張 偉，費(fèi)朝廷，朱冬梅，陳 星

1.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 212013；2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院

近年來(lái)我國(guó)癌癥發(fā)病率和死亡率不斷上升，給國(guó)人帶來(lái)了嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)[1]。惡性腫瘤晚期病人在生命末期知曉較為準(zhǔn)確的生存時(shí)間對(duì)他們決定護(hù)理目標(biāo)、治療方案以及處理個(gè)人和家庭事務(wù)等具有重要意義[2]。同時(shí)，準(zhǔn)確的生存期預(yù)測(cè)也有利于護(hù)理人員更精準(zhǔn)地評(píng)估和掌握病人病情，以制定最優(yōu)照護(hù)方案，提高晚期癌癥病人生存質(zhì)量。目前，臨床醫(yī)生對(duì)晚期病人生存期預(yù)測(cè)較為主觀和樂(lè)觀[3]。歐洲緩和醫(yī)療協(xié)會(huì)(European Association for Palliative Care， EAPC) 于2005 年提出腫瘤晚期病人生存期預(yù)測(cè)影響因素主要與病人臨床癥狀和體征、生化結(jié)果、體能狀態(tài)等有關(guān)[4]。近年來(lái)，已有研究者通過(guò)科學(xué)研究篩選出腫瘤病人預(yù)后獨(dú)立影響因素，且已建立用于判斷腫瘤晚期病人生存期的統(tǒng)計(jì)學(xué)預(yù)測(cè)方法，其中包括姑息性表現(xiàn)量表(PPS)[5]。PPS 是根據(jù)Karnofsky 量表(KPS)的功能維度(包括行走、活動(dòng)水平和疾病證據(jù))改編而成，增加了自我護(hù)理、口服攝入量和清醒程度3 方面內(nèi)容。作為一個(gè)成熟的預(yù)測(cè)工具，該量表在國(guó)外已被廣泛應(yīng)用于癌癥病人的生存預(yù)測(cè)，大部分姑息單位[6-7]及社區(qū)臨終服務(wù)機(jī)構(gòu)[8-9]將其作為病情記錄的內(nèi)容之一。我國(guó)對(duì)腫瘤晚期病人生存期預(yù)測(cè)的研究尚無(wú)統(tǒng)一成果[10]，僅有一篇報(bào)告了PPS 與胃癌之間的相關(guān)性[11]，但其并未說(shuō)明PPS 的應(yīng)用方法。目前，尚未檢索獲得探討PPS 與腫瘤晚期病人生存期關(guān)系的相關(guān)研究。本研究前期對(duì)PPS 進(jìn)行了文化調(diào)試、漢化，在得到較好信效度的基礎(chǔ)上，以期繼續(xù)探討PPS 預(yù)測(cè)腫瘤晚期病人生存時(shí)間的效果，并篩選出影響腫瘤晚期病人生存期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，以期為臨床決策提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018 年1 月—2019 年9 月入住江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科安寧療護(hù)病房的200 例腫瘤晚期病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)明確診斷為惡性腫瘤晚期；無(wú)法耐受手術(shù)、放療和化療等抗腫瘤治療；入院接受最佳支持治療；臨床資料完整；年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在藥物引起的癥狀（如丙泊酚等鎮(zhèn)靜藥物引起的譫妄等）。200 例病人中，男118 例（59.0%），女82 例（41.0%）；年齡28～94 歲，平均年齡64 歲；胃癌病人28 例（14.0%），肺癌病人55 例（27.5%），腸癌病人27 例（13.5%），婦科腫瘤病人19例（9.5%），乳腺癌病人6 例（3.0%），其他癌癥（肝癌、腎癌、頭頸癌、食管癌、膀胱癌、胰腺癌、膽囊癌等）病人65 例（32.5%）；有手術(shù)史75 例（37.5%），無(wú)手術(shù)史125例（62.5%）；有共病（基礎(chǔ)性疾?。?74 例（87.0%），無(wú)共病26 例（13.0%）。

