王鵬，沈利水，吳靈敏，鄭黎暉，陳剛，牛國棟，姚焰

希氏束旁旁路（PHAP）是一種罕見的房室旁路，因其在解剖學(xué)上鄰近房室傳導(dǎo)系統(tǒng)，射頻導(dǎo)管消融有損傷房室結(jié)及希氏束的可能，因此給射頻導(dǎo)管消融帶來了極大的挑戰(zhàn)[1-3]。此外，消融PHAP還有導(dǎo)致冠狀動脈損傷和完全性房室阻滯的風(fēng)險[4]。雖然低功率射頻導(dǎo)管消融或冷凍消融可降低房室傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷和完全性房室阻滯的發(fā)生率，但這些治療方法的術(shù)中即刻成功率低，復(fù)發(fā)率高。有關(guān)PHAP 射頻導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)人群的再次消融療效尚缺乏較大樣本的臨床研究。通過三維標(biāo)測系統(tǒng)引導(dǎo)，我中心開展零射線或極低射線下射頻導(dǎo)管消融治療PHAP，本研究的目的旨在評估極低射線下射頻導(dǎo)管消融治療PHAP 的安全性、有效性和長期預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究連續(xù)性納入2010年1月至2020年6月期間因房室折返性心動過速（AVRT）和（或）預(yù)激綜合征于我院行射頻導(dǎo)管消融治療的PHAP 患者69例。其中58 患者在國內(nèi)不同的中心進(jìn)行過一次或多次電生理檢查和射頻導(dǎo)管消融的既往史。入選標(biāo)準(zhǔn)：由于顯性或隱性PHAP 而反復(fù)發(fā)作AVRT 患者；符合高危標(biāo)準(zhǔn)（房室旁路前傳不應(yīng)期＜250 ms）或可誘發(fā)AVRT 的無癥狀預(yù)激綜合征患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并晚期惡性腫瘤、嚴(yán)重的心功能不全及預(yù)期壽命＜1年的患者。在電生理檢查前收集患者的年齡、性別、種族、身高、體重、體表面積及臨床表現(xiàn)等基線資料。

1.2 心臟電生理檢查

在心臟電生理檢查前至少停用抗心律失常藥物5 個半衰期以上。所有患者均在局部麻醉、清醒狀態(tài)下接受電生理檢查。在EnSite NavX 三維標(biāo)測系統(tǒng)（雅培公司，美國）的引導(dǎo)下，經(jīng)右股靜脈將十極可調(diào)彎冠狀竇電極導(dǎo)管（雅培公司，美國）置于冠狀靜脈竇內(nèi)，將固定彎四極導(dǎo)管（深圳惠泰醫(yī)療器械股份公司，中國）置于右心室心尖。在血管入路迂曲和解剖異常的情況下，應(yīng)用X 光透視引導(dǎo)電極導(dǎo)管置入。術(shù)中心臟電生理檢查使用多通道記錄系統(tǒng)（巴德公司，美國）以100 mm/s 的紙速與心電圖Ⅰ、aVF 和V1導(dǎo)聯(lián)同步記錄腔內(nèi)和12 導(dǎo)聯(lián)體表心電圖。術(shù)中使用三維標(biāo)測系統(tǒng)進(jìn)行電解剖標(biāo)測以減少透視時間。所有患者均由兩名高年資內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行電生理檢查。通過心房和（或）心室的分級遞增刺激及期前刺激（S1S2）誘發(fā)心動過速的發(fā)作，根據(jù)情況需要，使用異丙腎上腺素后重復(fù)上述電生理誘發(fā)試驗。

1.3 希氏束旁旁路的定義

PHAP 定義為解剖上位于Koch 三角的頂端，在房室（AV）融合或心房電位最為提前的部位有希氏束電位的房室旁路。如果旁路在射頻消融過程中或射頻消融結(jié)束時沒有希氏束電位的，則認(rèn)為是前間隔旁路，這些病例不納入研究。

