夏玉文 王春娥 陳志斌

摘要：慢性阻塞性肺疾病是臨床常見呼吸系統(tǒng)疾病，西醫(yī)方面目前還未有治療該疾病的特效藥，只能在一定程度上控制疾病的進(jìn)展;中醫(yī)中藥則有其獨(dú)特的觀點(diǎn)?；凇疤祾娥鲅K氣而病”的理論淺析本病的致病機(jī)理，并分別從寒痰血瘀、痰熱血瘀、氣虛痰瘀、陽虛痰瘀四個方面簡要論證其治療，對臨床上診治疾病的水平有一定的益處。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾病;痰;瘀血;痰瘀互結(jié)

中圖分類號：R563.3?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2021）07-0012-04

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種臨床上常見呼吸系統(tǒng)疾病，其本質(zhì)特征在于慢性炎癥引起的小氣道狹窄，出現(xiàn)不完全可逆的氣流受限。COPD目前是世界上第三大死亡原因[1]，而中國的慢性阻塞性肺病總?cè)丝谡既澜缏宰枞苑尾∷劳隹側(cè)藬?shù)的31.1%[2]。該疾病發(fā)展過程緩慢，目前臨床上西醫(yī)還沒有治療該疾病的特效藥，因此，中醫(yī)中藥就顯示出其獨(dú)特的優(yōu)勢。為了更深刻的的認(rèn)識中醫(yī)領(lǐng)域內(nèi)的COPD，本文將從痰、瘀、氣的角度出發(fā)去探討COPD致病機(jī)理，并利用痰瘀礙氣致病理論淺析其治療。

1 “痰挾瘀血礙氣而病”在肺的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

1.1 痰與氣 《素問·經(jīng)脈別論》稱“脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道”，肺主行水，依賴肺氣的宣發(fā)和肅降，將脾氣運(yùn)化的水谷精微中較為輕清的部分向上向外布散到周身皮毛，由汗孔排泄，較為濁厚的部分向下向內(nèi)歸于腎而輸于膀胱，排出體外，故說“肺為水之上源”，肺能夠調(diào)節(jié)水液代謝，如果肺的宣降功能失常，失于通調(diào)，上不能升舉清陽，下不能肅降濁陰，則水液代謝失常，水濕停聚而為痰飲，又“肺為貯痰之器”，痰飲停聚于肺中，阻礙肺“主氣司呼吸”的功能，肺不能正常的呼濁吸清，則呼吸不暢，肺的宣降功能失調(diào)，則咳、喘，故《內(nèi)經(jīng)》云：“諸氣膹郁，皆屬于肺”。

1.2 瘀與氣 《內(nèi)經(jīng)》指出：“此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血”。《素問》說：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”、“肺朝百脈”。中醫(yī)認(rèn)為血的生成來源于飲食水谷精微，經(jīng)心火變化而赤為血，全身的血液都要經(jīng)過肺脈到達(dá)肺臟，經(jīng)過肺的吸清吐濁、宣發(fā)肅降，推動血液將自然界的清氣輸送到全身，肺又主一身之氣，包括營衛(wèi)之氣、宗氣、心氣等，尤其是宗氣，有貫心脈、行氣血的作用，肺參與了造血的過程。因此，肺的治節(jié)作用失常，宗氣的功能失調(diào)，就不能助心行血，心氣的推動作用、肺氣的宣發(fā)肅降作用、肝氣的疏泄作用失常，影響血液的正常運(yùn)行，氣虛則無力推動血行，或氣機(jī)郁滯不通則血行不暢，或痰濁阻滯肺絡(luò)，血行不暢，都能夠產(chǎn)生血瘀的病變。反之，瘀阻肺絡(luò)，血行澀滯，瘀血不去，新血不生，氣機(jī)不暢。《內(nèi)經(jīng)》曰：“氣血不和，百病乃變化而生”。氣血和則生命活動得以正常進(jìn)行。

肺調(diào)節(jié)水液代謝失常，津液停聚而成痰飲，痰飲阻肺，肺的氣機(jī)不利，不能正常的輔助心血運(yùn)行，心之血液運(yùn)行不通暢而成瘀血，或者痰濁阻滯肺絡(luò)，經(jīng)脈運(yùn)行受阻，血行阻滯而成瘀血，氣行則血行，血滯亦能阻礙氣機(jī)運(yùn)行。所以，在肺系疾病中，痰飲和血瘀常常同時存在。

