管浩，管常東，崔錦鋼，胡奉環(huán)，袁建松，喬樹賓

冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞（CTO）病變約占冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)病變的33%～52%[1-2]。CTO 病變的心肌細(xì)胞由梗死心肌及存活冬眠心肌組成，理論上開通CTO 病變可挽救存活心肌并改善局部及左心室心肌運(yùn)動(dòng)收縮功能，降低心肌缺血負(fù)荷。存活心肌較少的病變，即使接受血運(yùn)重建治療，遠(yuǎn)期生存率無明顯提高[3]。定量存活心肌檢查在指導(dǎo)CTO 病變經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的研究中應(yīng)用廣泛但費(fèi)用昂貴。常用檢查方法有：正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)（SPECT）、MRI 等。我國(guó)人口基數(shù)巨大，PET、SPECT、MRI 等檢查普及度低，限制其廣泛應(yīng)用。此外，CTO 病變通常由冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)并同期行PCI，超聲心動(dòng)圖是術(shù)前主要檢查。超聲心動(dòng)圖所示CTO 靶病變節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)減低提示既往發(fā)生過缺血事件且部分心肌存活，國(guó)內(nèi)尚無其對(duì)預(yù)后影響研究發(fā)表。因此，在我國(guó)無法普及定量心肌存活檢查的國(guó)情下，超聲心動(dòng)圖作為普及廣、價(jià)格合理的術(shù)前檢查，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)減低對(duì)CTO-PCI 后臨床預(yù)后影響值得研究。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及研究標(biāo)準(zhǔn)

回顧中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院2010年1月1日至2013年12月31日全部接受CTO-PCI患者，查閱電子病歷系統(tǒng)術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖資料，篩選符合研究條件患者。

入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)合并至少1 處CTO 病變（定義為冠狀動(dòng)脈造影示病變管腔閉塞、前向TIMI 血流 0～1 級(jí)，閉塞時(shí)間≥3 個(gè)月）；CTO病變由我院具有獨(dú)立PCI 資質(zhì)術(shù)者判定，具有臨床開通意義，并成功開通（定義為導(dǎo)絲通過病變并行球囊擴(kuò)張術(shù)或支架置入術(shù)）；術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤50%，且排除其他導(dǎo)致LVEF 減低疾病，如瓣膜病、心肌病、代謝性心臟疾病、先天性心臟病等；年齡≥18歲；無CTOPCI 手術(shù)禁忌。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往明確出血史，術(shù)前血紅蛋白≤90 g/L；合并腫瘤或腫瘤已糾正狀態(tài)；任何原因不能接受或不耐受雙聯(lián)抗血小板治療；入院診斷或出院診斷含任何室壁位置“急性心肌梗死”診斷患者；排除超聲心動(dòng)圖提示室壁運(yùn)動(dòng)消失和矛盾運(yùn)動(dòng)、室壁瘤，且臨床判定與CTO 靶病變直接相關(guān)患者；妊娠狀態(tài)。

1.2 分組方法

按CTO 靶病變相應(yīng)的室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能分為室壁運(yùn)動(dòng)正?；颊撸ㄟ\(yùn)動(dòng)正常組）和節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)減低患者（運(yùn)動(dòng)減低組）。節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)減低是否與CTO 病變相關(guān)，需經(jīng)1 名主治醫(yī)師和1 名PCI 醫(yī)師共同判斷。并按病變部位又將每組分為左前降支亞組及非左前降支亞組。

1.3 臨床資料收集及隨訪

臨床資料收集以病案號(hào)作為唯一識(shí)別編號(hào)，具體包括年齡、性別、體表面積、體重指數(shù)、合并癥、既往冠心病血運(yùn)重建史、吸煙史、冠心病家族史、圍術(shù)期血肌酐清除率、肌鈣蛋白I（TnI）等實(shí)驗(yàn)室檢查。CTO 病變冠狀動(dòng)脈造影特點(diǎn)：包括靶病變血管分布，左主干，左前降支及對(duì)角支記錄為左前降支病變，右冠狀動(dòng)脈及其分支后側(cè)支及后降支記錄為右冠狀動(dòng)脈病變，左回旋支及鈍緣支病變記錄為左回旋支病變。并計(jì)算患者病變SYNTAX 評(píng)分[4]及CTO 靶病變J-CTO 評(píng)分[5]。CTO-PCI 手術(shù)過程：通過PCI 電子報(bào)告系統(tǒng)查詢靶病變位置、介入手術(shù)時(shí)間、介入入路、支架長(zhǎng)度及直徑、術(shù)后殘余狹窄等。采用電話、門診及住院形式，于PCI 后30 d 及術(shù)后每年直至第5年對(duì)患者進(jìn)行隨訪，記錄患者一般狀態(tài)、藥物治療、是否發(fā)生臨床不良事件并記錄發(fā)生時(shí)間。

1.4 研究終點(diǎn)

