萬君麗，卞 薇，譚明瓊，郭文梅，蘇 君，何文婷，謝 維

陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，重慶 400038

年齡相關(guān)性黃斑病變（age related macular degeneration，AMD）又稱老年黃斑變性，主要為黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)的衰老性改變，是我國三大致盲性眼病之一。Lancet Global Health的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，隨著人口老齡化不斷加劇，預(yù)計(jì)到2040 年，全球?qū)⒂?.8 億例AMD 病人，會(huì)給醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[1]。AMD 可以分為干性和濕性兩種類型，干性AMD 占患病總數(shù)的90%，目前尚無有效治療方法；濕性AMD 可以采取醫(yī)療手段（手術(shù)、激光等）穩(wěn)定視功能狀況，但仍有65%的病人治療后沒有明顯的視力改善[2]。多項(xiàng)研究指出，富含鋅、維生素C、維生素E 和類胡蘿卜素的飲食可以有效預(yù)防并延緩AMD 疾病進(jìn)展[3-6]。飲食調(diào)整和/或營養(yǎng)補(bǔ)充可成為一種改善AMD 疾病發(fā)生和發(fā)展的簡單而低成本策略。但就目前而言，我國還沒有專門針對(duì)AMD 病人營養(yǎng)支持的指南，且現(xiàn)有研究質(zhì)量不等甚至結(jié)果矛盾，給醫(yī)務(wù)人員臨床實(shí)踐帶來極大的困難和挑戰(zhàn)。本研究通過系統(tǒng)檢索AMD 病人營養(yǎng)支持的各類研究進(jìn)行證據(jù)匯總并遴選出最佳證據(jù)，旨在為臨床護(hù)理人員的相關(guān)護(hù)理工作提供科學(xué)、合理的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 問題確立 采用Johns Hopkins 循證護(hù)理實(shí)踐問題開發(fā)工具[7]，形成循證護(hù)理初始問題。目標(biāo)人群：AMD 病人。干預(yù)方法：營養(yǎng)支持、飲食干預(yù)、膳食干預(yù)、營養(yǎng)補(bǔ)充、飲食調(diào)整等。證據(jù)應(yīng)用專業(yè)人員：醫(yī)務(wù)人員。結(jié)局：健康結(jié)局影響。應(yīng)用場所：眼科病房和門診。證據(jù)類型：臨床指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、原始研究等。

1.2 證據(jù)檢索策略 以（“age-related maculopathies”O(jiān)R“age-related macular degeneration”）AND（“nutritional support”O(jiān)R“dietary intervention”O(jiān)R“nutritional supplement”O(jiān)R“dietary adjustment”O(jiān)R“antioxidant”O(jiān)R“l(fā)utein”O(jiān)R“fatty acids”）為英文檢索策略，以（“年齡相關(guān)性黃斑變性”O(jiān)R“老年黃斑變性”）AND（“營養(yǎng)支持”O(jiān)R“飲食干預(yù)”O(jiān)R“膳食干預(yù)”O(jiān)R“營養(yǎng)補(bǔ)充”O(jiān)R“飲食調(diào)整”O(jiān)R“抗氧化劑”O(jiān)R“葉黃素”O(jiān)R“脂肪酸”）為中文檢索策略，檢索英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)（Scottish intercollegiate guidelines network，SIGN）、國際指南網(wǎng)絡(luò)（guideline international network，GIN）、加拿大醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)臨床實(shí)踐指南網(wǎng)（Canadian Medical Association，CMA）、安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（Registered Nurses′Association of Ontario，RNAO）、新西蘭指南協(xié)助組（New Zealand Guidelines Group，NZGG）、澳大利亞醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南庫（Australian National Health and Medical Research Council：clinical practice guidelines）、Cochrane 圖書館、JBI 循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館、PubMed、EMbase、Web of Science、萬方數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）中關(guān)于AMD 病人營養(yǎng)支持的臨床指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和原始研究等。檢索時(shí)限為建庫到2019 年11 月23 日。

1.3 證據(jù)的納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為AMD 病人；涉及飲食模式、成分等干預(yù)；研究類型為臨床指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和原始研究等；研究語種為英文或中文。排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)質(zhì)量較低。

