鄭若，李志斌，余謙，曾榮洽

江門市中心醫(yī)院燒傷整形科，廣東 江門 529000

糖尿病足潰瘍具有治療時間長、潰瘍創(chuàng)面遷延不愈等特點(diǎn)，是非創(chuàng)傷性截肢的主要原因[1]。中厚皮片移植作為目前治療糖尿病足潰瘍的常規(guī)手段，皮片移植后較耐磨，美觀度較好。由于術(shù)前潰瘍不能反復(fù)清創(chuàng)、感染控制不佳等原因，皮片移植后存活率偏低[2]，手術(shù)創(chuàng)面愈合欠佳等情況發(fā)生。相關(guān)研究表明，負(fù)壓封閉引流(VSD)利用生物半透膜對創(chuàng)面進(jìn)行封閉，并不受創(chuàng)面形狀、深度的影響，創(chuàng)面滲出物可通過引流管充分引流，有助于新鮮肉芽組織的生成，促進(jìn)創(chuàng)面的快速愈合[3-4]。此外，中厚皮片戳孔制成的網(wǎng)狀皮片有利于充分引流，可避免皮片下積液繼發(fā)感染。本研究對VSD技術(shù)進(jìn)行改良，并聯(lián)合網(wǎng)狀中厚皮片移植治療糖尿病足難治性潰瘍，臨床療效較為滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇江門市中心醫(yī)院于2018年1月至2020年5月收治的40例糖尿病難治性潰瘍患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國糖尿病足防治指南(2019版)(V)》[5]中關(guān)于糖尿病足難治性潰瘍的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；(2)潰瘍存在超過1個月，Wagner分級為Ⅱ～Ⅳ級，血管造影結(jié)果顯示下肢主干血管不完全狹窄；(3)肢體無大范圍壞死或血管危象；(4)經(jīng)術(shù)前藥物治療、潰瘍創(chuàng)面準(zhǔn)備能夠確保創(chuàng)面基底滿足植皮要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近期有糖皮質(zhì)激素類藥物、免疫抑制類藥物服用史者；(2)合并有惡性腫瘤，重度低蛋白血癥以及其他嚴(yán)重合并癥；(3)下肢動脈閉塞，下肢血管畸形者；(4)肢體大面積壞死需要截肢治療者。按照隨機(jī)數(shù)表法將40例患者均分為觀察組和對照組，每組20例。觀察組中男性13例，女性7例；年齡42～76歲，平均(51.46±7.41)歲；平均潰瘍面積(15.06±2.33)cm2，平均潰瘍存在時間(7.16±1.13)個月。對照組中男性12例，女性8例；年齡40～75歲，平均(51.55±7.39)歲；平均潰瘍面積(15.11±2.29)cm2，平均潰瘍存在時間(7.24±1.16)個月。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者在入院后給予營養(yǎng)支持和改善微循環(huán)治療，控制其血糖水平回歸正常范圍，對于明確有細(xì)菌感染者給予抗感染治療。

1.2.1 對照組 該組患者采用常規(guī)中厚皮片移植治療，具體方法：(1)對潰瘍創(chuàng)面周圍組織進(jìn)行消毒后，將創(chuàng)面壞死組織和分泌物徹底清除，采用生理鹽水沖洗創(chuàng)面后采用碘伏敷料覆蓋；(2)取自體大腿內(nèi)側(cè)薄中厚皮，刮除創(chuàng)面水腫肉芽組織到纖維板層后，將打孔的移植皮片移植于創(chuàng)面并進(jìn)行加壓包扎；(3)定期清創(chuàng)、換藥，換藥后再次加壓包扎，根據(jù)患者的創(chuàng)面恢復(fù)情況進(jìn)行拆線處理。

