行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化；③會議摘要、評論、案例分析及未正式發(fā)表、重復(fù)發(fā)表的文獻；④非中文或英文文獻。

1.2 檢索策略 計算機檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，包括Web of Science、PubMed、The Cochrane Library、EMbase、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（Wanfang Data）和維普數(shù)據(jù)庫（VIP）。檢索時限為建庫至2020 年6 月17 日，以主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進行檢索。中文檢索式：（關(guān)節(jié)置換OR 關(guān)節(jié)成形OR 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)OR 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)）AND（導(dǎo)尿OR 留置導(dǎo)尿OR 尿管）。英文檢索式：（total knee arthroplasty OR total knee replacement OR total hip arthroplasty OR total hip replacement OR total joint arthroplasty OR total joint replacement）AND (catheter OR catheterization OR catheterize）。 以 Web of Science 為例，具體檢索策略如下：

#1 TS=total knee arthroplasty

#2 TS=total knee replacement

#3 TS=total hip arthroplasty

#4 TS=total hip replacement

#5 TS=total joint arthroplasty

#6 TS=total joint replacement

#7 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6

#8 TS=catheter

#9 TS=catheterization

#10 TS=catheterize

#11 #8 OR #9 OR #10

#12 #7 AND #11

1.3 文獻篩選和資料提取 由2 名研究員按照上述檢索策略與納入、排除標準獨立完成文獻篩選和資料提取，意見相左時，請第3 名研究員評定。采用自制特征表提取文獻基本信息，包括基本特征（第一作者、發(fā)表年份和研究國家）、手術(shù)方式、年齡、樣本量、干預(yù)措施、麻醉方式、尿路感染及尿潴留定義、抗生素預(yù)防和結(jié)局指標等。

1.4 質(zhì)量評價 根據(jù)Cochrane Handbook[21]推薦的文獻質(zhì)量評估方法對納入研究進行質(zhì)量評價，主要評價內(nèi)容包括：①隨機方案是否恰當；②是否實施隱蔽分組；③是否對實施者和參與者實施盲法；④是否對結(jié)果評價者實施盲法；⑤結(jié)果是否完整；⑥是否選擇性報告結(jié)果；⑦是否存在其他偏倚。2 名研究員按照上述標準，采用“低風險”“不清楚”“高風險”逐條評價，完全符合要求為A 級，部分符合要求為B 級，完全不符合要求為C 級。本研究排除C 級文獻。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用RevMan 5.3 軟件進行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用相對危險度（relative risk，RR）或比值比（odds ratio，OR）及其95%置信區(qū)間（95%CI）計算合并效應(yīng)量；定量資料采用均方差（mean difference，MD）或標準化均方差（standardized mean difference，SMD）及其95%CI 計算合并效應(yīng)量，檢驗水準為雙側(cè)α=0.05。各研究間異質(zhì)性采用Q檢驗結(jié)合I2值判斷。若P＞0.10 且I2＜50%，采用固定效應(yīng)模型分析，否則采用隨機效應(yīng)模型分析。對于異質(zhì)性較高的研究，根據(jù)臨床特點進行亞組分析和敏感性分析，以確定異質(zhì)性來源并檢驗其結(jié)果穩(wěn)定性，若無法確定異質(zhì)性來源，則采取描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 共檢索到相關(guān)文獻3 003 篇，包括英文文獻2 786 篇，中文文獻217 篇，去除重復(fù)文獻后剩余文獻1 251 篇。嚴格按照納入、排除標準進行文獻篩選，最終納入12 篇文獻[10-13，22-29]，包括8 篇英文文獻[10-13，22-25]，4 篇 中 文 文 獻[26-29]，均 為 隨 機 對 照 試 驗。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻的基本特征和方法學質(zhì)量評價 納入12 篇 文 獻[10-13，22-29]共 涉 及2 063 例 病 人，其 中 留 置 導(dǎo) 尿組1 012 例，間斷導(dǎo)尿組1 051 例，各研究樣本量為46～652 例，納入文獻的基本特征見表1。2 名研究人員參照Cochrane Handbook 進行質(zhì)量評價和分級，其中2 篇文 獻[12-13]質(zhì) 量 評 級 為A 級，10 篇 文 獻[10-11，22-29]質(zhì) 量 評 級為B 級，具體質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表1 納入文獻的基本特征

