何志華,易莉莎

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心婦產(chǎn)科(廣東廣州 510180)

臀位的總體發(fā)生率約3%～4%，陰道分娩過程中易導(dǎo)致嚴(yán)重的新生兒并發(fā)癥，因此剖宮產(chǎn)成為足月臀位孕婦主要的分娩方式，既往文獻(xiàn)報(bào)道首胎臀位的剖宮產(chǎn)率高達(dá)90%，臀位已然成為臨床上主要的剖宮產(chǎn)指征之一[1]。20世紀(jì)70年代，外轉(zhuǎn)胎位術(shù)曾用于臀位孕婦的胎位校正，因監(jiān)護(hù)及輔助措施的局限，圍手術(shù)期并發(fā)癥較多，導(dǎo)致外倒轉(zhuǎn)術(shù)的應(yīng)用率逐漸下降。近幾年，隨著我國生育政策的變化實(shí)施，最大限度地降低剖宮產(chǎn)率、促進(jìn)自然分娩在產(chǎn)科工作中的不斷推進(jìn)，外倒轉(zhuǎn)術(shù)在降低臀位剖宮產(chǎn)率、增加臀位孕婦陰道分娩率的作用愈加重要。本研究著重分析孕晚期臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的影響因素，總結(jié)其成功因素，以期更有效地甄別適宜病例，為臨床工作提供幫助，更好地保障母兒安全，促進(jìn)自然分娩。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選2018年1月至2020年1月于筆者所在醫(yī)院定期產(chǎn)檢、分娩，單胎臀位，孕周≥36周孕婦，共146例，入選標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁?、臀位。排除?biāo)準(zhǔn)：各種原因來源的瘢痕子宮、胎盤位置異常、生殖道發(fā)育異常、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或并發(fā)癥者、存在試產(chǎn)禁忌者。初產(chǎn)婦60例，經(jīng)產(chǎn)婦86例，年齡25～40 歲，平均(33.46±4.60)歲，孕周36～40周。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 孕婦自愿原則，溝通病情，告知外倒轉(zhuǎn)術(shù)圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書。術(shù)前備皮、排空膀胱、備血及開放靜脈通道。術(shù)前胎心正常范圍，胎監(jiān)Ⅰ類，無產(chǎn)兆。外倒轉(zhuǎn)術(shù)在可行急診剖宮產(chǎn)的手術(shù)室進(jìn)行，依自愿原則，行椎管內(nèi)麻醉，床旁超聲確定胎方位、胎盤位置。做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備。本研究中采用宮縮抑制劑為鹽酸利托君片10 mg術(shù)前30 min口服(均排除藥物禁忌證)。

1.2.2 手術(shù)操作 外倒轉(zhuǎn)術(shù)實(shí)施者經(jīng)嚴(yán)格統(tǒng)一培訓(xùn)獲得操作資質(zhì)。孕婦取仰臥位，雙人配合，分別握胎兒兩極，將胎頭慢慢向下推，臀部向上推，操作過程中保持胎兒俯屈姿勢(shì)為宜。操作輕柔，避免過度用力，床旁超聲明確胎方位為縱產(chǎn)式、頭先露，則為成功。外倒轉(zhuǎn)成功后毛巾于腹部固定胎位，行胎心監(jiān)護(hù)，關(guān)注胎心、產(chǎn)兆情況及孕婦生命體征。分娩時(shí)機(jī)適宜者、可選擇合理方式計(jì)劃分娩。無終止妊娠指征者固定胎位，門診隨診，期待自然臨產(chǎn)，動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)。手術(shù)操作過程中，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)胎心情況，如出現(xiàn)胎心減速即刻停止操作，并行宮內(nèi)復(fù)蘇，恢復(fù)胎兒初始胎方位，胎心恢復(fù)正常后再嘗試?yán)^續(xù)操作。若胎心減速無快速恢復(fù)趨勢(shì)、可疑胎兒窘迫，經(jīng)復(fù)位、快速宮內(nèi)復(fù)蘇均無法緩解者即行緊急剖宮產(chǎn)。