1.2.2 觀察組 該組患者采用改良VSD技術(shù)聯(lián)合網(wǎng)狀中厚皮片移植治療，具體方法：(1)首先對潰瘍創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)，操作同對照組，清創(chuàng)完成后根據(jù)創(chuàng)面形狀及大小剪裁VSD敷料(購自山東創(chuàng)康生物科技有限公司)，將VSD敷料與創(chuàng)面緊密貼合，敷料需超出創(chuàng)面邊緣1～2 cm，其下放置1根引流管和1根沖洗管，縫針固定敷料四周，采用生物半透膜封閉創(chuàng)面；(2)將引流管連接至負(fù)壓吸引裝置進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓引流，負(fù)壓維持在125～450 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，沖洗管中持續(xù)注入生理鹽水，速度20～30滴/min，保證引流通暢，定期檢查VSD裝置，確保其完全封閉，每隔12 h停止負(fù)壓引流，將0.3%的碘伏溶液和雙氧水依次注入沖洗管中進(jìn)行灌洗，1次/d，碘伏、雙氧水用量均為50～100 mL；(3)治療7 d后拆除VSD裝置，觀察創(chuàng)面肉芽組織的生長情況，必要時再次進(jìn)行清創(chuàng)和VSD，創(chuàng)面肉芽組織生長良好后進(jìn)行皮片移植；(4)從大腿內(nèi)側(cè)切取薄中厚皮，采用眼科剪剪除皮下脂肪，使用尖頭刀片在中厚皮片上戳孔制成網(wǎng)狀中厚皮片，將網(wǎng)狀中厚皮片移植于創(chuàng)面，周圍間斷縫合；(5)皮片移植后將VSD敷料覆蓋在植皮創(chuàng)面，采用生物半透膜封閉整個植皮創(chuàng)面，接入VSD裝置進(jìn)行負(fù)壓引流，操作同上，負(fù)壓引流5～7 d后拆除VSD裝置，采用凡士林紗布加壓包扎植皮區(qū)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)治療期間統(tǒng)計兩組患者的皮片存活率、術(shù)后換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時間以及住院時間。皮瓣存活率=(總移植皮片面積-未存活皮片面積)/總移植皮片面積×100%。(2)治療后2周、4周和8周，采用網(wǎng)格法計算兩組患者的潰瘍面積縮小率和肉芽組織覆蓋率。潰瘍面積縮小率=(治療前潰瘍面積-治療后潰瘍面積)/治療后潰瘍面積×100%；肉芽組織覆蓋率=肉芽組織覆蓋面積/創(chuàng)面面積×100%。(3)治療后3個月、6個月，采用數(shù)字評價量表(NRS)對兩組患者的疼痛程度進(jìn)行評價，分值0～10分，評分越高代表疼痛程度越強(qiáng)；采用溫哥華癜痕評分量表(VSS)對兩組患者的癜痕情況進(jìn)行評價，采用玻片按壓癜痕2 s后觀察其色澤、厚度、柔軟度以及血管分布情況，分值0～15分，評分越高代表癜痕越明顯，修復(fù)效果越差。(4)截止治療后6個月，統(tǒng)計兩組患者發(fā)生潰瘍復(fù)發(fā)、壞疽、再次手術(shù)等不良事件的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的病情轉(zhuǎn)歸情況比較 觀察組患者的皮片存活率明顯高于對照組，術(shù)后換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時間以及住院時間明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的病情轉(zhuǎn)歸情況比較(±s)

表1 兩組患者的病情轉(zhuǎn)歸情況比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)20 20皮片存活率(%)92.23±6.23 79.26±5.46 7.001 9 0.000 1術(shù)后換藥次數(shù)3.31±0.46 4.29±0.67 5.392 7 0.000 1創(chuàng)面愈合時間(d)10.23±1.33 12.56±1.68 4.863 0 0.000 1住院時間(d)12.84±2.26 15.03±2.91 2.658 1 0.011 4

2.2 兩組患者治療后不同時間的潰瘍愈合、肉芽組織生長情況比較 觀察組患者在治療后2周、4周和8周的潰瘍面積縮小率、肉芽組織覆蓋率明顯大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療后不同時間的潰瘍愈合、肉芽組織生長情況比較(±s)

表2 兩組患者治療后不同時間的潰瘍愈合、肉芽組織生長情況比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)20 20治療后2周23.13±4.11 16.24±2.36 6.501 5 0.000 1治療后4周54.28±7.23 41.09±5.04 6.693 0 0.000 1治療后8周95.46±9.44 76.23±8.78 6.670 8 0.000 1治療后2周56.52±5.29 43.03±4.13 8.989 2 0.000 1治療后4周74.09±6.04 66.86±5.51 3.954 8 0.000 3治療后8周98.13±9.71 84.09±8.56 4.850 6 0.000 1潰瘍面積縮小率(%) 肉芽組織覆蓋率(%)

2.3 兩組患者治療后不同時間的NRS和VSS評分比較 觀察組患者在治療后3個月、6個月的NRS評分、VSS評分明顯低于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療后不同時間的NRS和VSS評分比較(±s，分)

表3 兩組患者治療后不同時間的NRS和VSS評分比較(±s，分)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)20 20治療后3個月1.23±0.32 1.66±0.41 3.697 4 0.000 7治療后6個月0.94±0.19 1.21±0.29 3.482 8 0.001 3治療后3個月3.39±0.63 5.22±0.86 7.676 8 0.000 1治療后6個月2.03±0.36 3.45±0.64 8.648 3 0.000 1 NRS評分 VSS評分

2.4 兩組患者的不良事件發(fā)生率比較 觀察組患者的不良事件發(fā)生率為5.0%，明顯低于對照組的30.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.329 0，P=0.037 5＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的不良事件發(fā)生率比較(例)

