余琳,李倩,黃靖怡

佛山市南海區(qū)婦幼保健院婦科(廣東佛山 528200)

先兆流產(chǎn)是妊娠早期最常見的疾病，其臨床表現(xiàn)為少量陰道流血，可伴有下腹痛、腰酸等，中醫(yī)稱為“胎漏”、“胎動(dòng)不安”。國內(nèi)大樣本流行病學(xué)研究報(bào)道其發(fā)生率約24.6%～31%，且隨著晚育人口增加及環(huán)境、生活方式改變，其發(fā)生率有攀升的趨勢(shì)[1]。研究發(fā)現(xiàn)母體血清雌二醇(E2)水平持續(xù)升高對(duì)維持早期正常妊娠有重要作用，妊娠失敗者E2水平變異類型為緩慢上升或波動(dòng)、持續(xù)下降和突然下降，分別占54.0%、34.0%和12.0%[2]。先兆流產(chǎn)患者血清雌酮、雌三醇、16α-羥基雌酮、4-甲氧基雌酮等雌激素代謝產(chǎn)物水平顯著低于正常早孕婦女，提示雌激素活性降低可能導(dǎo)致妊娠早期出血[3]。輔助生育技術(shù)常使用E2補(bǔ)充藥物戊酸雌二醇、17β-雌二醇改善胚胎種植率，但其說明書注明妊娠期禁用，對(duì)于自然妊娠中E2水平較低的早期先兆流產(chǎn)，目前應(yīng)用雌激素尚存在爭(zhēng)議。雌激素對(duì)于高齡妊娠患者有誘發(fā)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，劑量大有致肝功能異常的報(bào)道[4]。對(duì)于E2水平低下目前臨床上一般給予孕激素黃體支持治療，但效果并不盡如人意，仍需尋找更為有效的治療方案。本研究通過前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)價(jià)滋腎育胎丸治療雌激素低下先兆流產(chǎn)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月至2020年3月于佛山市南海區(qū)婦幼保健院婦科門診就診的先兆流產(chǎn)患者100例，均符合第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》 “先兆流產(chǎn)”[5]以及《中醫(yī)婦科學(xué)》“胎漏”、“胎動(dòng)不安”[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。兩組患者年齡、孕次、合并自然流產(chǎn)史例數(shù)、平均停經(jīng)時(shí)間、孕酮(P)、人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究獲我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均對(duì)本研究知情同意，對(duì)照組使用芬嗎通白片需簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般情況比較

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患者或配偶染色體異常；(2)合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病，內(nèi)分泌疾病，血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤；(3)既往經(jīng)陰道超聲或者宮腔鏡檢查確診子宮解剖結(jié)構(gòu)異常；(4)衣原體、淋菌、弓形蟲、巨細(xì)胞、風(fēng)疹、單純皰疹病毒感染；(5)合并神經(jīng)精神疾病，無法配合治療者；(6)對(duì)本研究使用藥物過敏及過敏體質(zhì)者；(7)治療期間采用其他藥物或方法治療。

1.2 治療方法 兩組患者均以用藥1周為1個(gè)療程，共計(jì)3個(gè)療程。囑患者常規(guī)口服葉酸，禁止性生活，充分休息，避免勞累及精神刺激。如用藥期間出現(xiàn)β-HCG水平明顯下降或陰道大量流血伴腹痛加重，明確診斷胚胎停育或難免流產(chǎn)，要立即行清宮術(shù)以免延誤病情。兩組胚胎停育者清宮后行流產(chǎn)絨毛組織染色體微陣列分析以排除胚胎染色體異常。

1.2.1 觀察組 給予滋腎育胎丸(生產(chǎn)廠家為廣州白云山中一藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z44020008)5 g/次口服，3次/d，蜂蜜水或淡鹽水送服。同時(shí)口服地屈孕酮片(生產(chǎn)廠家為Solvay Pharmaceuticals B.V，國藥準(zhǔn)字H20110211)，起始劑量為口服40 mg，隨后每8 h服10 mg。

1.2.2 對(duì)照組 口服地屈孕酮片，服藥方法同觀察組，同時(shí)給予芬嗎通白片(每片含雌二醇1 mg，生產(chǎn)廠家為Abbott Biologicals B.V，國藥準(zhǔn)字H20150346)每晚1片口服。