以復(fù)合主要不良心血管事件（MACE，定義：全因死亡、心原性死亡、心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建、心力衰竭再住院、支架內(nèi)血栓）為主要研究終點(diǎn)。以單項(xiàng)MACE 作為次要研究終點(diǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件完成全部統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)變量的結(jié)果采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，非連續(xù)的變量采用n和率（%）表示。兩組間正態(tài)分布的連續(xù)性變量比較用t檢驗(yàn)，非連續(xù)變量比較用Fisher 精確檢驗(yàn)。通過Kaplan-Meier 法估測(cè)并繪制兩組累積MACE 曲線，并通過log-rank 法比較兩組間差異。以P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較（表1）

表1 兩組患者基線資料比較 [例(%)]

按照研究標(biāo)準(zhǔn)共納入227例患者。兩組均以男性為主，年齡、性別、體表面積、體重指數(shù)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。運(yùn)動(dòng)正常組既往PCI和術(shù)前腎臟疾病患者比例均較運(yùn)動(dòng)減低組高（P均=0.01）；冠心病家族史、慢性阻塞性肺疾病史、外周血管疾病患者比例相近（P均＞0.05）。術(shù)前超聲心動(dòng)圖及術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.2 兩組患者冠狀動(dòng)脈造影及介入治療結(jié)果比較（表2）

表2 兩組患者冠狀動(dòng)脈造影及介入治療結(jié)果比較[例(%)]

運(yùn)動(dòng)減低組術(shù)前SYNTAX 評(píng)分、J-CTO 評(píng)分均較運(yùn)動(dòng)正常組稍高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。CTO 血管分布兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03），運(yùn)動(dòng)減低組左前降支比例最高（58.7%），運(yùn)動(dòng)正常組左回旋支比例最高（41.7%）。CTO 靶病變處理方式運(yùn)動(dòng)正常組和運(yùn)動(dòng)減低組均以PCI 為主（95.0% vs.94.6%,P=0.54）。兩組在介入時(shí)間、殘余狹窄、支架長(zhǎng)度、支架直徑，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.3 兩組患者5年MACE 發(fā)生率比較（表3）

表3 兩組患者5年MACE 發(fā)生率比較[例(%)]

218例患者完成5年隨訪，失訪9例，其中運(yùn)動(dòng)減低組6例，運(yùn)動(dòng)正常組3例。除全因死亡率外，運(yùn)動(dòng)減低組心原性死亡、心肌梗死、靶血管重建、支架內(nèi)血栓、心力衰竭再住院患者比例均高于運(yùn)動(dòng)正常組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），5年MACE 發(fā)生率運(yùn)動(dòng)減低組高于運(yùn)動(dòng)正常組，但差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.32）。

經(jīng)校正（既往PCI，術(shù)前腎臟疾病，CTO 血管分布）變量后，運(yùn)動(dòng)減低組和運(yùn)動(dòng)正常組MACE累積發(fā)生率分別為37.1% 和22.9%，HR=1.41，95% CI：0.81～2.44，Plog-rank=0.23，見圖 1。

圖1 校正變量后兩組患者M(jìn)ACE 累積發(fā)生率Kaplan-Meier 曲線

各亞組間5年MACE 發(fā)生率比較（表4）：運(yùn)動(dòng)減低組非左前降支亞組（45.5%）＞ 運(yùn)動(dòng)正常組非左前降支亞組（34.1%）＞ 運(yùn)動(dòng)減低組左前降支亞組（30.5%）＞ 運(yùn)動(dòng)正常組左前降支亞組（7.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03）。靶血管血運(yùn)重建：運(yùn)動(dòng)減低組非左前降支亞組（25.8%）＞ 運(yùn)動(dòng)正常組非左前降支亞組（15.9%）＞ 運(yùn)動(dòng)減低組左前降支亞組（11.6%）＞ 運(yùn)動(dòng)正常組左前降支亞組（0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.02）。心原性死亡、心肌梗死、心力衰竭再住院、支架內(nèi)血栓四個(gè)亞組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。通過兩兩比較，運(yùn)動(dòng)減低組非左前降支亞組MACE 發(fā)生率高于運(yùn)動(dòng)正常組左前降支亞組（P＜0.05），靶血管血運(yùn)重建治療高于運(yùn)動(dòng)減低組左前降支亞組（P＜0.05）。

表4 各亞組5年MACE 發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

超聲心動(dòng)圖在我國(guó)臨床廣泛應(yīng)用，評(píng)價(jià)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)減低對(duì)CTO-PCI 影響及能否作為指導(dǎo)CTO開通價(jià)值是本研究初衷。本研究主要發(fā)現(xiàn)：（1）運(yùn)動(dòng)減低組MACE 發(fā)生率有增加趨勢(shì)，但與運(yùn)動(dòng)正常組比較差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示其具有血運(yùn)重建意義；（2）節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)減低的非左前降支CTO病變PCI 術(shù)開通后遠(yuǎn)期潛在風(fēng)險(xiǎn)值得引起關(guān)注。既往CTO-PCI 能夠改善缺血發(fā)作但能否改善預(yù)后仍有爭(zhēng)議[6-10]。源于不同地域、人群、術(shù)前評(píng)價(jià)體系的CTO-PCI 預(yù)后研究結(jié)果，對(duì)于我國(guó)心血管介入醫(yī)師參考價(jià)值有限。本研究數(shù)據(jù)來源于真實(shí)世界且基于當(dāng)前國(guó)情，結(jié)果對(duì)我國(guó)心血管介入醫(yī)生具有參考價(jià)值。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，5年MACE 發(fā)生率運(yùn)動(dòng)減低組高于運(yùn)動(dòng)正常組，但差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.32）。值得引起關(guān)注，其原因如下。