2 “痰挾瘀血礙氣而病”與COPD的中醫(yī)致病機(jī)理

COPD在中醫(yī)方面屬于“咳嗽”、“喘證”、“肺脹”等范疇，現(xiàn)代人經(jīng)過臨床實(shí)踐與理論研究認(rèn)為COPD與肺脹高度相關(guān)。朱丹溪提出：“肺脹而嗽，或左或右，不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”。洪廣祥教授[3]認(rèn)為肺脹患者本陽氣虛，復(fù)痰瘀伏肺為發(fā)病的潛在宿根，痰瘀互結(jié)，壅塞肺之氣機(jī)為本病發(fā)病的主要病機(jī);曹世宏教授[4]把COPD發(fā)病的原因之一歸結(jié)為氣滯血瘀，其實(shí)質(zhì)上是痰濁壅肺，肺氣無法正常宣發(fā)肅降，日久入絡(luò)，阻塞肺脈，脈道不通，血行停滯成瘀，或日久肺氣虛損無以運(yùn)行血液成瘀，最終都會衍變成痰瘀膠結(jié)，肺氣不暢。“百病多因痰作祟”，COPD本就痰濁停滯于肺中，或痰濕郁久化熱，痰熱阻肺為基礎(chǔ)，病久生瘀，痰瘀互結(jié)阻礙肺之氣機(jī)而急性起病。痰飲和血瘀，二者相互影響，是此病的病理產(chǎn)物，也是致病因素，貫穿于肺脹疾病發(fā)展的始終。

《靈樞·脹論》：“肺脹者，虛滿而喘咳”，《靈樞·經(jīng)脈》：“肺手太陰之脈……是動則病肺脹滿，膨膨而喘咳”，《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》說：“上氣，喘而躁者，屬肺脹，欲作風(fēng)水，發(fā)汗則愈”。又云“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀”，均是表明了肺脹有咳、痰、喘、胸悶脹滿等癥狀，與現(xiàn)代慢性阻塞性肺疾病的癥狀不謀而合。肺脹本是由于先天不足或者慢性咳嗽長期反復(fù)發(fā)作，日久不愈導(dǎo)致肺虛，或痰濕停滯，久留于肺損傷肺絡(luò)導(dǎo)致肺虛，肺虛則肺的各種功能失調(diào)，才會出現(xiàn)一系列肺系及相關(guān)癥狀。肺氣虛，母病及子，則腎氣虧虛，腎虛不能攝納，肺失宣發(fā)肅降，腎不納氣，則氣喘;肺虛，子病及母，導(dǎo)致脾虛，脾虛不能運(yùn)化水濕，加之肺虛氣化失常，水濕不能正常運(yùn)行排泄，水濕停聚于肺中而成痰飲，痰飲阻礙肺之氣機(jī)，肺失肅降，肺氣上逆則咳嗽、咳痰;慢性咳嗽，長此以往，影響肺司呼吸的功能，肺不能正常的吸清吐濁，肺氣壅滯，還于肺間導(dǎo)致脹滿;肺之氣機(jī)吐納不暢，壅于胸中，導(dǎo)致胸部滿悶不適;有時并見腹脹，是由于脾虛生痰濕，阻于腹部則脹，或肺氣失于宣降，大腸傳導(dǎo)功能受阻，腑氣不通則腹脹。

3 基于“痰挾瘀血礙氣而病”理論在COPD的論治

朱丹溪提出治療上宜“養(yǎng)血以流動乎氣，降火清肝以清痰”，也提出具體方藥為“四物湯加桃仁、訶子、青皮、竹瀝、姜汁之類”，體現(xiàn)出活血化瘀，清肺化痰的治則。沈金鰲[5]在《雜病源流犀燭》論肺脹曰“即挾痰挾血者，亦不離乎氣，不得專議血，專議痰也”。強(qiáng)調(diào)治療屬談瘀互結(jié)證的肺脹患者，不可僅僅治療痰和瘀，強(qiáng)調(diào)還要調(diào)暢氣機(jī)、收斂肺氣，如訶子青黛丸等。

