張明凱，穆東，陳艷，鄭靜，楊曉

（1.濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院 胃腸外科，山東 濱州256603；2.濱州高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)小營街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心 外科，山東 濱州256623；3.濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院科技處，山東 濱州256603）

通常早期胃癌無明顯癥狀，確診時大部分處于進展期，根治性手術(shù)是治療該病的主要手段。國內(nèi)實施的胃癌D2 根治術(shù)普遍強調(diào)對胃周圍一定區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)及脂肪進行清除，近、遠期生存率已獲得廣泛認可[1]。但由于胰尾與脾門間血管解剖關(guān)系復雜，故仍不可避免會出現(xiàn)局部復發(fā)，且腫瘤細胞除常規(guī)的淋巴結(jié)、血管轉(zhuǎn)移等方式，還可能發(fā)生“第五轉(zhuǎn)移”，即系膜轉(zhuǎn)移，而D2 根治術(shù)并不能減少該風險[2]。隨臨床醫(yī)療技術(shù)的深入研究，膜解剖理論逐漸受到醫(yī)者關(guān)注，該理論強調(diào)最大限度減少手術(shù)時間和術(shù)中出血量，完整地切除包含淋巴結(jié)、腫瘤病灶的胃背側(cè)系膜根部附著點，避免系膜轉(zhuǎn)移或癌細胞脫落引起局部復發(fā)[3-4]。本研究將進一步分析胃背側(cè)系膜近胃端完整系膜切除術(shù)（CME）聯(lián)合D2 根治術(shù)治療進展期胃癌的近期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年2月—2019年1月濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院收治的80 例進展期胃癌患者臨床資料。將40 例實施腹腔鏡D2 根治術(shù)的患者作為對照組，其余40 例實施腹腔鏡D2 根治術(shù)聯(lián)合CME 的患者作為觀察組。納入標準：均符合《胃癌多學科綜合治療協(xié)作組診療模式專家共識》[5]進展期胃癌診斷標準，并經(jīng)病理檢查確診；首次接受手術(shù)，符合手術(shù)適應證；年齡18～80 歲；無遠處轉(zhuǎn)移；臨床資料完整。排除標準：存在手術(shù)禁忌；凝血功能障礙；存在免疫系統(tǒng)缺陷、代謝功能異常；合并多處腫瘤；有既往急性胃出血、胃穿孔等手術(shù)史；合并心、肝、肺、腎等重要臟器功能不全；存在腹部手術(shù)史。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），均衡性較好，具有可比性（見表1）。本研究符合醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會制定相關(guān)標準。

表1 兩組患者一般資料比較 （n=40）

1.2 方法

1.2.1 對照組患者取仰臥位，氣管插管全身麻醉，采用5 孔法建立氣腹，注入CO2，壓力12～14 mmHg，置入腹腔鏡，探查腫瘤位置、大小及周圍解剖情況，離斷胃網(wǎng)膜左右動靜脈及根部，切除大網(wǎng)膜，離斷胃網(wǎng)膜左動靜脈，清掃周圍淋巴結(jié)，剝離橫結(jié)腸系膜前葉，保護胃網(wǎng)膜右血管，游離小網(wǎng)膜，分離腹段食管，解剖賁門，切斷迷走神經(jīng)，行淋巴結(jié)清掃，完成后于上腹正中取5 cm 切口，從腹腔提出胃體切除腫瘤，吻合食管胃，重建消化道，留置引流管。