表2 納入文獻的方法學質(zhì)量評價

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 尿路感染發(fā)生率 12 項研究[10-13，22-29]均報告了病人尿路感染發(fā)生率，涉及2 063 例病人。其中，張婕等[26]的研究中，留置導(dǎo)尿組和間斷導(dǎo)尿組均無病人發(fā)生尿路感染。各研究間異質(zhì)性為P=0.15，I2=31%，采用固定效應(yīng)模型分析，Meta 分析結(jié)果顯示：留置導(dǎo)尿組病人尿路感染風險是間斷導(dǎo)尿組病人的1.66 倍，差異有統(tǒng)計學意義[RR=1.66，95%CI(1.11，2.47)，P=0.01]。見圖2。

圖2 兩組尿路感染發(fā)生率比較的森林圖

2.3.2 尿 潴 留 發(fā) 生 率 9 項 研 究[11-13，22，24，26-29]報 告 了 病人尿潴留發(fā)生率，涉及1 266 例病人。各研究間異質(zhì)性為P=0.06，I2=46%，采用固定效應(yīng)模型分析，Meta 分析結(jié)果顯示：留置導(dǎo)尿能顯著降低病人術(shù)后尿潴留發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學意義[RR=0.39，95%CI(0.30，0.51)，P＜0.000 01]。見圖3。

鑒于尿潴留發(fā)生率各研究間異質(zhì)性較高，采用敏感性分析確定異質(zhì)性來源。結(jié)果顯示：剔除Knight等[11]的研究后，異質(zhì)性檢驗P=0.29，I2=18%；剔除羅秋平等[28]的研究后，異質(zhì)性檢驗P=0.26，I2=22%；同時剔除這兩項研究[11，28]后，異質(zhì)性檢驗P=0.69，I2=0%。經(jīng)分析，異質(zhì)性來源可能與樣本量較小、研究時間 差 異 有 關(guān)。分 析 剩 余7 項 研 究[12-13，22，24，26-27，29]，合 并 效應(yīng)量仍具有統(tǒng)計學意義[RR=0.45，95%CI(0.32，0.63)，P＜0.001]，研究結(jié)果較穩(wěn)定。

7 項 研 究[12-13，22，24，27-29]定 義 了 尿 潴 留，2 項 研 究[11，26]未 定義；7 項研 究[13，22，24，26-29]留置導(dǎo)尿24 h，2 項研究[11-12]留置導(dǎo)尿48 h。因此，根據(jù)是否定義尿潴留和留置導(dǎo)尿時間進行亞組分析，結(jié)果顯示：定義尿潴留組的異質(zhì)性檢驗P=0.21，I2=28%，Meta 分析結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學意義[RR=0.50，95%CI(0.36，0.70)，P＜0.001]；未定義尿潴留組的異質(zhì)性檢驗P=0.72，I2=0%，Meta分析結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學意義[RR=0.39，95%CI(0.30，0.51)，P＜0.001]。組間及組內(nèi)異質(zhì)性均顯著降低，結(jié)果穩(wěn)定，表明是否定義尿潴留可能為異質(zhì)性來源。留置導(dǎo)尿24 h 組的異質(zhì)性檢驗P=0.25，I2=24%，Meta 分析結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學意義[RR=0.52，95%CI(0.37，0.73)，P＜0.001]；留置導(dǎo)尿48 h 組的異質(zhì)性檢驗P=0.68，I2=0%，Meta 分析結(jié)果顯示差異 有 統(tǒng) 計 學 意 義[RR=0.23，95%CI(0.14，0.37)，P＜0.001]。組間及組內(nèi)異質(zhì)性均顯著降低，結(jié)果穩(wěn)定，表明異質(zhì)性來源可能與留置導(dǎo)尿時間有關(guān)。

圖3 兩組尿潴留發(fā)生率比較的森林圖

2.3.3 尿路刺激征發(fā)生率 4 項研究[26-29]報告了尿路刺激征發(fā)生率，涉及363例病人。各研究間異質(zhì)性為P=0.55，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型分析，Meta 分析結(jié)果顯示：留置導(dǎo)尿組病人術(shù)后尿路刺激征發(fā)生風險是間斷導(dǎo)尿組病人的6.69 倍，差異有統(tǒng)計學意義[RR=6.69，95%CI(2.22，20.15)，P=0.000 7]。見圖4。