1.4 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 臨床指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用中文版AGREE Ⅱ工具[8]對(duì)納入的臨床指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容主要包括指南范圍和目的、參與人員以及制定的嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性和編輯的獨(dú)立性6 個(gè)方面，共23 個(gè)條目。

1.4.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)鑒項(xiàng)目（CASP，2005）[9]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.4.3 原始研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 使用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016）對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、類試驗(yàn)、橫斷面研究、病例對(duì)照研究進(jìn)行評(píng)價(jià)[10]。1.4.4 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014）對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和證據(jù)推薦[11]。根據(jù)研究設(shè)計(jì)類型，將證據(jù)等級(jí)劃分為1～5 級(jí)，并根據(jù)研究設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性與可靠性，將推薦等級(jí)劃分為A 級(jí)推薦與B 級(jí)推薦。

1.5 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程 由2 名系統(tǒng)學(xué)習(xí)過循證醫(yī)學(xué)并取得資格證書的評(píng)價(jià)員獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。當(dāng)評(píng)價(jià)意見有沖突或難以把握是否納入時(shí)，請(qǐng)循證醫(yī)學(xué)專家仲裁。當(dāng)證據(jù)結(jié)果沖突時(shí)，采取高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)布權(quán)威證據(jù)優(yōu)先的原則。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般資料 初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)879 篇，經(jīng)篩選最終納入文獻(xiàn)24 篇[12-35]，其中，臨床指南12 篇[12-23]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)7 篇[24-30]，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)1 篇[31]，類試驗(yàn)1 篇[32]，橫斷面 研究1 篇[33]，病 例對(duì)照研究2 篇[34-35]。

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 臨床指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入臨床指 南12 篇[12-23]，其 中10 篇 指 南[12-16，18-22]為 循 證 指 南，其余2 篇指南[17，23]為基于共識(shí)的指南。由2 名評(píng)價(jià)員獨(dú)立進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果見表1。

表1 臨床指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果（見表2）

2.2.3 原始研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.3.1 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入1 篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[31]，來源于PubMed 數(shù)據(jù)庫。該研究除在條目6“是否對(duì)結(jié)果測評(píng)者實(shí)施了盲法”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”外，其他條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.2.3.2 類試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入1 篇類試驗(yàn)[32]，來源于PubMed 數(shù)據(jù)庫。該研究除在條目5“是否在干預(yù)前、后對(duì)結(jié)局指標(biāo)實(shí)施多元化的測量”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”外，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.2.3.3 橫斷面研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入1 篇橫斷面研究[33]，來源于PubMed 數(shù)據(jù)庫。該研究除在條目5“是否明確了混雜因素”和條目6“是否采取措施控制了混雜因素”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”外，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.2.3.4 病例對(duì)照研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入2 篇病例對(duì)照研究[34-35]，均來源于PubMed 數(shù)據(jù)庫。這2 項(xiàng)研究除在條目7“是否采取措施控制了混雜因素”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”外，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.3 最佳證據(jù)總結(jié)及分析 對(duì)AMD 病人營養(yǎng)相關(guān)證據(jù)進(jìn)行匯總，分別從AMD 病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)定、營養(yǎng)管理（預(yù)防、早期、中晚期）內(nèi)容、營養(yǎng)管理模式、健康宣教4 個(gè)方面進(jìn)行證據(jù)綜合，形成了16 條最佳證據(jù)。見表3。

表3 AMD 病人營養(yǎng)支持的最佳證據(jù)總結(jié)

第1 條證據(jù)～第5 條證據(jù)涉及AMD 病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查與評(píng)定，可指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確選擇和使用營養(yǎng)篩查工具，從而為研究和臨床提供有價(jià)值的營養(yǎng)信息。FFQ 是AMD 營養(yǎng)篩查的首選工具，但在臨床實(shí)踐中，由于該問卷?xiàng)l目繁多，共145 個(gè)條目，病人完成問卷需耗費(fèi)較長時(shí)間，為30～40 min，故不適合視力較低或雙眼均受累的AMD 病人。而SDQ-AMD 短小、精悍，共36 個(gè)條目，完成問卷僅需8～10 min，亦可篩查AMD 病人的食物攝入不足，具有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值，因此比FFQ 適用性更廣[33]。

