余琳,李倩,黃靖怡

佛山市南海區(qū)婦幼保健院婦科(廣東佛山 528200)

先兆流產(chǎn)是妊娠早期最常見的疾病，其臨床表現(xiàn)為少量陰道流血，可伴有下腹痛、腰酸等，中醫(yī)稱為“胎漏”、“胎動不安”。國內(nèi)大樣本流行病學(xué)研究報道其發(fā)生率約24.6%～31%，且隨著晚育人口增加及環(huán)境、生活方式改變，其發(fā)生率有攀升的趨勢[1]。研究發(fā)現(xiàn)母體血清雌二醇(E2)水平持續(xù)升高對維持早期正常妊娠有重要作用，妊娠失敗者E2水平變異類型為緩慢上升或波動、持續(xù)下降和突然下降，分別占54.0%、34.0%和12.0%[2]。先兆流產(chǎn)患者血清雌酮、雌三醇、16α-羥基雌酮、4-甲氧基雌酮等雌激素代謝產(chǎn)物水平顯著低于正常早孕婦女，提示雌激素活性降低可能導(dǎo)致妊娠早期出血[3]。輔助生育技術(shù)常使用E2補充藥物戊酸雌二醇、17β-雌二醇改善胚胎種植率，但其說明書注明妊娠期禁用，對于自然妊娠中E2水平較低的早期先兆流產(chǎn)，目前應(yīng)用雌激素尚存在爭議。雌激素對于高齡妊娠患者有誘發(fā)血栓形成的風(fēng)險，劑量大有致肝功能異常的報道[4]。對于E2水平低下目前臨床上一般給予孕激素黃體支持治療，但效果并不盡如人意，仍需尋找更為有效的治療方案。本研究通過前瞻性隨機對照研究評價滋腎育胎丸治療雌激素低下先兆流產(chǎn)的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月至2020年3月于佛山市南海區(qū)婦幼保健院婦科門診就診的先兆流產(chǎn)患者100例，均符合第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》 “先兆流產(chǎn)”[5]以及《中醫(yī)婦科學(xué)》“胎漏”、“胎動不安”[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組50例。兩組患者年齡、孕次、合并自然流產(chǎn)史例數(shù)、平均停經(jīng)時間、孕酮(P)、人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究獲我院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者均對本研究知情同意，對照組使用芬嗎通白片需簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般情況比較

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患者或配偶染色體異常；(2)合并嚴重心、肺、肝、腎疾病，內(nèi)分泌疾病，血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤；(3)既往經(jīng)陰道超聲或者宮腔鏡檢查確診子宮解剖結(jié)構(gòu)異常；(4)衣原體、淋菌、弓形蟲、巨細胞、風(fēng)疹、單純皰疹病毒感染；(5)合并神經(jīng)精神疾病，無法配合治療者；(6)對本研究使用藥物過敏及過敏體質(zhì)者；(7)治療期間采用其他藥物或方法治療。

1.2 治療方法 兩組患者均以用藥1周為1個療程，共計3個療程。囑患者常規(guī)口服葉酸，禁止性生活，充分休息，避免勞累及精神刺激。如用藥期間出現(xiàn)β-HCG水平明顯下降或陰道大量流血伴腹痛加重，明確診斷胚胎停育或難免流產(chǎn)，要立即行清宮術(shù)以免延誤病情。兩組胚胎停育者清宮后行流產(chǎn)絨毛組織染色體微陣列分析以排除胚胎染色體異常。

1.2.1 觀察組 給予滋腎育胎丸(生產(chǎn)廠家為廣州白云山中一藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z44020008)5 g/次口服，3次/d，蜂蜜水或淡鹽水送服。同時口服地屈孕酮片(生產(chǎn)廠家為Solvay Pharmaceuticals B.V，國藥準(zhǔn)字H20110211)，起始劑量為口服40 mg，隨后每8 h服10 mg。

1.2.2 對照組 口服地屈孕酮片，服藥方法同觀察組，同時給予芬嗎通白片(每片含雌二醇1 mg，生產(chǎn)廠家為Abbott Biologicals B.V，國藥準(zhǔn)字H20150346)每晚1片口服。