1.2.2 觀察組取仰臥位，氣管插管全身麻醉，采用5 孔法建立氣腹，注入CO2，壓力12～14 mmHg，置入腹腔鏡，將大網(wǎng)膜沿左側(cè)橫結(jié)腸切開與脾臟分離，鈍性分離橫結(jié)腸系膜表面胃網(wǎng)膜左系膜直至脾門和胰胃的交匯處，顯露并夾閉胃網(wǎng)膜左系膜根部胃網(wǎng)膜左血管，分離胃網(wǎng)膜左系膜，并于該交匯處找到“膜橋”樣結(jié)構(gòu)，做鈍性分離，再將胃網(wǎng)膜右系膜沿膜床完整剝離，顯露結(jié)腸中動靜脈、海氏干、凱旋門等解剖標志，進行No.6、No.14v 淋巴結(jié)清掃，完成后沿胰腺上緣循系膜附著處沿膜間剝離胃后系膜和胃左系膜膜床，顯露胃左動靜脈、脾動脈、起自于脾動脈的胃后血管，離斷胃后血管和胃左血管，完整分離胃左系膜和胃后系膜，完成No.7、No.9、No.11 淋巴結(jié)清掃，完成后找到胃十二指腸動脈向肝固有動脈方向的系膜床，顯露并離斷胃右血管根部血管，行No.5淋巴結(jié)清掃，顯露門靜脈、肝固有動脈，再行No.12a 淋巴結(jié)清掃，暴露肝總動脈和肝固有動脈，進行No.8a、No.8p 淋巴結(jié)清掃，最后與胃左血管系膜匯合，重建消化道，術(shù)畢，留置引流管。

1.3 觀察指標

①手術(shù)指標及住院情況。②并發(fā)癥：包括腹腔感染、腹腔積液、胃出血、胃癱、胃腸壁缺血壞死、吻合口瘺、腸梗阻、切口感染等。③預后：術(shù)后隨訪1年，記錄患者6 個月、1年內(nèi)生存率、腫瘤復發(fā)率、腫瘤轉(zhuǎn)移率。④生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI-74）評估，量表包括軀體功能、社會功能、心理功能、物質(zhì)生活狀態(tài)4個維度，共20個因子，每個維度共5個，每個項目0～100分，分數(shù)越高表示生活質(zhì)量越好，評估時間為術(shù)前、術(shù)后1年。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；等級資料以等級頻數(shù)表示，比較做秩和檢檢。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標、住院情況比較

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、住院時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組手術(shù)時間、住院時間短于對照組（P<0.05），術(shù)中出血量少于對照組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于對照組（P<0.05）。兩組患者首次排氣時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標、住院情況比較 （n=40，±s）

表2 兩組患者手術(shù)指標、住院情況比較 （n=40，±s）

組別手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/ml 淋巴結(jié)清掃數(shù)目/個首次排氣時間/h 住院時間/d對照組觀察組t 值P 值192.18±32.70 165.34±26.05 4.060 0.000 124.91±20.11 76.80±12.43 12.870 0.000 18.67±3.94 22.34±4.50 3.881 0.000 16.05±2.84 15.16±2.36 1.524 0.132 12.50±1.53 10.70±1.02 6.191 0.000

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.131，P=0.718）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 （n=40）

2.3 兩組患者預后比較

兩組患者6 個月生存率、腫瘤復發(fā)率、腫瘤轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者1年的生存率、腫瘤轉(zhuǎn)移率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組生存率高于對照組，腫瘤轉(zhuǎn)移率低于對照組（P<0.05）。兩組患者1年的腫瘤復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組患者預后比較 [n=40，例（%）]

2.4 兩組患者手術(shù)前后GQOLI-74評分比較

對照組患者手術(shù)前后的GQOLI-74 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），術(shù)后較術(shù)前升高。觀察組患者手術(shù)前后的GQOLI-74 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），術(shù)后較術(shù)前升高。兩組患者術(shù)前GQOLI-74 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后軀體功能、社會功能、心理功能及物質(zhì)生活狀態(tài)比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.265、5.011、4.612 和3.951，均P=0.000），觀察組較對照組升高。見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后GQOLI-74評分比較 （n=40，±s）

表5 兩組患者手術(shù)前后GQOLI-74評分比較 （n=40，±s）

組別對照組軀體功能社會功能心理功能物質(zhì)生活狀態(tài)術(shù)前術(shù)后t 值P 值觀察組術(shù)前術(shù)后50.7±6.0 70.8±9.2 51.0±5.8 70.4±9.1 45.3±5.2 66.8±8.8 60.3±8.1 82.8±10.4 t 值P 值52.1±6.2 62.4±8.4 6.240 0.000 50.2±5.6 60.8±8.0 6.865 0.000 47.2±5.6 58.6±7.0 8.043 0.000 62.4±8.4 74.0±9.5 5.785 0.000 11.573 0.000 11.370 0.000 13.303 0.000 10.795 0.000