1.3 觀察指標(biāo) 于上午7:00—9:00抽取患者空腹外周靜脈血3 mL，立即進(jìn)行離心分離后保留血清，采用貝克曼全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光儀及配套試劑檢測(cè)血清E2、β-HCG和P水平。對(duì)比兩組患者治療前及治療后1、2、3周血清E2和β-HCG水平的變化。用藥期間通過三維彩色超聲監(jiān)測(cè)胚胎發(fā)育情況。

1.4 療效評(píng)價(jià)

1.4.1 中醫(yī)癥候積分 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中“早期先兆流產(chǎn)癥狀分級(jí)量化表”[7]統(tǒng)計(jì)兩組患者治療前后的中醫(yī)癥候積分，對(duì)主癥及次癥分別制定分級(jí)量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)增加主癥計(jì)分的權(quán)重。主癥按輕重程度分為4級(jí)，分別計(jì) 0、3、5、7分；次癥按輕重程度分4 級(jí)，分別計(jì) 0、1、2、3分；舌脈診結(jié)果不納入計(jì)分。見表2。

表2 中醫(yī)癥候分級(jí)量化表[7]

1.4.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 使用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》早期先兆流產(chǎn)療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)[7]。(1)痊愈：治療后5 d內(nèi)陰道出血停止，小腹疼痛及腰痠脹痛等癥消失。B超檢查胚胎發(fā)育、β-HCG及E2水平與孕周相符，基礎(chǔ)體溫保持黃體期水平。證候積分值減少≥95%。孕12周時(shí)胎兒發(fā)育正常。(2)顯效：治療后7 d內(nèi)陰道出血停止，小腹疼痛及腰痠脹痛等癥明顯減輕。B超檢查胚胎發(fā)育、β-HCG及E2水平與孕周相符，基礎(chǔ)體溫保持黃體期水平。證候積分值減少≥70%，<95%。(3)有效：治療后10 d內(nèi)陰道出血停止，小腹疼痛及腰痠脹痛等癥有所減輕。B超檢查胚胎發(fā)育、β-HCG及E2水平與孕周基本相符，基礎(chǔ)體溫保持黃體期水平或有波動(dòng)。證候積分值減少≥30%，<70%。(4)無效：治療后陰道出血超過10 d未止，小腹疼痛及腰痠脹痛等癥無減輕或有加重。B超檢查提示胚胎發(fā)育不良或停止發(fā)育，基礎(chǔ)體溫波動(dòng)較大或下降，甚至流產(chǎn)。證候積分值減少<30%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料組間比較采用方差分析如方差分析呈現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組內(nèi)兩兩比較采用Tukey法事后檢驗(yàn)；組間樣本率比較采用2檢驗(yàn)(當(dāng)n<40或理論頻數(shù)T<1時(shí)，采用Fisher精確檢驗(yàn))，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均完成3周治療，繼續(xù)妊娠者追蹤至妊娠12周，無失訪病例。

2.1 兩組患者治療后E2和β-HCG水平對(duì)比 治療前兩組患者E2水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后1、2、3周兩組患者E2水平均高于治療前(P<0.05)。治療后1周兩組患者E2水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后2、3周觀察組患者E2水平高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。治療后1周兩組患者β-HCG水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后2、3周觀察組患者β-HCG水平高于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者治療前后E2水平的變化

表4 治療后兩組β-HCG水平的變化

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較 治療前兩組患者中醫(yī)癥候積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療3周結(jié)束后兩組患者中醫(yī)癥候積分均較治療前明顯下降(P<0.05)，治療后兩組患者比較，觀察組積分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 治療前后2組中醫(yī)癥候積分

2.3 兩組患者治療有效率比較 對(duì)照組5例治療3周后復(fù)查B超提示孕囊內(nèi)未見胚芽，4例見胚芽達(dá)5～10 mm未見心管搏動(dòng)，β-HCG均無明顯上升。觀察組2例妊娠10周復(fù)查B超提示胚胎停育，如孕8～9周。以上胚胎停育者均行清宮術(shù)，絨毛組織物行染色體微陣列分析，觀察組2例(100%)均為染色體數(shù)目異常，1例為16-三體，1例為45，x；對(duì)照組9例中有4例(44.4%)為染色體數(shù)目異常，分別為13、15、18及21-三體，5例檢測(cè)結(jié)果正常。兩組胚胎停育者染色體異常發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(100%vs44.4%，P=0.273)。觀察組的總有效率為96.00%，顯著高于對(duì)照組的82.00%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者治療有效率對(duì)比 例(%)