1.3 觀察指標(biāo) 于上午7:00—9:00抽取患者空腹外周靜脈血3 mL，立即進行離心分離后保留血清，采用貝克曼全自動電化學(xué)發(fā)光儀及配套試劑檢測血清E2、β-HCG和P水平。對比兩組患者治療前及治療后1、2、3周血清E2和β-HCG水平的變化。用藥期間通過三維彩色超聲監(jiān)測胚胎發(fā)育情況。

1.4 療效評價

1.4.1 中醫(yī)癥候積分 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中“早期先兆流產(chǎn)癥狀分級量化表”[7]統(tǒng)計兩組患者治療前后的中醫(yī)癥候積分，對主癥及次癥分別制定分級量化評分標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)增加主癥計分的權(quán)重。主癥按輕重程度分為4級，分別計 0、3、5、7分；次癥按輕重程度分4 級，分別計 0、1、2、3分；舌脈診結(jié)果不納入計分。見表2。

表2 中醫(yī)癥候分級量化表[7]

1.4.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 使用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》早期先兆流產(chǎn)療效判定標(biāo)準(zhǔn)進行綜合評價[7]。(1)痊愈：治療后5 d內(nèi)陰道出血停止，小腹疼痛及腰痠脹痛等癥消失。B超檢查胚胎發(fā)育、β-HCG及E2水平與孕周相符，基礎(chǔ)體溫保持黃體期水平。證候積分值減少≥95%。孕12周時胎兒發(fā)育正常。(2)顯效：治療后7 d內(nèi)陰道出血停止，小腹疼痛及腰痠脹痛等癥明顯減輕。B超檢查胚胎發(fā)育、β-HCG及E2水平與孕周相符，基礎(chǔ)體溫保持黃體期水平。證候積分值減少≥70%，<95%。(3)有效：治療后10 d內(nèi)陰道出血停止，小腹疼痛及腰痠脹痛等癥有所減輕。B超檢查胚胎發(fā)育、β-HCG及E2水平與孕周基本相符，基礎(chǔ)體溫保持黃體期水平或有波動。證候積分值減少≥30%，<70%。(4)無效：治療后陰道出血超過10 d未止，小腹疼痛及腰痠脹痛等癥無減輕或有加重。B超檢查提示胚胎發(fā)育不良或停止發(fā)育，基礎(chǔ)體溫波動較大或下降，甚至流產(chǎn)。證候積分值減少<30%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料組間比較采用方差分析如方差分析呈現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)意義，組內(nèi)兩兩比較采用Tukey法事后檢驗；組間樣本率比較采用2檢驗(當(dāng)n<40或理論頻數(shù)T<1時，采用Fisher精確檢驗)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均完成3周治療，繼續(xù)妊娠者追蹤至妊娠12周，無失訪病例。

2.1 兩組患者治療后E2和β-HCG水平對比 治療前兩組患者E2水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后1、2、3周兩組患者E2水平均高于治療前(P<0.05)。治療后1周兩組患者E2水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后2、3周觀察組患者E2水平高于對照組(P<0.05)，見表3。治療后1周兩組患者β-HCG水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后2、3周觀察組患者β-HCG水平高于對照組(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者治療前后E2水平的變化

表4 治療后兩組β-HCG水平的變化

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較 治療前兩組患者中醫(yī)癥候積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療3周結(jié)束后兩組患者中醫(yī)癥候積分均較治療前明顯下降(P<0.05)，治療后兩組患者比較，觀察組積分低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 治療前后2組中醫(yī)癥候積分

2.3 兩組患者治療有效率比較 對照組5例治療3周后復(fù)查B超提示孕囊內(nèi)未見胚芽，4例見胚芽達5～10 mm未見心管搏動，β-HCG均無明顯上升。觀察組2例妊娠10周復(fù)查B超提示胚胎停育，如孕8～9周。以上胚胎停育者均行清宮術(shù)，絨毛組織物行染色體微陣列分析，觀察組2例(100%)均為染色體數(shù)目異常，1例為16-三體，1例為45，x；對照組9例中有4例(44.4%)為染色體數(shù)目異常，分別為13、15、18及21-三體，5例檢測結(jié)果正常。兩組胚胎停育者染色體異常發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(100%vs44.4%，P=0.273)。觀察組的總有效率為96.00%，顯著高于對照組的82.00%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者治療有效率對比 例(%)