3 討論

胃癌根治術(shù)的主要原則為整體切除腫瘤病灶和周圍受侵犯組織必須達到切緣陰性、徹底清除腹腔內(nèi)脫落的腫瘤細胞和徹底掃除周圍可能侵犯的淋巴結(jié)[6-7]。盡管諸多研究證實了D2 根治術(shù)的可行性，但該術(shù)式對于淋巴結(jié)掃除也一直爭論不斷[8]。有研究指出，D2 根治術(shù)后局部復發(fā)率仍高達38%～45%，其通過清掃胃周圍血管的相關(guān)淋巴結(jié)，并結(jié)扎血管根部，但僅僅清除淋巴結(jié)難以徹底避免局部復發(fā)[9]。胃由一個完整系膜包裹，而系膜表面除固有筋膜外還覆有腹膜臟層，包圍著整個胃腸道系統(tǒng)，與周圍血管、脂肪結(jié)締組織和淋巴組織形成一個腔隙結(jié)構(gòu)，將胃懸掛固定在后腹壁上，游離或脫落的腫瘤細胞經(jīng)過各種途徑進入該間隙則會造成“第五轉(zhuǎn)移”，這一途徑便局限了D2 根治術(shù)的發(fā)展[10-11]。而CME 聯(lián)合D2 根治術(shù)強調(diào)完整切除腫瘤、周圍淋巴結(jié)及脂肪，可預防存在于胃系膜內(nèi)的淋巴結(jié)、轉(zhuǎn)移灶等潛在病灶，避免因遺漏或散落而引起局部復發(fā)[12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于對照組，1年生存率高于對照組，腫瘤轉(zhuǎn)移率低于對照組，說明CME 聯(lián)合D2 根治術(shù)有利于提高淋巴結(jié)清除徹底性，改善預后。同時CME 聯(lián)合D2 根治術(shù)還具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少，可促進患者早期恢復等優(yōu)勢，相比D2 術(shù)應用價值更高。黨鵬遠等[13]研究表明，針對進展期胃癌采用腹腔鏡輔助D2 根治術(shù)聯(lián)合CME 治療可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，促進術(shù)后胃腸功能恢復，同時更徹底清掃淋巴結(jié)，術(shù)后并發(fā)癥及復發(fā)率低，安全可行，與本研究結(jié)果相似。

D2 術(shù)的目的在于盡可能切除已存在和存在潛在風險的病灶及淋巴結(jié)，但有研究對1 000 例接受D2 根治術(shù)的胃癌患者術(shù)后胃周圍結(jié)締組織進行顯微鏡觀察發(fā)現(xiàn)，32.6%胃周軟組織中存在肉眼不可及的轉(zhuǎn)移灶，這極可能是發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的前兆，故胃全系膜的完整切除有重要意義[14]。CME 切除整個系膜，降低了手術(shù)操作過程中造成的癌細胞在其他地方脫落種植的風險，同時胃系膜與淋巴管和動靜脈彼此融合，在筋膜間存有微小空隙，借助腹腔鏡在該空隙內(nèi)操作，解剖清晰，剝離簡單，出血量極少[15]。此外，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較低，提示兩種治療方法均安全可行，腹腔鏡輔助下操作血管、神經(jīng)及其他解剖結(jié)構(gòu)更清晰，更簡便，創(chuàng)傷小，有利于減少并發(fā)癥。另外，本研究對患者進行了1年隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組的生活質(zhì)量也優(yōu)于對照組，進一步證實CME 聯(lián)合D2 根治術(shù)使患者近期預后中獲益顯著，可有效提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，CME 聯(lián)合D2 根治術(shù)治療進展期胃癌有利于徹底清除淋巴結(jié)，手術(shù)時間縮短及術(shù)中出血量，促進術(shù)后恢復，改善生活質(zhì)量，且并發(fā)癥少，相比D2 根治術(shù)可行性更高。