1.2.3 成功標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后超聲確定胎方位為縱產(chǎn)式、頭先露，且定期隨訪無復(fù)變，即認(rèn)定為外倒轉(zhuǎn)成功。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 專人統(tǒng)一表格，錄入孕產(chǎn)婦的基本信息、臀位類型、臍帶情況、羊水指數(shù)、胎盤位置、新生兒體重、是否椎管內(nèi)麻醉等臨床資料。采用 SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，單因素分析采用2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)，臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的多因素分析采用logistic回歸分析，OR值>1為有利因素，OR值<1為危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 146例單胎、孕晚期接受臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的孕婦中，成功 81例，成功率55.48%，失敗65例，失敗率44.52%。操作成功的81例中，12例剖宮產(chǎn)終止妊娠(剖宮產(chǎn)率14.81%)，69例陰道分娩(陰道分娩率85.19%)。12例中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的原因概括如下：外倒轉(zhuǎn)成功后可疑胎兒宮內(nèi)情況不良8例，表現(xiàn)為外倒轉(zhuǎn)術(shù)后胎監(jiān)Ⅱ類，宮內(nèi)復(fù)蘇無明顯改善，考慮臍帶牽拉來源的胎心異常，因復(fù)蘇后無糾正行急診剖宮產(chǎn)術(shù)。試產(chǎn)過程中相對(duì)頭盆不稱2例、產(chǎn)前發(fā)熱2例，選擇中轉(zhuǎn)手術(shù)終止妊娠。外倒轉(zhuǎn)過程中急性胎兒窘迫1例，即刻行剖宮產(chǎn)，新生兒窒息，轉(zhuǎn)NICU，預(yù)后良好；術(shù)后橫位1例，孕周39+4，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)；無早產(chǎn)發(fā)生，部分病例存在術(shù)中短暫胎心異常，經(jīng)復(fù)位及宮內(nèi)復(fù)蘇胎心恢復(fù)正常范圍，胎監(jiān)Ⅰ類。

2.2 孕晚期臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功單因素分析 兩組臍長、產(chǎn)次、臀位類型(單臀先露)、是否行椎管內(nèi)麻醉差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 孕晚期臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功單因素分析

2.3 孕晚期臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功多因素分析 對(duì)所記錄相關(guān)因素行多因素logistic回歸分析，結(jié)果提示產(chǎn)次、椎管內(nèi)麻醉是孕晚期臀位外倒轉(zhuǎn)成功主要影響因素。經(jīng)產(chǎn)婦、行椎管內(nèi)麻醉為操作成功的有利因素(P<0.05)。見表2。

表2 孕晚期臀位外倒轉(zhuǎn)成功多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 孕晚期臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的可行性 外倒轉(zhuǎn)術(shù)是一種有效的、可以適當(dāng)提高陰道分娩率、控制剖宮產(chǎn)率的臨床選擇，這一點(diǎn)是各項(xiàng)研究均得到一致結(jié)論，且有指南建議及推廣外倒轉(zhuǎn)術(shù)在產(chǎn)科臨床中的應(yīng)用[2-3]。但實(shí)施外倒轉(zhuǎn)術(shù)的具體時(shí)機(jī)尚無定論，不同研究所得結(jié)論也有爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為應(yīng)自36周開始對(duì)胎先露進(jìn)行評(píng)估和記錄，因異常胎先露自動(dòng)旋轉(zhuǎn)多發(fā)生于接近37周，且37周后發(fā)生外倒轉(zhuǎn)成功后再次復(fù)位的概率較低，足月前外轉(zhuǎn)胎位成功后發(fā)生復(fù)位的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。然而，有多中心研究表明，未足月實(shí)施外倒轉(zhuǎn)術(shù)者有更高的頭位分娩率、更高的試產(chǎn)成功率。有三項(xiàng)研究對(duì)34～35周間外倒轉(zhuǎn)與37～38周間外倒轉(zhuǎn)的妊娠結(jié)局進(jìn)行比較，結(jié)論均表明盡早實(shí)施外倒轉(zhuǎn)術(shù)明顯降低非頭位分娩概率(RR0.81,95%CI0.74～0.90)、試產(chǎn)失敗率(RR0.90,95%CI0.83～0.97)、臀位陰道分娩率(RR0.44,95%CI0.25～0.78),且證據(jù)等級(jí)均為高質(zhì)量級(jí)別；兩組間剖宮產(chǎn)率無顯著差異[4-6]。本研究選擇外倒轉(zhuǎn)術(shù)的時(shí)機(jī)原因如下：基于孕周≥36胎兒已基本發(fā)育成熟，同時(shí)結(jié)合新生兒救治能力，如繼發(fā)需立即終止妊娠的并發(fā)癥，已做好急診剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備，綜合評(píng)估對(duì)母兒造成不良影響風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，可以避免小于36周的醫(yī)源性早產(chǎn)；從孕婦角度，此孕周進(jìn)行該操作的接受程度也相對(duì)提高。同時(shí)結(jié)合孕晚期胎方位相對(duì)固定，外倒轉(zhuǎn)術(shù)后再次發(fā)生臀位的概率較更早孕周相對(duì)降低。多項(xiàng)研究表明外倒轉(zhuǎn)術(shù)的并發(fā)癥如胎盤早剝、臍帶脫垂、胎膜早破、死胎等總的發(fā)生率均小于1%[7-8]。本研究中僅1例新生兒窒息發(fā)生。因此，孕晚期≥36周，行臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)時(shí)機(jī)相對(duì)適宜且接受度相對(duì)高，孕婦不需要承擔(dān)更早早產(chǎn)造成的心理壓力，有益于保障圍手術(shù)期安全。