2.4 安全性 治療結(jié)束后兩組患者復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能未發(fā)現(xiàn)異常，均未見嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。

3 討論

女性體內(nèi)雌激素主要有E2、雌三醇及少量雌酮，其中E2尤其重要，活性最強(qiáng)[4]。E2對(duì)早期妊娠的維持具有重要作用,妊娠早期E2主要來源于黃體，孕10周后主要由胎兒-胎盤單位合成分泌。E2可通過增強(qiáng)低密度脂蛋白受體基因的轉(zhuǎn)錄而促進(jìn)膽固醇攝取，并可增加胎盤P450側(cè)鏈裂解酶的活性，促進(jìn)膽固醇轉(zhuǎn)化為孕烯醇酮，增加孕酮合成，且可促進(jìn)胎盤血管形成，增加子宮胎盤血流，有利于胎兒和母體之間氣體及物質(zhì)交換，保證胎兒正常發(fā)育[9]。Cao等[10]發(fā)現(xiàn)稽留流產(chǎn)患者外周血中CD4+CD25+Foxp3+T細(xì)胞百分率、Th2相關(guān)細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-4水平降低與血清E2水平呈正相關(guān)，可能是由于E2與CD4+CD25+Foxp3+T細(xì)胞和細(xì)胞因子相互作用造成稽留流產(chǎn)患者母體免疫功能改變[10]。一項(xiàng)薈萃分析對(duì)15項(xiàng)(包括1 263例婦女)研究進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)血清孕酮、β-HCG和E2對(duì)先兆流產(chǎn)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果提示血清E2敏感度為45%(95%CI6%～90%)，特異性為87%(95%CI81%～92%)，陽性似然比為3.72(95%CI1.01～13.71)，陰性似然比為0.62(95%CI0.20～1.84)，其預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于血清孕酮、β-HCG[10]。Whittaker等[11]發(fā)現(xiàn)在無癥狀妊娠中E2水平明顯下降可提示不良妊娠結(jié)局，反映了卵巢對(duì)人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平升高的反映不足。當(dāng)超聲診斷尚不明確時(shí)，聯(lián)合激素水平有助于指導(dǎo)制定治療決策。

中醫(yī)認(rèn)為，先兆流產(chǎn)屬“胎漏”、“胎動(dòng)不安”范疇。腎主生殖，胞絡(luò)系于腎，腎虛則封藏失職，沖任不固，養(yǎng)胎之血下瀉，胎兒失養(yǎng)而胎元不固，表現(xiàn)為胎漏、胎動(dòng)不安。胎元固否責(zé)在腎，胎元發(fā)育責(zé)在脾，脾為后天之本，亦為氣血生化之源，脾氣健運(yùn)則胎元得養(yǎng)。劉麗春等[12]對(duì)263例先兆性流產(chǎn)患者進(jìn)行辨證分型，發(fā)現(xiàn)腎虛型137例(52.09%)，脾腎兩虛55例(20.91%)，腎虛、脾腎兩虛是先兆流產(chǎn)患者的最常見證型。樓毅云等[13]發(fā)現(xiàn)腎虛型及脾腎兩虛型先兆流產(chǎn)患者中妊娠繼續(xù)組的血清E2水平與孕周呈正相關(guān)，而氣血虛弱型、跌仆傷胎型妊娠繼續(xù)組各妊娠齡血清E2水平與前1周比較則無顯著差異，提示E2是腎虛及脾腎兩虛證型的重要物質(zhì)基礎(chǔ)之一。針對(duì)這一病機(jī)，本研究采用滋腎育胎丸治療E2低下先兆流產(chǎn)。滋腎育胎丸是中醫(yī)婦科名家羅元愷的經(jīng)驗(yàn)方，由黨參、川斷、白術(shù)、巴戟天、何首烏、杜仲、菟絲子、熟地黃、人參、桑寄生、阿膠、艾葉、枸杞子、鹿角霜、砂仁15味中藥組成。君藥是熟地黃，熟地黃補(bǔ)血養(yǎng)精、填精益髓；臣藥有何首烏、枸杞子、阿膠、鹿角霜、巴戟天，何首烏補(bǔ)肝腎、益精血，枸杞子滋補(bǔ)肝腎，益精明目，阿膠養(yǎng)血止血，鹿角霜收斂止血，巴戟天補(bǔ)腎助陽；佐以川斷、菟絲子、桑寄生、杜仲、人參、黨參、白術(shù)、艾葉、砂仁，杜仲、川斷補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、安胎，菟絲子平補(bǔ)肝腎，為補(bǔ)腎、安胎首選藥物，桑寄生補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)血固沖，為安胎之要藥；人參補(bǔ)元?dú)猓h參補(bǔ)中益氣、補(bǔ)血、生津止渴，白術(shù)健脾益氣，艾葉溫經(jīng)止血，砂仁理氣，防補(bǔ)腎之藥滋膩不易吸收；全方共奏補(bǔ)腎健脾、益氣培元、養(yǎng)血安胎之功效。滋腎育胎丸被收錄于《中華人民共和國衛(wèi)生部藥品標(biāo)準(zhǔn)—中藥成方制劑》以及全國高等院校十二五規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科學(xué)》中，是治療脾腎兩虛型胎漏、胎動(dòng)不安及滑胎的常用方劑，用于防治習(xí)慣性流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)療效確切[14]。