1.2 資料收集方法 通過(guò)病人入院首次病歷記錄收集病人年齡、性別、診斷、手術(shù)史等一般資料。評(píng)估病人PPS 得分，評(píng)分為0%～100%，以10%遞增，0%代表病人已經(jīng)死亡，100%代表行動(dòng)健康[2]。分值越高，代表該病人體能狀態(tài)越好。記錄病人入院后24 h 臨床癥狀及體征，包括心動(dòng)過(guò)速、呼吸困難、吞咽困難、睡眠障礙、排痰困難、大小便失禁、水腫、譫妄、上消化道出血。跟蹤隨訪病人3 個(gè)月（國(guó)內(nèi)定義臨終關(guān)懷界定時(shí)間為3～6 個(gè)月[12]），記錄其結(jié)局。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Excel、SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)(四分位數(shù))[M(P25，P75)]表示，繪制Kaplan-Meier 生存曲線；運(yùn)用Log-rank 檢驗(yàn)各變量組間累計(jì)生存率差異，將有顯著意義的變量（P＜0.1）納入Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行多因素生存分析，篩選對(duì)生存期有影響的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，統(tǒng)計(jì)結(jié)果均以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，建立預(yù)后指數(shù)（PI）方程。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤晚期病人生存狀況 200 例腫瘤晚期病人生存時(shí)間為30(27，33)d。2 例病人在入院1 d 內(nèi)死亡，病人1 周生存率為94.5%，4 周生存率為52.5%，8 周生存率為17.0%。隨訪期間（3 個(gè)月）193 例病人死亡，7例病人存活。

2.2 病人PPS 評(píng)分分層Kaplan-Meier 生存曲線 病人PPS 評(píng)分分層Kaplan-Meier 生存曲線初始分為7組，見(jiàn)圖1。Log-rank 分析顯示，PPS 是影響腫瘤病人生存期的影響因素（P＜0.001），不同PPS 類別顯示出了很強(qiáng)的排序效果，但PPS 值為50%和60%時(shí)累計(jì)生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.018，P=0.892）。

2.3 腫瘤晚期病人生存期影響因素的單因素分析PPS 生存曲線初始分為7 組，經(jīng)文獻(xiàn)研究[6]后最終分為2 組（PPS≤50%和PPS＞50%）。腫瘤晚期病人生存期影響因素的單因素分析結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 腫瘤晚期病人生存期影響因素的單因素分析（n=200） 單位：d

2.4 腫瘤晚期病人生存期危險(xiǎn)因素的多元逐步Cox模型分析 為了不遺漏重要變量，將單因素分析中P＜0.1 的變量納入Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析，自變量賦值情況為手術(shù)史（無(wú)=1，有=2），PPS（＞50%=1，≤50%=2），呼吸困難（無(wú)=1，有=2），吞咽困難（無(wú)=1，有=2），譫妄（無(wú)=1，有=2）。最后進(jìn)入主效應(yīng)方程的因素為手術(shù)史、PPS 評(píng)分、呼吸困難、吞咽困難、譫妄。見(jiàn)表2。

表2 腫瘤晚期病人生存期危險(xiǎn)因素的多元逐步Cox 模型分析結(jié)果

2.5 建立預(yù)測(cè)模型及其PI 根據(jù)Cox 多因素分析篩選出的5 項(xiàng)指標(biāo)建立Cox 生存預(yù)測(cè)方程得到：h(t，X)=h0(t)exp(-0.400X1+0.850X2+0.497X3+0.471X4+1.511X5)，因此，預(yù)后指數(shù)(PI)方程：PI=-0.400X1+0.850X2+0.497X3+0.471X4+1.511X5，χ2=99.081(P＜0.001)，其中，X1為有手術(shù)史，X2為PPS≤50%，X3為呼吸困難，X4為吞咽困難，X5為譫妄。PI 指數(shù)越大，病人風(fēng)險(xiǎn)越大，預(yù)后越差。進(jìn)一步計(jì)算每個(gè)個(gè)體PI 值，所有病人PI 值總體分布情況不服從正態(tài)分布，采用百分位數(shù)P43、P73為分界點(diǎn)（各組例數(shù)較均衡），將200 例腫瘤晚期病人分為3 組，PI 值為-0.400～＜0.471 設(shè)為低危組，PI 值為0.471～0.850 設(shè)為中危組，PI 值為＞0.850～3.329 設(shè)為高危組。計(jì)算并比較3 組腫瘤晚期病人的3 個(gè)月生存率，結(jié)果顯示，隨著PI 值升高，病人3 個(gè)月生存率呈下降趨勢(shì)(χ2=72.718，P＜0.001)。見(jiàn)表3，證明模型合理有效。繪制生存曲線圖（見(jiàn)圖2），Log-rank 檢驗(yàn)進(jìn)行各組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.016 7）。