1.4 射頻導(dǎo)管消融

在三維標(biāo)測系統(tǒng)引導(dǎo)下進(jìn)行PHAP 的標(biāo)測和消融。消融參數(shù)：使用4 mm 尖端溫控雙向消融導(dǎo)管（Safire 大彎溫控導(dǎo)管，雅培公司，美國），經(jīng)股靜脈入路（右前間隔）或股動脈入路（無冠竇部位）消融，功率上限40 W，最高溫度55℃。在整個過程中用多通道記錄儀記錄體表心電圖和心內(nèi)心電圖。房室融合或心房/心室最早激活的部位被認(rèn)為是理想的靶點。初始消融功率為10 W，逐漸滴定至20～40 W（取決于解剖位置、旁路反應(yīng)、房室結(jié)傳導(dǎo)，如果在右前間隔消融不成功，則在主動脈無冠竇進(jìn)行PHAP 的標(biāo)測定位和消融。如果觀察到消融過程中房室傳導(dǎo)的延遲或阻滯，或者在30 W 消融10 s 后，旁路傳導(dǎo)沒有被阻斷，停止消融并重新尋找靶點。消融的終點：在注射三磷酸腺苷后出現(xiàn)預(yù)激波形消失，或者右心室短陣連續(xù)刺激下出現(xiàn)室房分離。消融后，如果心室傳導(dǎo)仍然存在，則采用希氏束旁起搏排除旁路的逆行傳導(dǎo)。消融成功后，觀察30 min 后重復(fù)術(shù)前的各種心房和心室程序性刺激，評價射頻導(dǎo)管消融的即刻療效。手術(shù)時間是指從股靜脈穿刺開始到手術(shù)結(jié)束時取出股靜脈鞘的時間間隔。透視時間定義為整個介入過程中透視的總持續(xù)時間，輻射劑量是導(dǎo)管實驗室的計算劑量（以mGy 為單位）。

1.5 臨床隨訪

射頻導(dǎo)管消融術(shù)后第1年，每3～6 個月進(jìn)行一次門診隨訪，術(shù)后第2年起每12 個月進(jìn)行一次電話隨訪，獲取有關(guān)室上性心動過速的復(fù)發(fā)情況及心電圖記錄。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，非正態(tài)分布的連續(xù)變量采用中位數(shù)（P25，P75）表示，連續(xù)變量的比較采用獨立樣本t檢驗或Mann-Whitney非參數(shù)檢驗。分類變量采用百分比（率）表示，分類變量的比較采用卡方檢驗（或Fisher 確切檢驗）。采用Kaplan-Meier 法計算復(fù)發(fā)事件比例。采用多變量Cox 比例危險模型評價年齡、性別、消融次數(shù)和持續(xù)時間、既往消融次數(shù)、顯性/隱性旁路與復(fù)發(fā)率的關(guān)系。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 69例PHAP 患者基線資料及電生理檢查（表1）

表1 69例PHAP 患者的臨床特點、電生理及射頻導(dǎo)管消融數(shù)據(jù)[例(%)]

69例PHAP 患者中，男性47例（68.1%）。年齡11～74（32.1±18.3）歲。所有患者均經(jīng)右股靜脈途徑行心臟電生理檢查和射頻導(dǎo)管消融，其中2例在右前間隔消融無效后，改經(jīng)右股動脈入路在主動脈無冠竇消融。5例患者伴有心房顫動。3例患者合并先天性心臟?。ㄈ獍晗乱苹?例、完全性大動脈轉(zhuǎn)位1例及主動脈瓣二瓣化1例），9例患者存在2 條旁路（5例為三尖瓣環(huán)7～9 點鐘方向右外側(cè)顯性旁路，2例右后間隔顯性旁路，2例為左后間隔隱匿旁路）。在67例射頻導(dǎo)管消融患者中，60例（86.9%）術(shù)中誘發(fā)順向型AVRT，28例（40.6%）在體表心電圖時可見預(yù)激波形。術(shù)中所有患者未誘發(fā)出逆向型AVRT 和房室結(jié)折返性心動過速。28例顯性旁路患者的平均前向房室傳導(dǎo)（旁路前傳）有效不應(yīng)期為（295±13）ms。

2.2 射頻導(dǎo)管消融術(shù)結(jié)果

69例患者中有67例（97.1%）接受了射頻導(dǎo)管消融治療，其中2例患者因合并房室結(jié)傳導(dǎo)異常而放棄消融。在67例成功消融的患者中，65例通過希氏束旁消融（此術(shù)式的手術(shù)圖像見圖1），另外2例在主動脈無冠竇消融成功（此術(shù)式的手術(shù)圖像見圖2）。平均手術(shù)時間51（20～120）min，平均最大射頻功率為（23.6±6.5）W，消融的放電時間為12～60（48.1±14.7）s。5例患者出現(xiàn)短暫一過性房室傳導(dǎo)延長，其中1例為短暫三度房室阻滯。消融術(shù)中10例患者出現(xiàn)交界性心律失常，1例術(shù)后出現(xiàn)完全性右束支阻滯。除1例一過性三度房室阻滯外，圍術(shù)期未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥。