本臨床研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組患者中醫(yī)癥候積分低于對(duì)照組(P<0.05)，提示滋腎育胎丸可有效改善腎虛、脾腎兩虛兩型癥候。用藥前對(duì)照組與觀察組血清E2水平值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)治療后兩組血清E2水平均有所上升。從妊娠第7周開始，觀察組E2水平較對(duì)照組增幅更大，妊娠7周及8周時(shí)兩組患者血清E2水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組安胎成功率較對(duì)照組更高(P<0.05)。文獻(xiàn)報(bào)道E2在6～7孕周增加顯著，到第7孕周增幅達(dá)最大值，即使有患者陰道流血癥狀或B超提示囊周積血暗區(qū)，此時(shí)如E2水平快速躍升往往預(yù)后良好[15]，本研究觀察結(jié)果與此相符。觀察組妊娠7周后β-HCG較對(duì)照組增長迅速，提示滋腎育胎丸對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞的分化增殖具有促進(jìn)作用，有效提高β-HCG水平。現(xiàn)代藥理研究表明，滋腎育胎丸能增加性腺及性器官的血液供應(yīng)，促進(jìn)卵泡和黃體發(fā)育，調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮生長因子及其受體、可溶性血管內(nèi)皮生長因子受體-I等因子的表達(dá)，促進(jìn)蛻膜血管新生[16]，增強(qiáng)滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲能力，并有抗滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡作用[17]。

流產(chǎn)的病因復(fù)雜，目前認(rèn)為有染色體異常、免疫、血栓前狀態(tài)、內(nèi)分泌、感染、生殖器官解剖結(jié)構(gòu)異常等[18]，可以單因素致病，相當(dāng)大部分是多種病因同時(shí)并存。本研究觀察組中2例安胎失敗者清宮術(shù)后流產(chǎn)組織物染色體微陣列檢查明確為胚胎染色體異常。有研究報(bào)道自身免疫異常占流產(chǎn)病因構(gòu)成比最高[19]，胎兒-母體界面的促炎性細(xì)胞因子可能會(huì)導(dǎo)致免疫失調(diào)，誘發(fā)早期流產(chǎn)。研究發(fā)現(xiàn)E2激活的血清糖皮質(zhì)激素調(diào)節(jié)激酶1抑制了Toll樣受體4介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡，同時(shí)通過上調(diào)促生存基因BCL2及XIAP和提高FOXO1的磷酸化來提高蛻膜基質(zhì)細(xì)胞活力，減少促炎性Th1細(xì)胞因子的分泌，有利于維持妊娠的免疫耐受[20]，這可能是滋腎育胎丸提升E2水平改善早期先兆流產(chǎn)妊娠結(jié)局的免疫學(xué)作用機(jī)制。

綜上所述，滋腎育胎丸可納入E2低下先兆流產(chǎn)的治療方案，值得臨床推廣。