第6 條證據(jù)～第13 條證據(jù)分別從AMD 病人營養(yǎng)管理預(yù)防及早期和中晚期的營養(yǎng)管理內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，其內(nèi)容全面、豐富、具體，能有效指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員。在營養(yǎng)管理預(yù)防方面，建議多食用5 份或更多富含類胡蘿卜素（葉黃素和玉米黃質(zhì)）的深綠色葉類蔬菜（如菠菜、紫甘藍(lán)）、多食用富含Ω-3 長鏈多不飽和脂肪酸的食物。但需注意的是，已有研究顯示，飲食中的Ω-3 和Ω-6不飽和脂肪酸、抗氧化類維生素、類胡蘿卜素和礦物質(zhì)含量低，無法緩解視網(wǎng)膜區(qū)氧化損傷，無法阻止早期AMD 玻璃膜疣的形成[21]。目前尚未檢索到有證據(jù)支持早期AMD 病人需要服用營養(yǎng)補(bǔ)充劑，因此，早期AMD 病人遵循飲食建議即可。但證據(jù)建議中晚期AMD 病人需采用AREDS2（維生素C 500 mg、維生素E 400 IU、葉黃素10 mg/玉米黃質(zhì)2 mg，氧化鋅80 mg，氧化銅2 mg）作為營養(yǎng)補(bǔ)充[14-16]，并遵循早期AMD 飲食建議。在采取營養(yǎng)補(bǔ)充的同時(shí)應(yīng)特別注意劑量、交互反應(yīng)以及禁忌證[16，21]。應(yīng)增加飲食中水果和蔬菜的攝入量以取得額外的益處[12]。

第14 條證據(jù)指出，需建立多學(xué)科合作的營養(yǎng)團(tuán)隊(duì)（包括醫(yī)生、護(hù)士、臨床營養(yǎng)師及藥劑師）以更好地為AMD 病人提供科學(xué)、個(gè)性化的營養(yǎng)支持指導(dǎo)。營養(yǎng)補(bǔ)充劑管理方式與藥物管理方式不同，面對(duì)諸多產(chǎn)品，病人很難確定哪些補(bǔ)充劑適合自己，需要專業(yè)人員予以指導(dǎo)。臨床中，眼科醫(yī)生的營養(yǎng)相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備往往不高，在向病人提供非自身專業(yè)的建議時(shí)往往不確定或缺乏信心[26]，而多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作模式可以幫助醫(yī)生及護(hù)士向病人提供準(zhǔn)確、循證的營養(yǎng)建議[32]，保證病人營養(yǎng)管理的科學(xué)性。

第15 條證據(jù)和第16 條證據(jù)從健康宣教層面進(jìn)行營養(yǎng)證據(jù)總結(jié)。Tang 等[33]研究后認(rèn)為，應(yīng)鼓勵(lì)眼科醫(yī)生向病人提供飲食和營養(yǎng)補(bǔ)充建議，鼓勵(lì)病人改善可改變的危險(xiǎn)因素。傳遞健康教育信息可采用多種形式，如口頭、書面、視頻、電話等，充分考慮病人自身情況結(jié)合主觀意愿對(duì)病人進(jìn)行營養(yǎng)健康教育，有利于為病人提供有效的營養(yǎng)支持。

3 小結(jié)

本研究較為全面、具體地總結(jié)了目前關(guān)于AMD病人營養(yǎng)支持的最佳證據(jù)，可為醫(yī)務(wù)人員針對(duì)AMD病人進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)提供健康教育和問題管理的循證依據(jù)。建議證據(jù)應(yīng)用者根據(jù)我國經(jīng)濟(jì)水平、國家政策和文化背景，并結(jié)合本科室環(huán)境和病人價(jià)值觀、主觀意愿等對(duì)AMD 病人進(jìn)行全面評(píng)估，以便制定符合病人自身情況的科學(xué)、個(gè)性化的營養(yǎng)干預(yù)方案，從而更有效地促進(jìn)循證證據(jù)在我國AMD 病人中的應(yīng)用，促進(jìn)病人健康。