表3 3 組腫瘤晚期病人的生存情況 單位：例（%）

圖2 3 組腫瘤晚期病人生存曲線（注：刪失為在研究截止日期依然存活的病人）

3 討論

PPS 是一個(gè)能有效反映病人功能狀態(tài)的量表，該量表使用簡(jiǎn)單，護(hù)士或醫(yī)生可以在病人患病的任何時(shí)期利用其進(jìn)行評(píng)估[13]，且相關(guān)研究表明，該表反映了活動(dòng)能力、活動(dòng)和疾病臨床表現(xiàn)、自我照顧、攝入及意識(shí)水平這5 個(gè)領(lǐng)域的最佳組合，被認(rèn)為是一個(gè)相當(dāng)有效和可靠的預(yù)測(cè)工具[9]。Baik 等[6]對(duì)4 項(xiàng)獨(dú)立研究中包含1 808 例病人的生存模式進(jìn)行Meta 分析，證實(shí)PPS 是姑息治療病人生存的有力預(yù)測(cè)因子。本研究發(fā)現(xiàn)，PPS 評(píng)分是我國(guó)腫瘤晚期病人生存期有效的預(yù)測(cè)因子，PPS 評(píng)分較高，病人預(yù)期存活時(shí)間較長(zhǎng)，不同的PPS 類別顯示了很強(qiáng)的排序效果，與Simmons 等[14]的研究的結(jié)果一致。本研究中PPS≤50%的病人死亡風(fēng) 險(xiǎn) 是PPS＞50% 病 人 的2.240 倍，但PPS 分 值 為50% 和60% 間累計(jì)生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。PPS 中等分?jǐn)?shù)沒(méi)有顯著的鑒別力，可能與回顧性研究的研究類型有關(guān)[13]，提示PPS 在運(yùn)用過(guò)程中“面對(duì)面”評(píng)估的重要性。

本研究發(fā)現(xiàn)，有手術(shù)史是腫瘤晚期病人生存的保護(hù)因素，可能與術(shù)后腫瘤負(fù)荷減輕、播散概率降低有關(guān)[15]。謝銳杰等[16]回顧性分析了1 620 例胰腺癌病人的病例資料，發(fā)現(xiàn)早期診斷胰腺癌并進(jìn)行根治性手術(shù)治療是延長(zhǎng)病人生存期的重要舉措。劉鵬等[17]研究結(jié)果也顯示，手術(shù)會(huì)對(duì)病人的遠(yuǎn)期生存產(chǎn)生重要影響。

吞咽困難、呼吸困難等癥狀是生存期預(yù)測(cè)指標(biāo)，被稱為“臨終綜合征”[18]。呼吸困難是晚期癌癥病人常見(jiàn)癥狀之一，頻繁發(fā)作且難以控制的呼吸困難與晚期癌癥病人的生存預(yù)后不良具有相關(guān)性[5]。本研究顯示，呼吸困難、吞咽困難均是腫瘤晚期病人生存期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。21.5%(43 例)的病人出現(xiàn)呼吸困難癥狀，15.5%（31 例）的病人出現(xiàn)吞咽困難癥狀，且這些病人的生存期均比沒(méi)有癥狀的病人短。

譫妄被認(rèn)為是晚期癌癥病人常見(jiàn)的意識(shí)下降表現(xiàn)[19]。譫妄是臨床多因素作用的結(jié)果，包括藥物、電解質(zhì)紊亂、內(nèi)分泌紊亂、低氧血癥、感染、副腫瘤綜合征、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移及脫水等[5]，常預(yù)示著較短的生存期[20]，是晚期腫瘤病人短期生存期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[21]。Scarpi等[22]通過(guò)譫妄-姑息預(yù)后評(píng)分（Delirium-Palliative Prognostic Score，D-PaP）將病人分為3 組，分?jǐn)?shù)越高表明30 d 生存率越低。但應(yīng)注意，評(píng)估譫妄時(shí)需謹(jǐn)慎，需排除藥物引起的可逆性譫妄[10]。

本研究初步構(gòu)建了基于PPS 的晚期腫瘤病人3 個(gè)月生存預(yù)測(cè)模型，其存在一定局限性，如研究采取回顧性方法，PPS 評(píng)分是根據(jù)病人入院時(shí)病程記錄獲得，不能體現(xiàn)病人PPS 的實(shí)時(shí)變化；樣本量偏小，研究結(jié)果還需更大樣本的前瞻性研究予以驗(yàn)證。