圖4 兩組尿路刺激征發(fā)生率比較的森林圖

2.3.4 手術(shù)時間 5 項研究[13，26-29]報告了病人手術(shù)時間，涉及677 例病人。各研究間異質(zhì)性為P=0.41，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型分析，Meta 分析結(jié)果顯示：尚不能認為留置導(dǎo)尿與手術(shù)時間有關(guān)，差異無統(tǒng)計學意義[MD=0.02，95%CI(-1.10，1.15)，P=0.97]。見圖5。

圖5 兩組手術(shù)時間比較的森林圖

2.3.5 住院時間 僅有2 項研究[13，29]報告了病人住院時間，涉及426 例病人。由于納入研究較少，故進行描述性分析。Huang 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，留置導(dǎo)尿組和間斷導(dǎo)尿組的平均住院時間分別為6.5 d 和6.3 d；蔡東峰等[29]研究發(fā)現(xiàn)，留置導(dǎo)尿組和間斷導(dǎo)尿組的平均住院時間分別為9.6 d 和9.7 d。2 項研究結(jié)果均顯示留置導(dǎo)尿組和間斷導(dǎo)尿組病人的平均住院時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），尚不能認為留置導(dǎo)尿與住院時間有關(guān)。

2.3.6 發(fā)表偏倚 將尿路感染發(fā)生率作為結(jié)局指標（張婕等[26]的研究中，留置導(dǎo)尿組和間斷導(dǎo)尿組均無病人發(fā)生尿路感染，故將其剔除）進行發(fā)表偏倚分析，結(jié)果顯示：納入研究均勻分布于漏斗兩側(cè)，圖形基本對稱，顯示發(fā)表偏倚可能性較低。見圖6。

圖6 尿路感染發(fā)生率比較的漏斗圖

3 討論

3.1 納入文獻的方法學質(zhì)量評價 本研究共納入12項隨機對照試驗，10 項研究[10-11，22-29]質(zhì)量為B 級，2 項研究[12-13]質(zhì)量為A 級。所有研究均報告隨機分配方案和失 訪情況，2 項研究[12-13]實施了雙盲，5 項研究[12-13，22，28-29]報告了隱蔽分組情況。受試驗方法影響，部分研究未報告盲法和隱蔽分組情況，可能造成一定的測量偏倚和選擇偏倚，但主要結(jié)果均采用客觀指標，是否雙盲對結(jié)果影響較小，納入研究總體質(zhì)量較高，研究結(jié)果較可信。

3.2 留置導(dǎo)尿?qū)JA 術(shù)后病人尿路感染和尿路刺激征的影響 本研究結(jié)果顯示：留置導(dǎo)尿組病人發(fā)生尿路感染和尿路刺激征的風險分別是間斷導(dǎo)尿組的1.66倍和6.69 倍，留置導(dǎo)尿會增加病人術(shù)后尿路感染和尿路刺激征發(fā)生風險。與Ma 等[19]研究結(jié)果一致。已有研究表明，TJA 術(shù)后病人尿路感染的影響因素包括留置導(dǎo)尿、尿潴留、術(shù)前菌尿情況和病人年齡、性別等[30-31]。留置導(dǎo)尿術(shù)作為一種侵入性操作，常損傷尿道引起黏膜水腫[19]，繼而在排尿時出現(xiàn)尿路刺激癥狀[32]；而導(dǎo)尿管作為異物侵入，常有細菌定植，形成感染的持續(xù)性病灶，隨后繼發(fā)深部切口感染和假體周圍關(guān)節(jié)感染[33]。同時，導(dǎo)尿管留置時間長是院內(nèi)尿路感染的重要原因，與間斷導(dǎo)尿相比，留置導(dǎo)尿每多1 d，病人尿路感染率增加5%～8%[34]，其中3.6%會發(fā)展成菌血癥，顯著減少出院率、增加死亡率[35]。此外，已有研究顯示，尿路感染占所有醫(yī)院獲得性感染的40%，是重要的醫(yī)療護理“質(zhì)量指標”[36]。提示臨床工作者應(yīng)在控制尿潴留發(fā)生率的前提下，盡量減少留置導(dǎo)尿時間，盡可能規(guī)避高危因素，以降低尿路感染發(fā)生率，提升病人生活質(zhì)量。