2.4 安全性 治療結(jié)束后兩組患者復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能未發(fā)現(xiàn)異常，均未見嚴重藥物不良反應(yīng)。

3 討論

女性體內(nèi)雌激素主要有E2、雌三醇及少量雌酮，其中E2尤其重要，活性最強[4]。E2對早期妊娠的維持具有重要作用,妊娠早期E2主要來源于黃體，孕10周后主要由胎兒-胎盤單位合成分泌。E2可通過增強低密度脂蛋白受體基因的轉(zhuǎn)錄而促進膽固醇攝取，并可增加胎盤P450側(cè)鏈裂解酶的活性，促進膽固醇轉(zhuǎn)化為孕烯醇酮，增加孕酮合成，且可促進胎盤血管形成，增加子宮胎盤血流，有利于胎兒和母體之間氣體及物質(zhì)交換，保證胎兒正常發(fā)育[9]。Cao等[10]發(fā)現(xiàn)稽留流產(chǎn)患者外周血中CD4+CD25+Foxp3+T細胞百分率、Th2相關(guān)細胞因子白細胞介素-4水平降低與血清E2水平呈正相關(guān)，可能是由于E2與CD4+CD25+Foxp3+T細胞和細胞因子相互作用造成稽留流產(chǎn)患者母體免疫功能改變[10]。一項薈萃分析對15項(包括1 263例婦女)研究進行分析，評價血清孕酮、β-HCG和E2對先兆流產(chǎn)預(yù)后的預(yù)測價值，結(jié)果提示血清E2敏感度為45%(95%CI6%～90%)，特異性為87%(95%CI81%～92%)，陽性似然比為3.72(95%CI1.01～13.71)，陰性似然比為0.62(95%CI0.20～1.84)，其預(yù)測價值優(yōu)于血清孕酮、β-HCG[10]。Whittaker等[11]發(fā)現(xiàn)在無癥狀妊娠中E2水平明顯下降可提示不良妊娠結(jié)局，反映了卵巢對人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平升高的反映不足。當(dāng)超聲診斷尚不明確時，聯(lián)合激素水平有助于指導(dǎo)制定治療決策。

中醫(yī)認為，先兆流產(chǎn)屬“胎漏”、“胎動不安”范疇。腎主生殖，胞絡(luò)系于腎，腎虛則封藏失職，沖任不固，養(yǎng)胎之血下瀉，胎兒失養(yǎng)而胎元不固，表現(xiàn)為胎漏、胎動不安。胎元固否責(zé)在腎，胎元發(fā)育責(zé)在脾，脾為后天之本，亦為氣血生化之源，脾氣健運則胎元得養(yǎng)。劉麗春等[12]對263例先兆性流產(chǎn)患者進行辨證分型，發(fā)現(xiàn)腎虛型137例(52.09%)，脾腎兩虛55例(20.91%)，腎虛、脾腎兩虛是先兆流產(chǎn)患者的最常見證型。樓毅云等[13]發(fā)現(xiàn)腎虛型及脾腎兩虛型先兆流產(chǎn)患者中妊娠繼續(xù)組的血清E2水平與孕周呈正相關(guān)，而氣血虛弱型、跌仆傷胎型妊娠繼續(xù)組各妊娠齡血清E2水平與前1周比較則無顯著差異，提示E2是腎虛及脾腎兩虛證型的重要物質(zhì)基礎(chǔ)之一。針對這一病機，本研究采用滋腎育胎丸治療E2低下先兆流產(chǎn)。滋腎育胎丸是中醫(yī)婦科名家羅元愷的經(jīng)驗方，由黨參、川斷、白術(shù)、巴戟天、何首烏、杜仲、菟絲子、熟地黃、人參、桑寄生、阿膠、艾葉、枸杞子、鹿角霜、砂仁15味中藥組成。君藥是熟地黃，熟地黃補血養(yǎng)精、填精益髓；臣藥有何首烏、枸杞子、阿膠、鹿角霜、巴戟天，何首烏補肝腎、益精血，枸杞子滋補肝腎，益精明目，阿膠養(yǎng)血止血，鹿角霜收斂止血，巴戟天補腎助陽；佐以川斷、菟絲子、桑寄生、杜仲、人參、黨參、白術(shù)、艾葉、砂仁，杜仲、川斷補肝腎、強筋骨、安胎，菟絲子平補肝腎，為補腎、安胎首選藥物，桑寄生補益肝腎、養(yǎng)血固沖，為安胎之要藥；人參補元氣，黨參補中益氣、補血、生津止渴，白術(shù)健脾益氣，艾葉溫經(jīng)止血，砂仁理氣，防補腎之藥滋膩不易吸收；全方共奏補腎健脾、益氣培元、養(yǎng)血安胎之功效。滋腎育胎丸被收錄于《中華人民共和國衛(wèi)生部藥品標(biāo)準(zhǔn)—中藥成方制劑》以及全國高等院校十二五規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科學(xué)》中，是治療脾腎兩虛型胎漏、胎動不安及滑胎的常用方劑，用于防治習(xí)慣性流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)療效確切[14]。