首先，存活心肌數(shù)量影響CTO 開通價(jià)值，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)減低的CTO 病變存活心肌數(shù)量相對(duì)少。定量存活心肌評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，PCI 后獲益與存活心肌數(shù)量相關(guān)。MRI 評(píng)估靶病變心肌梗死透壁程度發(fā)現(xiàn)：透壁程度≤25%的CTO-PCI 后局部室壁增厚率明顯改善[（21±15）% vs.（35±25）%，P＜0.001]，25%≤透壁程度≤75%有改善趨勢(shì)[（18±22）%vs.（27±22）%，P=0.010][11]。PET 評(píng)估存活心肌7%～10%的CTO 病變，PCI 可降低死亡率及心原性再住院率[12]。

第二，運(yùn)動(dòng)正常組的左前降支CTO 病變比例低，非左前降支CTO 高，而CTO 病變累及不同冠狀動(dòng)脈預(yù)后不同。冠狀動(dòng)脈支配心肌定量研究提示：左前降支（44±9）%明顯大于右冠狀動(dòng)脈（30±8）%和回旋支（30±12）%，P＜0.0001[13]。相較于藥物治療，開通左前降支CTO（2.6% vs.9.7%，P=0.01）及右冠狀動(dòng)脈CTO（2.6% vs.27.3%，P＜0.01）患者5年心原性死亡率明顯減低，而開通左回旋支CTO 無此獲益[14]。通過亞組分析發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)減低非左前降支亞組5年MACE 和靶血管血運(yùn)重建發(fā)生率最高,與既往非左前降支CTO 開通獲益較低的研究結(jié)果一致。預(yù)后差異與CTO 病變支配心肌范圍及支配心肌功能可能相關(guān)，通常認(rèn)為左前降支病變重要性較高。本研究中運(yùn)動(dòng)正常組以左回旋支病變?yōu)橹?，受此影響運(yùn)動(dòng)正常組獲益可能被低估。

第三，CTO-PCI 后左心功能改善，提高臨床獲益。Werner 等[15]研究表明90%側(cè)支灌注不能滿足CTO 病變供血需求，在心肌高耗氧條件下約1/3 側(cè)支發(fā)生竊血，而開通后CTO 病變血供改善，左心室收縮功能提高，尤其對(duì)于LVEF ≤50%患者，PCI后LVEF改善顯著[（44.3±12.9）% vs.（38.0±9.8）%，P＜0.001]，而藥物治療組無明顯提高[（40.9±12.6）% vs.（39.9±8.4）%，P=0.631]。多支病變且LVEF≤40%患者，Cardona 等[16]通過MRI分析室壁運(yùn)動(dòng)情況發(fā)現(xiàn)，CTO-PCI后左心功能及室壁運(yùn)動(dòng)明顯改善，而非CTO病變干預(yù)與否不影響LVEF。Hoebers 等[17]一項(xiàng)涉及11085例CTO-PCI患者的Meta分析顯示術(shù)后LVEF絕對(duì)值提高4.44%。Hobbs 等[18]和伏蕊等[19]研究表明LVEF 減低增加患者年死亡率，因此CTO 開通后LVEF 提高具有生存獲益。遺憾的是本回顧性研究缺少系統(tǒng)性LVEF 隨訪數(shù)據(jù)。

局限性：首先，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)減低提示非左前降支CTO 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較高，超聲心動(dòng)圖檢查不足甄別其中高風(fēng)險(xiǎn)、低獲益，仍需定量檢查及臨床綜合評(píng)估決定治療策略。這一不足，源自超聲心動(dòng)圖檢查自身限制，但是對(duì)臨床具有重要提示作用；第二，超聲心動(dòng)圖檢查受限于操作者經(jīng)驗(yàn)及自身檢查能力，可重復(fù)性低于定量存活心肌檢查，且術(shù)后無連續(xù)隨訪資料。第三，樣本量少，未合并節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)減低并完成隨訪的左前降支CTO 患者13例，今后仍需擴(kuò)大樣本量。

綜上所述，LVEF ≤50%合并室壁運(yùn)動(dòng)減低患者，CTO-PCI 風(fēng)險(xiǎn)值得關(guān)注，術(shù)前除心臟超聲檢查外，建議個(gè)體化評(píng)估指導(dǎo)治療方案制定。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突