3.3 留置導(dǎo)尿?qū)JA 術(shù)后病人尿潴留的影響 本研究結(jié)果顯示：留置導(dǎo)尿可顯著降低TJA 術(shù)后病人尿潴留發(fā)生率。與Zhang 等[20]研究結(jié)果一致。尿潴留作為外科術(shù)后常見并發(fā)癥，在TJA 中的發(fā)生率是普通手術(shù)的20 倍[12]。已有研究表明，尿潴留主要與麻醉方式、鎮(zhèn)痛方式、前列腺病史、年齡和性別等有關(guān)[37]。Fernandez 等[38]發(fā)現(xiàn)，在老年男性中使用阿片類藥物會顯著增加尿潴留和深部敗血癥發(fā)生風險。Harsten等[32]認為，全身麻醉下行TJA 的病人由于疼痛評分較低而減少服用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，病人能早期進行術(shù)后活動，促進膀胱功能恢復(fù)，而硬膜外麻醉通過阻滯副交感神經(jīng)造成膀胱逼尿肌松弛，從而更易引起尿潴留[8]。本研究間斷導(dǎo)尿組中共486 例（77.3%）病人從未發(fā)生尿潴留，無須任何形式導(dǎo)尿。因此，建議根據(jù)潛在危險因素篩選高危病人并對其進行留置導(dǎo)尿，其余病人必要時行間斷導(dǎo)尿[39]。此外，本研究采用敏感性分析和亞組分析的方式探討異質(zhì)性來源，結(jié)果表明異質(zhì)性可能與是否定義尿潴留和留置導(dǎo)尿時間有關(guān)。目前，尿潴留定量標準尚未統(tǒng)一，本研究納入研究的膀胱導(dǎo)尿閾值為400～700 mL。Balderi 等[40]研究表明，膀胱容量＞500 mL 且持續(xù)4～24 h 將導(dǎo)致膀胱缺血和M 受體密度降低，引發(fā)持續(xù)功能障礙。而Bjerregaard 等[41]發(fā)現(xiàn)，800 mL 的膀胱導(dǎo)尿閾值可降低導(dǎo)尿需要且不增加并發(fā)癥，故未來可進一步研究以驗證膀胱導(dǎo)尿標準對尿潴留的影響。

3.4 留置導(dǎo)尿?qū)JA 病人手術(shù)時間和住院時間的影響 本研究結(jié)果顯示：留置導(dǎo)尿?qū)JA 病人手術(shù)時間和住院時間無顯著影響。與Ma 等[19]研究結(jié)果一致。Lau 等[42]的隨機試驗表明，采用留置導(dǎo)尿的普通外科術(shù)后病人較采用間歇導(dǎo)尿的病人住院時間平均增加1 d，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。而Hakvoort 等[43-44]的研究表明，在婦科手術(shù)后立即或24 h 內(nèi)拔除導(dǎo)尿管可減少尿路感染率和住院時間而不增加膀胱功能障礙。盡管已有研究者探討了長時間手術(shù)與尿潴留的關(guān)系[8]，但本研究納入的文獻僅有5 篇涉及手術(shù)時間，2 篇涉及住院時間，且樣本量較少，因此研究結(jié)果解釋需謹慎。建議未來開展大樣本、多中心的隨機試驗以探討留置導(dǎo)尿與手術(shù)時間和住院時間的關(guān)系。

3.5 本研究的局限性 ①納入研究對尿潴留定義不一致，大部分研究以膀胱容量＞400 mL 為標準，盡管本研究進行了亞組分析以削弱其影響，但仍然可能導(dǎo)致一定的偏倚。②大部分納入研究未就麻醉方式、手術(shù)部位、抗生素使用情況及留置導(dǎo)尿時間等提供足夠數(shù)據(jù)，因此無法根據(jù)臨床因素進行深入分析。③為盡可能覆蓋所有相關(guān)研究，納入研究的時間跨度較大，可能導(dǎo)致研究間異質(zhì)性較大，未來需要更多優(yōu)質(zhì)研究以驗證以上結(jié)論。

4 小結(jié)

根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，留置導(dǎo)尿能有效緩解TJA 術(shù)后病人尿潴留，但增加了尿路感染和尿路刺激征發(fā)生風險。建議臨床工作者對具有尿潴留高危因素的病人實行留置導(dǎo)尿，其余病人在發(fā)生尿潴留后間斷導(dǎo)尿。期望未來在統(tǒng)一尿潴留標準的情況下，出現(xiàn)更多高質(zhì)量、大樣本的隨機對照試驗以進一步探討TJA 術(shù)后膀胱管理方案，提高病人就醫(yī)體驗及生活質(zhì)量。