本臨床研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組患者中醫(yī)癥候積分低于對照組(P<0.05)，提示滋腎育胎丸可有效改善腎虛、脾腎兩虛兩型癥候。用藥前對照組與觀察組血清E2水平值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)治療后兩組血清E2水平均有所上升。從妊娠第7周開始，觀察組E2水平較對照組增幅更大，妊娠7周及8周時兩組患者血清E2水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組安胎成功率較對照組更高(P<0.05)。文獻報道E2在6～7孕周增加顯著，到第7孕周增幅達最大值，即使有患者陰道流血癥狀或B超提示囊周積血暗區(qū)，此時如E2水平快速躍升往往預(yù)后良好[15]，本研究觀察結(jié)果與此相符。觀察組妊娠7周后β-HCG較對照組增長迅速，提示滋腎育胎丸對滋養(yǎng)細胞的分化增殖具有促進作用，有效提高β-HCG水平。現(xiàn)代藥理研究表明，滋腎育胎丸能增加性腺及性器官的血液供應(yīng)，促進卵泡和黃體發(fā)育，調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮生長因子及其受體、可溶性血管內(nèi)皮生長因子受體-I等因子的表達，促進蛻膜血管新生[16]，增強滋養(yǎng)細胞侵襲能力，并有抗滋養(yǎng)細胞凋亡作用[17]。

流產(chǎn)的病因復(fù)雜，目前認為有染色體異常、免疫、血栓前狀態(tài)、內(nèi)分泌、感染、生殖器官解剖結(jié)構(gòu)異常等[18]，可以單因素致病，相當(dāng)大部分是多種病因同時并存。本研究觀察組中2例安胎失敗者清宮術(shù)后流產(chǎn)組織物染色體微陣列檢查明確為胚胎染色體異常。有研究報道自身免疫異常占流產(chǎn)病因構(gòu)成比最高[19]，胎兒-母體界面的促炎性細胞因子可能會導(dǎo)致免疫失調(diào)，誘發(fā)早期流產(chǎn)。研究發(fā)現(xiàn)E2激活的血清糖皮質(zhì)激素調(diào)節(jié)激酶1抑制了Toll樣受體4介導(dǎo)的細胞凋亡，同時通過上調(diào)促生存基因BCL2及XIAP和提高FOXO1的磷酸化來提高蛻膜基質(zhì)細胞活力，減少促炎性Th1細胞因子的分泌，有利于維持妊娠的免疫耐受[20]，這可能是滋腎育胎丸提升E2水平改善早期先兆流產(chǎn)妊娠結(jié)局的免疫學(xué)作用機制。

綜上所述，滋腎育胎丸可納入E2低下先兆流產(chǎn)的治療方案，值得臨床推廣。