圖1 右前間隔途徑成功消融顯性希氏束旁旁路的靶點圖（圖中標(biāo)有HIS 的陰影為希氏束位置）

圖2 主動脈無冠竇途徑成功消融顯性希氏束旁旁路的靶點圖（圖中標(biāo)有HIS 的陰影為希氏束位置）

2.3 X 線透視時間及劑量

中位透視時間為112（0，781）s，中位輻射劑量為2.24（0，16.20）mGy。其中，14例（20.3%）患者通過三維標(biāo)測系統(tǒng)引導(dǎo)下完成了電極放置、旁路標(biāo)測及消融，實現(xiàn)了零射線操作。55例患者因血管迂曲（16例）、冠狀靜脈竇電極置入困難（32例）、消融時需確保消融導(dǎo)管的貼靠穩(wěn)定性（7例）、需要引入Swartz 鞘以提高導(dǎo)管穩(wěn)定性（15例）以及需要檢查導(dǎo)絲（12例）進(jìn)行了低劑量的透視。與2015年12月前比較，2016年1月后患者的X 射線劑量及透視時間均顯著降低（P均=0.0013，圖3）。

圖3 2016年1月后與2015年12月前患者的X 射線劑量（3A）和透視時間（3B）的比較

2.4 長期隨訪結(jié)果

67例接受射頻導(dǎo)管消融的患者中位隨訪時間30（12～45）個月。除2例經(jīng)主動脈無冠竇消融患者在術(shù)后6 個月內(nèi)復(fù)發(fā)外，其余65例患者在隨訪期間均無臨床癥狀或室上性心動過速發(fā)作/心室預(yù)激發(fā)作，遠(yuǎn)期成功率97.0%。

根據(jù)多因素Cox 回歸分析，年齡（HR=1.036，95%CI：0.918～1.137，P=0.327）、性 別（HR=1.314，95%CI：0.656～1.578，P=0.553）、顯性/隱匿性旁路（HR=1.306，95%CI：0.689～1.625，P=0.518）、放 電時間（HR=1.027，95%CI：0.802～1.072，P=0.658）及最大射頻消融功率（HR=1.05，95%CI：0.699～1.112，P=0.666）均與長期預(yù)后無關(guān)。

3 討論

PHAP 非常罕見，占所有房室旁路的1.4%，其射頻導(dǎo)管消融的急性成功率為85.1%～94.0%[5-7]。射頻導(dǎo)管消融術(shù)中損傷房室傳導(dǎo)系統(tǒng)導(dǎo)致三度房室阻滯是其重要的并發(fā)癥。Haissaguerre 等[7]報道，由于房室阻滯的高風(fēng)險，17%的前間隔旁路者和15%的中間隔旁路患者不能成功完成射頻導(dǎo)管消融。Fred等[8]報道，由于旁路部位特殊（希氏束旁，心外膜區(qū)）、多條旁路、旁路斜型插入或存在結(jié)構(gòu)性心臟?。ㄈ缦忍煨孕呐K?。┑仍?，約三分之一的PHAP患者無法成功射頻導(dǎo)管消融。Sacher 等[5]報道的大樣本病例中，PHAP 和中間隔旁道的即刻消融成功率為27.3%，消融失敗多因?qū)Ч苜N靠缺乏穩(wěn)定性或因顧忌消融靶點過于接近房室結(jié)而消融不徹底所致。消融術(shù)中，如果導(dǎo)管穩(wěn)定性不好，定位不精確，或消融能量過高或機(jī)械壓迫過重，則損傷希氏束的幾率很高。既往研究[7-9]曾報道股靜脈途徑穿刺，由于導(dǎo)管貼靠不穩(wěn)定，會影響導(dǎo)管操作的同軸性及與心肌組織的有效接觸。在確保安全有效的前提下，經(jīng)頸靜脈入路則能增加導(dǎo)管貼靠的穩(wěn)定性，并獲得較高的急性成功率。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)股靜脈途徑在Swartz 鞘支撐下使用雙向可調(diào)彎消融導(dǎo)管可有效保證導(dǎo)管在PHAP 靶點的穩(wěn)定貼靠及精確定位，另消融時從低功率（15～20 W）起始，逐步滴定至30 W 的低功率消融也有效得保證了消融的安全性。