3 討論

糖尿病足潰瘍具有發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病程周期長、治療難度大等特點(diǎn)。長時間的高血糖狀態(tài)導(dǎo)致足部神經(jīng)及末梢血管發(fā)生病變[6-7]，血液灌流明顯減少，局部組織缺血、缺氧和壞死組織的持續(xù)存在導(dǎo)致創(chuàng)面滋生大量細(xì)菌而難以治愈[8]。因此，及時清除創(chuàng)面壞死組織，控制感染，改善缺血缺氧狀況是治療糖尿病足潰瘍的關(guān)鍵。

中厚皮片移植是糖尿病足潰瘍的有效手段，封閉創(chuàng)面可有效避免創(chuàng)面暴露而引發(fā)感染。然而，傳統(tǒng)的加壓包扎無法及時引出后期產(chǎn)生的創(chuàng)面滲出物，滲出的炎性物質(zhì)浸潤創(chuàng)面，進(jìn)而影響創(chuàng)面愈合[9-10]。此外，傳統(tǒng)的加壓包扎無法保證創(chuàng)面均勻受壓，容易引發(fā)感染，皮片存活率較低。相關(guān)研究表明，采用VSD技術(shù)能夠及時引出創(chuàng)面滲出物，持續(xù)的負(fù)壓引流可促進(jìn)創(chuàng)面周圍部位的血流灌注[11]。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的蛋白質(zhì)和膠體含量較高，黏滯系數(shù)偏大，負(fù)壓引流過程中引流物容易堵塞引流管，而VSD封閉的環(huán)境可加重厭氧菌感染[12]，從而對治療效果造成不良影響。

本研究對VSD技術(shù)進(jìn)行改良，同時聯(lián)合網(wǎng)狀中厚皮片移植對糖尿病足難治性潰瘍患者進(jìn)行治療。改良VSD技術(shù)在負(fù)壓引流期間定期采用碘伏和雙氧水進(jìn)行灌洗，碘伏、雙氧水均為晶體溶液，黏度系數(shù)偏低，碘伏、雙氧水灌洗可保證引流管通暢，碘伏和雙氧水良好的殺菌作用也能夠在一定程度上減少厭氧菌感染的發(fā)生[12]。另外，本研究還將移植的中厚皮片制成網(wǎng)狀，有利于創(chuàng)面滲出液的重復(fù)引流，避免皮片下積液繼發(fā)感染，同時還能夠使皮片面積適度增加，在一定程度上解決了皮源不足的問題。

本研究采用改良的VSD技術(shù)聯(lián)合網(wǎng)狀中厚皮片移植對糖尿病足難治性潰瘍患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示：(1)行改良VSD技術(shù)聯(lián)合網(wǎng)狀中厚皮片移植患者的皮瓣存活率明顯高于常規(guī)中厚皮片移植治療的患者，術(shù)后換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時間以及住院時間均明顯低于常規(guī)皮片移植者；(2)改良VSD聯(lián)合網(wǎng)狀中厚皮片移植者在治療后2周、4周和8周的潰瘍面積縮小率、肉芽組織覆蓋率均明顯大于同期常規(guī)皮片移植者；(3)改良VSD聯(lián)合網(wǎng)狀中厚皮片移植者在治療后3個月、6個月的NRS評分、VSS評分均明顯低于同期常規(guī)皮片移植者；(4)改良VSD聯(lián)合網(wǎng)狀中厚皮片移植者的不良事件發(fā)生率為5.00%，明顯低于常規(guī)皮片移植者(30.00%)。分析原因：(1)改良VSD技術(shù)可將創(chuàng)面滲液、滲血及時引出，保證創(chuàng)面基底潔凈，避免了局部滲液積聚和細(xì)菌滋生，生物半透膜可完全封閉創(chuàng)面，在減少換藥頻率的同時，減少了創(chuàng)面與外界環(huán)境接觸[13-14]，在最大程度上避免了創(chuàng)面感染的發(fā)生；(2)改良VSD技術(shù)能夠使皮片與創(chuàng)面貼附良好，創(chuàng)面各部位受壓均勻，有利于創(chuàng)面肉芽組織和新生血管的生長，增加創(chuàng)面局部的血液灌注量，皮片存活率大大提升[15-16]，創(chuàng)面愈合速度明顯加快。

綜上所述，改良VSD技術(shù)聯(lián)合網(wǎng)狀中厚皮片移植在治療糖尿病足難治性潰瘍上效果顯著，肉芽組織的生長速度和潰瘍創(chuàng)面的愈合速度明顯加快，移植皮片的存活率顯著增加，值得臨床上推廣應(yīng)用。