3.1 溫肺化痰，化瘀平喘 平素飲食不節(jié)損傷脾氣，脾氣虛弱，濕濁之氣在體內(nèi)生成，或處在潮濕的外界環(huán)境中，濕氣侵犯人體，并留存于體內(nèi)，濕邪集聚而成痰，痰濕阻滯氣血、經(jīng)絡(luò)，氣機(jī)阻滯不能推動血液運(yùn)行，血液不能夠在肺脈中正常流動，積聚于肺絡(luò)而成血瘀，若不慎貪涼或飲食生冷、寒涼之物，寒邪侵襲機(jī)體，或從口鼻侵入，或從皮毛而入，寒邪具有凝滯的特性，寒邪侵入脈管，血液的流動變得緩慢，當(dāng)其停滯于某處時，久而成瘀，痰瘀互結(jié)于肺脈、肺絡(luò)，肺氣向上、向下運(yùn)動受到阻礙，肺氣不能向下運(yùn)動與腎氣相交接，故而氣喘、咳嗽。寒痰儲存于肺中，阻礙肺之氣機(jī)，人體有自我防御功能，故咳嗽是人體祛邪外出的表現(xiàn)，白色或泡沫狀痰液在咳嗽時可隨之排出。綜上，此為寒痰血瘀證，治療上是以溫肺散寒為主，加減化痰活血之品，臨床上小青龍湯加減[6-7]運(yùn)用甚廣，效果顯著。

3.2 清熱化痰，活血化瘀 飲食不節(jié)傷脾生痰，或外感濕氣聚而生痰，痰濕內(nèi)阻，于體內(nèi)日久郁而化熱，或外感熱邪，灼津煉液而成痰，熱與痰交織于肺內(nèi)，并留存于內(nèi)，熱盛又易損耗津液，血液變得濃稠，流動則變緩慢，易在肺脈內(nèi)形成血瘀，又痰濕易阻滯宗氣、營氣的運(yùn)動，血液無力運(yùn)行流動，更易促使血瘀的形成，痰熱與血瘀在肺內(nèi)共同作用，故而出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰，熱易灼傷肺絡(luò)，故痰中可帶血絲;肺氣與腎氣不相順接，故而氣喘。綜上，此為痰熱血瘀證，治療上應(yīng)以清化熱痰為主，佐以活血化瘀之品，臨床上此證型最為常見，常用方加味桑白皮湯[8]、加味清金化痰方[9]，收獲頗豐。

3.3 補(bǔ)肺納腎，化痰活血 病情日久耗傷元?dú)?，元?dú)饽耸莵碓从谀I之精氣，則腎氣受損，或本就年老體弱，天癸竭，腎精腎氣虛衰，或脾虛日久，無以運(yùn)化水谷精微，腎精腎氣得不到充養(yǎng)，按照五行相生理論，腎屬水，肺屬金，金生水，子病及母，腎氣虛則導(dǎo)致肺氣虛，母病及子，肺氣虛又會反過來影響腎氣，最終導(dǎo)致肺腎兩虛，故出現(xiàn)與肺腎相關(guān)的癥狀，如氣喘、甚至張口抬肩、咳嗽無力等癥狀。氣虛則血行瘀滯，故而血瘀。此證型主要為氣虛痰瘀證，治療上當(dāng)以補(bǔ)肺腎之氣以固本培元，兼以活血化痰之藥[10]，其中參芪補(bǔ)肺湯[11-12]、補(bǔ)陽還五湯[13]在臨床上用于此證型獲益頗多。

3.4 溫陽活血，宣肺化痰 COPD為慢性病，這種慢性疾病在疾病進(jìn)展過程中必然會損傷與之相關(guān)的臟腑，其中肺、脾、腎三臟之陽氣最易受累，其中腎陽為一身陽氣之本，故腎陽受累臟腑中的重中之重。腎陽虛，則脾陽、肺陽無以溫煦，脾陽為后天之源，脾陽虛，氣血生化乏源，則腎陽得不到后天精微物質(zhì)的充養(yǎng)，腎陽更虛。陽虛則陰寒相對偏盛，寒凝血脈，血流變緩，血液停滯而成瘀，陰寒內(nèi)盛則濕邪易凝聚成痰，陽虛無以溫化痰濕，痰濕本質(zhì)屬陰邪，“陰勝則陽病”，痰濕易傷陽氣，則陽虛更甚[14]。此為陽虛痰瘀證，治療上當(dāng)以溫補(bǔ)腎陽為要，兼溫脾肺、化痰活血[15-16]。洪廣祥[17]教授善用溫藥（如附子、干姜、肉桂等）以溫腎陽為基礎(chǔ)，達(dá)到諸臟陽氣得以溫化的目的。