Liang 等[10]曾報道55例PHAP 患者，大多數(shù)（94%）經(jīng)股靜脈（下腔靜脈）或動脈入路成功消融。本研究發(fā)現(xiàn)，除2例患者因術(shù)中一過性完全性房室阻滯而放棄消融外，射頻導(dǎo)管消融PHAP 的即刻成功率為97.1%，且圍術(shù)期無并發(fā)癥發(fā)生。Swissa 等[11]發(fā)現(xiàn)，在55例接受冷凍消融治療的兒童PHAP 患者中，復(fù)發(fā)率達(dá)14.9%。Drago 等[12]指出前間隔和PHAP 消融術(shù)后復(fù)發(fā)率為25.7%，并發(fā)現(xiàn)如果早期隨訪沒有復(fù)發(fā)，長期隨訪中復(fù)發(fā)的風(fēng)險非常低。在本研究中，有1例患者于術(shù)后5 個月復(fù)發(fā)，總體的遠(yuǎn)期成功率為97.0%。

本研究發(fā)現(xiàn)，與2015年12月前相比，2016年1月后的透視時間及射線劑量明顯降低，或與術(shù)者操作經(jīng)驗及學(xué)習(xí)曲線積累相關(guān)[12-13]。X 線透視是指導(dǎo)心律失常射頻導(dǎo)管消融的重要手段，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。然而，透視帶來的輻射損傷風(fēng)險具有隨機(jī)性和必然性[14-15]。除放射治療外，心血管疾病的介入治療也是主要的輻射來源，約占所有診療相關(guān)輻射量的40%[16]。即使是低劑量也可對女性、兒童和年輕人造成損害。多項研究證實，非透視三維標(biāo)測系統(tǒng)應(yīng)用于指導(dǎo)多種快速性心律失常的射頻導(dǎo)管消融具有較好的安全性、可行性和有效性[15-17]。2002年，Drago 等[17]報道了9例完全由Carto 標(biāo)測系統(tǒng)引導(dǎo)的零透視消融術(shù)，另外12例右側(cè)旁路患者的平均透視時間也僅為9.2±7.7（0.3～20.0）min。Giaccardi 等[18]報道的297例連續(xù)射頻導(dǎo)管消融病例的平均透視時間僅為（14±6）s，其中26例為非透視消融，并證實極低射線透視的射頻導(dǎo)管消融療效不劣于傳統(tǒng)透視指導(dǎo)下的消融。然而，由于標(biāo)測消融PHAP 的高難度和房室阻滯的風(fēng)險，極低射線下對PHAP 進(jìn)行消融的研究或病例報告極為罕見，在傳統(tǒng)透視下消融PHAP 的研究中，平均透視時間為23.0～28.5 min[11-13]。本研究是目前國內(nèi)樣本量較大的極低射線消融治療PHAP 的研究之一。使用EnSite NavX 三維標(biāo)測系統(tǒng)，能夠指引標(biāo)測電極，從電極插入靜脈鞘起，精確重建血管和心腔的解剖結(jié)構(gòu)。在確定了解剖輪廓后，三維標(biāo)測可易化希氏束旁或冠狀竇內(nèi)的復(fù)雜和危險操作。本研究的消融病例，中位透視時間不足2 min，平均輻射劑量為低至2.24 mGy，其中14例為零射線手術(shù)。本研究報告了一次或多次射頻導(dǎo)管消融治療PHAP 的經(jīng)驗。

本研究為回顧性臨床研究，存在一定的局限性，部分患者的既往電生理檢查和消融數(shù)據(jù)無法完整收集。所有患者均經(jīng)股靜脈或動脈入路行心臟電生理檢查及消融治療。此外，沒有設(shè)置傳統(tǒng)透視引導(dǎo)下的消融作為對照組。

總之，在三維電生理標(biāo)測系統(tǒng)引導(dǎo)下，對PHAP 進(jìn)行電生理標(biāo)測及射頻導(dǎo)管消融治療安全有效，且長期預(yù)后良好。該技術(shù)在保證安全性及有效性的前提下，可將透視時間及劑量減少到接近零水平，并有效保護(hù)患者及醫(yī)務(wù)人員免于高輻射損害。

致謝：感謝雅培公司李萬良工程師及王樹杰工程師在標(biāo)測研究中給予的幫助

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突