3.2 臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的相關(guān)因素

3.2.1 產(chǎn)次 經(jīng)產(chǎn)婦腹壁相對(duì)松弛，先露入盆相對(duì)較遲，同時(shí)對(duì)陰道分娩的經(jīng)驗(yàn)、信心、積極配合的心理因素是外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的基礎(chǔ)優(yōu)勢(shì)。國外一項(xiàng)納入500例孕婦的前瞻性對(duì)照研究顯示，經(jīng)產(chǎn)是成功實(shí)施外倒轉(zhuǎn)術(shù)的有利因素[9]。本研究中外倒轉(zhuǎn)成功組經(jīng)產(chǎn)婦比例為56.79%，失敗組經(jīng)產(chǎn)婦比例為24.61%。但因經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛，同樣也面臨相對(duì)高的復(fù)變率，因此選擇最佳的時(shí)機(jī)以及術(shù)后腹部物理方式輔助固定尤為重要。

3.2.2 椎管內(nèi)麻醉 外倒轉(zhuǎn)術(shù)操作過程中，牽拉腹壁，通常會(huì)伴隨腹部疼痛，腹壁張力較大者痛感更強(qiáng)，疼痛增加孕婦心理壓力，難以放松，易誘發(fā)宮縮，外倒轉(zhuǎn)失敗率及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)均相應(yīng)增加。一項(xiàng)有效性系統(tǒng)評(píng)價(jià)的Meta分析[10]提示,椎管內(nèi)麻醉可以有效緩解外倒轉(zhuǎn)術(shù)操作過程中腹壁牽拉導(dǎo)致的疼痛，以便最大限度地提高操作配合度，鎮(zhèn)痛同時(shí)松弛腹壁肌肉，降低操作過程中腹壁牽拉張力，相比無鎮(zhèn)痛的外倒轉(zhuǎn)操作，有效增加外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功率，椎管內(nèi)麻醉外倒轉(zhuǎn)成功率為59.70%，無椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛者成功率則為37.60%。因此，椎管內(nèi)麻醉是孕晚期臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的重要影響因素。同時(shí)，椎管內(nèi)麻醉，也可為急性胎兒宮內(nèi)窘迫急診手術(shù)提供便利條件，有效縮短決定急診剖宮產(chǎn)至娩出胎兒的準(zhǔn)備時(shí)間。本研究中，依自愿原則選擇椎管內(nèi)麻醉，結(jié)論同樣證實(shí)椎管內(nèi)麻醉是提高孕晚期外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功率的重要因素。

另外，本研究中接受外倒轉(zhuǎn)術(shù)前均使用宮縮抑制劑，目的為松弛子宮肌層，減少操作過程中因?qū)m縮帶來的操作困難及胎心異常發(fā)生率，國外也有研究表明，宮縮抑制劑的使用在提供外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功率方面起有益作用[11]。

綜上所述，排除陰道分娩禁忌證后，經(jīng)充分溝通病情，自愿原則的前提下，可合理推進(jìn)孕晚期外倒轉(zhuǎn)術(shù)的實(shí)施。建議外倒轉(zhuǎn)術(shù)前常規(guī)選擇合理宮縮抑制劑，并給予椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛，可有效提高外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功率。在最大限度促進(jìn)自然分娩、降低臀位剖宮產(chǎn)率的臨床工作中，準(zhǔn)備周全的孕晚期外倒轉(zhuǎn)術(shù)值得重視和推廣。