4 小結(jié)

綜上所述，慢性阻塞性肺疾病屬于中醫(yī)“肺脹”范疇，痰、瘀這兩個要素貫穿該疾病發(fā)生發(fā)展的全過程。肺氣虛，子病及母，則脾氣虛衰，脾虛失于健運(yùn)，肺虛則無以行水，津液不能正常代謝，則聚濕生痰，痰飲積于肺中，阻礙肺之氣機(jī)正常升降運(yùn)行，氣不行則血行停滯，瘀血自生。痰來源于津液，津血又同源，則痰、瘀本質(zhì)上是一樣的，二者常同時存在。因此，在臨床上治療COPD患者時，治痰勿忘治瘀，化痰的同時加上幾味活血的藥物，療效倍增。

參考文獻(xiàn)：

[1]Vogelmeier CF.Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report[J]：GOLD executive summary.Arch.Bronconeumol， 2017，53：128-149.

[2]Yin P，Wang H，Vos T，et al.A subnational analysis of mortality and prevalence of COPD in China from 1990 to 2013[J]：findings from the Global Burden of Disease Study 2013.Chest.2016，150（6）：1269-1280.

[3]洪廣祥.論痰瘀伏肺與慢性阻塞性肺疾病[J].中醫(yī)藥通報，2006（5）：7-9.

[4]李素云，吳其標(biāo).曹世宏教授論治慢性阻塞性肺疾病經(jīng)驗選粹[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2002（1）：28-29.

[5]沈金鰲.雜病源流犀燭[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1996：69.

[6]倪燁，王麗新.加味小青龍湯治療慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作97例[J].河南中醫(yī)，2017，37（7）：1171-1174.

[7]曾麗珍.小青龍湯治療慢阻肺急性加重期的臨床運(yùn)用[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2019，19（26）：219+221.

[8]曹蕾.加味桑白皮湯治療痰熱血瘀證AECOPD的臨床療效觀察及對MMP-9、NE、D-二聚體的影響[D].福州：福建中醫(yī)藥大學(xué)，2017.

[9]陳永真.加味清金化痰湯治療AECOPD痰熱血瘀證臨床療效觀察及對PCT、FIB的影響[D].福州：福建中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

[10]陳晶晶，張念志.淺談益氣活血化痰法在慢性阻塞性肺疾病治療中的應(yīng)用[J].中國民族民間醫(yī)藥，2019，28（20）：12-13.

[11]陳麗娜，汪強(qiáng)，顧婷婷.參芪益氣活血化痰方治療氣虛血瘀型慢性阻塞性肺疾病緩解期臨床研究[J].新中醫(yī)，2019，51（5）：148-150.

[12]楊濤.參芪補(bǔ)肺方治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的療效觀察[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2017，17（12）：7-8.

[13]鄧群峰.補(bǔ)陽還五湯對氣虛血瘀型COPD緩解期合并肺動脈高壓療效影響[D].長沙：湖南師范大學(xué)，2019.

[14]萬文蓉，盧泰坤.論陽虛痰瘀是慢性阻塞性肺疾病的基本病機(jī)[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2005（9）：1672.

[15]焦旭.中醫(yī)溫陽活血、宣肺化痰法治療陽虛血瘀、痰濁蘊(yùn)肺型慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的隨機(jī)對照臨床研究[D].成都：成都中醫(yī)藥大學(xué)，2018.

[16]唐倩，敖素華，李修元.參附注射液輔助治療86例急性加重期慢性阻塞性肺疾病療效評價[J].西南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2018，41（4）：372-376.

[17]龔年金，蘭智慧，朱偉，張元兵，劉良徛.國醫(yī)大師洪廣祥溫法治療慢性阻塞性肺疾病經(jīng)驗探析[J].中華中醫(yī)藥雜志，2019，34（3）：1029-1031.

（收稿日期：2021-01-13）

基金項目：林求誠（陳志斌）中醫(yī)肺病學(xué)術(shù)流派傳承工作室建設(shè)項目（閩衛(wèi)中醫(yī)[2019]129號）

第一作者簡介：夏玉文（1995-），女，在讀研究生，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合臨床呼吸系統(tǒng)疾病。